第一章 總 則
第一條 為進一步建立健全本市多層次醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,根據國家有關規定,結合本市實際,制定本辦法。
第二條 本市金水區、中原區、二七區、管城回族區、惠濟區、上街區行政區域內(包括高新技術開發區、經濟技術開發區、鄭東新區)城鎮居民的基本醫療保險適用本辦法。
第三條 市勞動保障部門是本市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)工作的行政主管部門,負責居民醫保的組織實施和管理。市醫療保險經辦機構具體負責資料審定、費用征繳、基金管理、醫療費用審核和支付、社會保障卡製作等相關工作。
區勞動保障部門、街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構按照本辦法規定,具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和社會保障卡發放等工作。
市、區財政、公安、民政、教育、衛生、食品藥品監督和物價等有關部門應當在各自職責範圍內,共同做好居民醫保的相關工作。
第四條 建立居民醫保制度應當堅持下列原則:
(一)居民醫保堅持“低費率、廣覆蓋、保基本”,籌資與保障水平與我市的經濟和社會發展水平以及各方面承受能力相適應;
(二)居民醫保基金以收定支,收支平衡;
(三)居民醫保費以個人和家庭繳納為主,財政補助、單位補貼為輔;
(四)參保居民權利與義務對等;
(五)居民醫保與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助統籌兼顧、協調發展。
第五條 居民醫保實行屬地管理,統籌層次分別實行市區和縣(市)統籌,逐步過渡到全市統籌。
第六條 居民醫保財政補助資金由市、區財政部門每年列入預算。
第七條 參加居民醫保的人員,可同時參加城鎮居民補充醫療保險。
第二章 參保對象和條件
第八條 居民醫保參保範圍和對象:
(一)具有鄭州市城鎮戶籍、不在城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋範圍內的城鎮居民。包括學齡前兒童、在校中小學生、職工家屬、無業人員、轉為城鎮戶籍的被征地農民、享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。
(二)本辦法第二條規定區域內的全日制在校大中專學生。
(三)2007年1月1日後戶籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人,應當自戶籍遷入本市後滿兩年,且其子女具有本市戶籍(異地享受養老金或退休金待遇,退休後戶籍遷入本市的人員不屬於本辦法的參保範圍)。
在城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍內的人員應參加城鎮職工基本醫療保險。
第九條 參加城鎮居民醫保的人員,不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。
轉為本市城鎮戶籍的被征地農民,可以選擇繼續參加新型農村合作醫療,也可以選擇參加居民醫保(按自然年度轉換)。
第十條 參加居民醫保與參加城鎮職工(個體勞動者)基本醫療保險相互不視同繳費年限。
第三章 基金籌集
第十一條 居民醫保基金的籌資渠道按照本辦法第四條第(三)項確立的原則執行。
(一)18周歲以下城鎮居民籌資數額為每人每年90元,其中個人繳納50元,市財政補助30元,區財政補助10元;
(二)18周歲及以上城鎮居民籌資數額為每人每年330元,其中個人繳納250元,市財政補助60元,區財政補助20元。
(三)全日制在校大中專學生籌資數額為每人每年90元,其中個人繳納50元,市財政補助40元;
(四)享受本市最低生活保障的人員,其基本醫療保險費由市、區財政全額負擔。18周歲以下及全日制在校大中專學生,市財政補助70元,區財政補助20元;18周歲及以上的,市財政補助270元,區財政補助60元。
第十二條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予全額補貼或部分補貼。
第四章 參保程式和繳費辦法
第十三條 參加居民醫保按照下列程式辦理:
(一)每月15日前,居民持戶口簿、身份證及其複印件、照片到戶籍登記地街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構申報登記,填寫登記表。享受城市最低生活保障的人員辦理申報登記,應當同時提供有效低保證件等相關證明檔案。受理機構對申報資料核對無誤後予以受理。 全日制在校大中專學生參保的,由學校提供其學籍和學生身份證及其複印件,統一在市醫療保險經辦機構申報登記。
(二)街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構應及時將受理的基礎信息錄入微機,並於當月25日前將參保居民的申報資料報區勞動保障部門。
(三)區勞動保障部門收到資料後,應當審核匯總,並將符合參保條件居民資料和審核意見於月底前報市醫療保險經辦機構。
(四)市醫療保險經辦機構收到相關資料後,應當對參保居民的資料進行複查核對,並在20個工作日內審核完畢。對於不符合參保條件的,應當說明理由。
(五)市醫療保險經辦機構根據參保居民的申報,每半年或一年編制一次居民醫保費征繳計畫。
第十四條 經審核符合參加居民醫保條件的人員,應當按照街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構根據征繳計畫開具的繳費通知單,按時足額繳納醫療保險費。
市勞動保障部門應當向參保人員製作社會保障卡,街道辦事處或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構負責發放社會保障卡。
第十五條 全日制在校大中專學生基本醫療保險費以學校為單位繳納;其他人員基本醫療保險費以家庭為單位繳納。
第十六條 新參保居民每半年或一年繳費一次,繳費時間為每年5月20日或11月20日前;已參保居民每一年繳費一次,繳費時間為每年11月20日前。繳費地點為市醫療保險經辦機構委託的金融機構。
第十七條 市醫療保險經辦機構應當將匯總的參保人數和市、區財政補助金額,於每年5月和11月底前上報市財政部門,由市財政部門於6月20日和12月20日前將市、區兩級財政的補助金額撥付給市醫療保險經辦機構。應當由區財政補助的資金由市財政部門與區財政部門直接結算。
第五章 統籌基金和個人帳戶
第十八條 參保居民繳納的基本醫療保險費和財政補助資金構成居民醫保基金,居民醫保基金分為統籌基金和個人帳戶基金,由市醫療保險經辦機構統一管理。
參保居民個人帳戶資金劃入比例和數額為:18周歲以下的為籌資數額的25%左右,每人每年25元;18周歲及以上的為籌資數額的15%左右,每人每年50元;全日制在校大中專學生不建立個人帳戶。
居民醫保基金劃入個人帳戶後的其餘部分為統籌基金。
第十九條 市醫療保險經辦機構為參保居民建立個人帳戶(全日制在校大中專學生除外)。個人賬戶資金存入參保人員社會保障卡,參保居民憑社會保障卡使用個人賬戶資金。
個人帳戶資金歸個人所有,可以結轉使用和繼承,但不得提取現金和挪作他用。
第二十條 統籌基金主要用於支付住院醫療費用,個人帳戶主要用於支付門診醫療費用。統籌基金和個人帳戶分別核算,不得相互擠占挪用。
第二十一條 有下列情形之一的,個人賬戶結餘資金隨同轉移到新參保類別的個人賬戶:
(一)參加居民醫保的人員轉為參加城鎮職工基本醫療保險的;
(二)參加城鎮職工基本醫療保險的人員轉為參加居民醫保的;
(三)參加新型農村合作醫療的被征地農民轉為參加居民醫保的。
參保居民移居外地的,個人帳戶結餘資金核發給本人;參保居民死亡的,個人帳戶結餘資金轉給合法繼承人,沒有合法繼承人的,個人帳戶結餘資金轉入統籌基金。
第六章 基本醫療保險待遇
第二十二條 參保居民憑鄭州市社會保障卡在定點醫療機構門診和定點零售藥店就醫購藥,其醫藥費用由個人帳戶支付,個人帳戶資金用完後由個人負擔。城鎮居民社會保障卡管理參照《鄭州市城鎮職工基本醫療保險IC卡使用及管理暫行辦法》(鄭政辦文〔2000〕152號)執行。
第二十三條 按時足額繳納基本醫療保險費的新參保居民,享受住院醫療保險待遇和門診規定病種待遇的等待期為3個月,等待期從基本醫療保險生效的首月開始計算。等待期內發生的醫療費用由個人負擔,統籌基金不予支付。
第二十四條 參保居民在門診發生的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析治療、異體器官移植抗排異治療的醫療費用,統籌基金給予一定補助,具體辦法由市勞動保障部門另行制定,報市人民政府備案。
第二十五條 參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,起付標準以下的費用先由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的費用,由統籌基金和參保居民個人按比例承擔。
居民醫保住院統籌基金起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為:一類定點醫療機構300元;二類定點醫療機構600元;三類定點醫療機構900元。
參保居民在不同類別的定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用,在起付標準以上最高支付限額以下的,按照以下比例承擔:
一類定點醫療機構(含社區衛生服務機構),統籌基金支付60%,個人承擔40%;
二類定點醫療機構,統籌基金支付55%,個人承擔45%;
三類定點醫療機構,統籌基金支付50%,個人承擔50%;
居民醫保的保險年度按自然年度計算,在一個自然年度內,統籌基金累計最高支付限額為25000元(包括住院和門診規定病種費用)。
第二十六條 超過統籌基金最高支付限額的醫療費用,通過城鎮居民補充醫療保險途徑解決,具體辦法由市人民政府另行制定。
第二十七條 在外地醫療機構就醫發生的住院醫療費用和除急診外在本市非定點醫療機構發生的住院醫療費用,統籌基金不予支付。但在基本醫療保險有效期內,全日制在校大中專學生放假回原籍發生的住院費用,按本市三類定點醫療機構支付標準結算。
第二十八條 急診是指危、急、重病人在門診緊急治療。參保居民經門診緊急治療後不需要住院的,其急診費用由個人負擔;經門診緊急治療後住院的,其符合規定的急診費用可併入住院費用;經門診緊急搶救無效死亡的,其符合規定的急診費用從統籌基金中支付55%。
在本市非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用按三類定點醫療機構支付標準結算,應提供原始發票、病歷複印件、長期醫囑和臨時醫囑複印件、醫療費用匯總明細表。
第二十九條 凡跨年度住院的,應在當年12月31日結清醫療費用(中途結算)。次年仍繼續住院的,其上年符合規定的住院費用超過起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。
第三十條 參保人員未按時足額繳納基本醫療保險費的,停止基本醫療保險待遇;在3個月內補足欠費的,從補足欠費次月起恢復居民基本醫療保險待遇,欠費期間所發生的醫療費用由本人承擔;逾期3個月仍未繳納的,視為自動退出城鎮居民基本醫療保險,再次參加城鎮居民基本醫療保險的,按新參保人員重新辦理手續。
第三十一條 有下列情形之一的,參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付:
(一)在國外或港、澳、台地區治療的;
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
(三)鬥毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
(四)交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任部分的;
(五)屬於工傷保險(含職業病)或生育保險支付範圍的;
(六)按有關規定不予支付的其他情形。
第七章 醫療服務管理和費用結算
第三十二條 居民醫保實行定點醫療機構和定點零售藥店管理,其範圍和類別由市勞動保障部門另行公布。
第三十三條 市醫療保險經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協定,明確雙方的責任、權利和義務。雙方應認真履行協定,違反協定規定的,承擔相應的違約責任。
第三十四條 居民醫保的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍和支付標準由市勞動保障部門另行制定。超出目錄範圍的醫療費用,統籌基金不予支付。
第三十五條 參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用,個人應負擔的部分,由個人用現金或個人帳戶支付;統籌基金應支付的部分,由定點醫療機構記帳。
第三十六條 市醫療保險經辦機構每兩個月與定點醫療機構、定點零售藥店結算一次醫療費用,實際拔付醫療費用為應拔付醫療費用的95%,預留5%的質量保證金,質量保證金根據年度考核結果返還。醫療服務質量監督考核辦法參照《鄭州市城鎮職工基本醫療保險服務質量監督考核暫行辦法》(鄭政辦文〔2000〕152號)執行。
第三十七條 市醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用按照“總量控制,多種結算方式並用”的原則,採取項目結算、均值結算、單病種結算等方式。
第八章 基金管理
第三十八條 本《辦法》第十一條、第二十五條確定的居民醫保籌資標準、統籌基金起付標準和最高支付限額,如果調整,根據上一年度在崗職工年平均工資,按照下列比例確定:
(一)籌資標準的比例為:18周歲以下的城鎮居民及全日制在校大中專學生,按0.5%左右籌資;18周歲及以上的城鎮居民,按2%左右籌資;
(二)統籌基金起付標準為:本市上一年度在崗職工年平均工資的4%左右;
(三)最高支付限額為:本市上一年度在崗職工年平均工資的1.5倍左右。
第三十九條 居民醫保的籌資標準、財政補助標準、個人帳戶劃入比例和數額、統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例,由市勞動保障部門根據上一年度在崗職工年平均工資和資金運行情況提出調整意見,報市人民政府批准後執行。
第四十條 居民醫保基金的銀行計息辦法按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)有關規定執行。基金利息收入分別併入統籌基金和個人賬戶基金。
第四十一條 居民醫保基金納入財政專戶管理,單獨建帳,專款專用,任何人不得擠占挪用。
財政、勞動保障部門要加強對居民醫保基金的監督管理。審計部門要對居民醫保基金的收支情況和管理情況進行審計。市醫療保險經辦機構要嚴格執行預決算制度、財務會計制度。
第九章 監督與獎勵
第四十二條 市醫療保險經辦機構負責對定點醫療機構和定點零售藥店進行監督檢查,定點醫療機構和定點零售藥店應當予以配合。
第四十三條 定點醫療機構和定點零售藥店違反居民醫保管理規定的,市醫療保險經辦機構根據協定規定,追回違規資金;情節嚴重的,終止協定。
第四十四條 參保居民弄虛作假,採取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的,市醫療保險經辦機構不予支付,已經支付的,予以追回,暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第四十五條 勞動保障部門、醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守,損害參保人員合法權益,或者造成居民醫保基金流失的,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第四十六條 在居民醫保工作中,成績顯著的部門、定點醫療機構、定點零售藥店和相關工作人員,由市人民政府給予表彰。
第十章 附 則
第四十七條 因重大疫情、災情及突發事件發生的城鎮居民醫療費用,由同級人民政府解決。
第四十八條 市勞動保障部門可根據本辦法制定居民醫保實施細則,報市人民政府備案。
第四十九條 居民醫保先行在金水區試點,逐步在全市行政區域內推廣。縣(市)居民醫保辦法可以參照本辦法執行。
第五十條 區勞動保障部門、街道辦事處和鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構開展居民醫保所需人員和經費,由區人民政府解決。
第五十一條 本辦法自發布之日起施行。
