辦法全文
總 則
第一條 為認真貫徹實施《中共中央國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》精神和湖北省新型農村合作醫療制度，切實關注民生，提高農村居民健康水平，根據有關檔案精神，特制訂本辦法。
第二條 縣內常住農業人口必須以戶為單位參加農村合作醫療，村不漏戶，戶不漏人，確保應保盡保。
第三條 新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主、兼顧門診醫療費用補助及適度合理健康檢查的農民醫療互助共濟制度。
第四條 農村合作醫療實行“縣辦、縣鄉共管”的管理體制。縣級管理住院基金，鄉鎮管理門診基金，健康體檢基金納入縣級管理範疇。農村合作醫療工作遵循自願參加、多方籌資、以收定支、保障適度、大病統籌、小病補償、公正公開、權責對等、平等享有、科學管理、民主監督的原則。
合作醫療機構及職責
第五條 縣政府成立新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱“合管委”)，由縣政府主要領導任主任，縣“四大家”分管領導任副主任，縣委辦、政府辦、宣傳部、衛生局、財政局、民政局、合管辦等有關部門主要負責同志和2—3名農民合作醫療代表為成員，負責全縣合作醫療的領導、組織、協調和管理工作。
合管委的主要職責：
(一)制定和修改合作醫療章程；
(二)審定年度合作醫療實施方案；
(三)負責章程和年度方案的組織實施和檢查督促；
(四)負責資金籌集、管理及資金預算、決算審定；
(五)對定點醫療機構的衛生服務質量和醫療費用進行檢查、監督；
(六)組織經驗交流、工作研討、考核獎懲等。
第六條 縣政府成立新型農村合作醫療監督委員會(以下簡稱“監委會”)，由衛生、財政、民政、監察、審計、廣電等有關部門主要負責同志及人大代表、政協委員、參加新型合作醫療的農民代表組成，負責對全縣新型農村合作醫療工作進行檢查、監督。
監委會的主要職責：
(一)對全縣合作醫療資金的收支、使用及管理情況進行檢查、監督；
(二)對全縣合作醫療定點機構的衛生服務質量情況進行檢查、監督；
(三)對違反合作醫療管理規定的行為進行檢查、監督。
第七條 縣新型農村合作醫療管理委員會下設辦公室(以下簡稱“合管辦”)，負責開展全縣新型農村合作醫療的具體工作。其人員和事業經費納入財政預算。
合管辦的主要職責：
(一)制定年度合作醫療工作方案，建立和完善各項規章制度；
(二)對全縣農村合作醫療制度運行情況進行監督和管理；
(三)負責合作醫療定點醫療機構的資格審查、確認；
(四)負責依照有關規定對違反合作醫療規定的行為進行查處；
(五)負責農民合作醫療證(卡)的核發和醫藥費發票的審核；
(六)對農村合作醫療制度運行中的爭議、糾紛進行調解、仲裁；
(七)負責合作醫療基金的運營和管理；
(八)編制合作醫療基金的預算和決算；
(九)為農村合作醫療參與者提供諮詢服務。
第八條 各鄉鎮(場、區)成立相應的新型農村合作醫療管理委員會，下設新型農村合作醫療管理站(以下簡稱“合管站”)，是縣合管辦的垂直管理經辦機構，工作人員實行異地委派、定期交流，具體負責轄區內新型農村合作醫療日常工作。
合管站的主要職責：
(一)協助籌集合作醫療資金；
(二)對合作醫療發票進行初審；
(三)補償農民醫藥費用；
(四)監督鄉村醫療服務質量及醫療費用；
(五)建立和完善本級管理制度；
(六)執行縣合管辦交辦的其他工作。
第九條 各村民委員會成立村級新型農村合作醫療管理小組(以下簡稱“合管組”)，由村支書或村主任任組長，村會計、村醫生和有威望的村民代表為成員。
合管組的主要職責：
(一)協助籌集合作醫療資金；
(二)監督村衛生室的衛生服務；
(三)監督村級合作醫療的運轉情況；
(四)收集有關信息；
(五)監督農民的就醫行為。
參加者的權利和義務
第十條 縣內常住農業人口以戶為單位參加合作醫療。
第十一條 農民參加合作醫療應進行註冊登記，並以戶為單位辦理《鄖西縣新型農村合作醫療證(卡)》
第十二條 參加合作醫療的農民，享有規定的醫療服務、醫藥費補償以及對合作醫療進行監督計畫的權利。
第十三條 參加合作醫療的農民，有按期繳納合作醫療資金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。
第十四條 就診規定：(一)門診憑合作醫療證(卡)在戶口所在地的鄉鎮、村、街辦範圍內的定點醫療機構就診。(二)住院憑合作醫療證(卡)、身份證和戶口本到合管站(科)登記後在定點醫療機構就診。
在縣以上定點醫療機構就診，須持所要轉診的醫院開具的病情證明書和轉診證明(或入院證)，到縣合管辦審批並辦理相關手續。
參合農民無論在哪一級醫療機構就診，凡屬危重病人可先行搶救後補辦相關手續。
合作醫療資金的籌集
第十五條 新型農村合作醫療籌集標準為每人每年250元(其中2011年為230元)，由中央、省、縣財政及農民個人共同負擔，其中：農民個人50元(2011年為30元)，縣財政24.8元，省財政67.2元，中央財政108元。籌集的資金統一進入縣農村新型合作醫療基金專戶管理。
第十六條 農民個人繳納的合作醫療基金實行“政府組織、財政徵收、村組協助”的辦法籌集，由鄉(鎮)財政所負責徵收，並及時轉入合作醫療基金專戶，實行專戶管理，專款專用，收支平衡，具體辦法由縣合管辦會同縣財政局、監察局、審計局制定。
第十七條 農村五保對象、低保對象和特困優撫對象個人繳納的部分按下列辦法籌集：
(一)屬五保對象的，從稅費改革後轉移支付補助的五保戶生活費中支付；
(二)屬低保對象和特困優撫對象的，從民政救濟事業費中按當年實有數列支。
鼓勵和倡導企事業單位、社會團體及個人捐贈合作醫療基金，捐贈的基金由縣合管辦接收，進入新型農村合作醫療基金專戶。
第十八條 新型農村合作醫療制度執行的年度為每年1月1日至12月31日，每年11月底以前向參加對象收繳下一年度的合作醫療基金，年初更新《醫療卡》信息。合作醫療基金可以預交，但不能補交或退還(錯過繳費時限出生的新生兒，隨已參合的母親，自出生之日起自動納入當年度新農合制度報銷範圍，當年無需繳納個人參合費用，嬰兒所發生的醫療費用補償與其母親合併計算，直至最高達到補償封頂線)。
合作醫療資金的補償
第十九條 合作醫療基金分為門診基金、住院基金、風險基金三部分。
(一)門診基金：按籌資總額的20%左右提取，人平45元(其中2011年為35元)，以鄉鎮為單位統籌，主要用於農民因病在門診治療醫藥費用的補償，分為一般門診統籌補償和慢性病、重病門診補償兩種，其中慢性病、重病門診補償占門診基金15%。健康體檢：由定點醫療機構組織對參合農民每年進行一次免費體檢，體檢工作經費從一般門診統籌基金中支出，全年累計支出不得超過一般門診統籌基金的10%。
(二)住院基金包括住院統籌基金和大病補助基金。
1、住院統籌基金：人平193元(2011年為183元)，主要用於農民因病就醫住院醫藥費用的補償。
2、大病補助基金：按年度籌資總額的2%提取，即人平5元。大病補助基金主要用於特殊病種住院醫療費用花費較大，合作醫療補償後仍然很困難的患者，由縣合管辦按季度統一審核後予以適當補償。
(三)風險基金：每年按籌集合作醫療基金統籌總額的3%提取風險基金，即人平7元。主要用於新型農村合作醫療基金的財務透支和意外情況的應急，風險基金滾存積累額達到當年統籌基金總額的10%後不再提取。
當年結餘部分轉入下年度使用。
第二十條 資金的補償。總的原則是以收定支，保障適度，略有節餘。
( 一)補償標準
1、門診：按一般門診就診占85%、慢性病和重病門診占15%的比例劃分，具體定補方案另行制定。
2、住院：住院醫療費補償設起付線和封頂線。起付線標準為鄉鎮(場、區)定點醫療機構100元，縣級定點醫療機構400元，市級以上的三級醫療機構800元，五保戶、低保戶、特困優撫對象(以民政部門認定並繳費的農戶)住院不設起付線。每人每年最高累計補償額為50000元。參加合作醫療的農民每次住院的醫療費在起付線以下部分由個人負擔，起付線以上部分按下列比例補償，當年大病統籌基金節餘超過15%以上的，在補充風險基金後按照公平的原則對參合農民實施二次補償，主要對當年獲得住院補償的農民普遍進行再次補償：
①在鄉鎮(場、區)定點醫療機構就診：
住院費在101元以上補償75%。
②在縣級定點醫療機構就診：
住院費在401元至5000元，補償60%；
住院費在5001元以上補償70%。
③在縣外定點醫療機構(含十堰市、外地就診)：
住院費在801元至10000元，補償55%；
住院費在10001元至20000元，補償60%；
住院費在20001元以上的，補償65%。
④鼓勵醫療機構使用中草藥和推廣中醫藥使用技術，住院期間使用的中草藥和部分中醫藥適用技術所發生的醫療費用，在同檔次補償比例的基礎上增加10個百分點報銷。
⑤在外地非定點醫療機構就診的醫療費用，按照縣外定點醫療機構各段補償的比例降低10%。
⑥急診入院的，門診急診費用納入住院補償範圍進行補償。
⑦符合補償條件的意外傷害補償標準：
在鄉鎮(一級)定點醫療機構住院治療的
起付線100元，101元以上的按40%補償；
在縣級(二級)定點醫療機構住院治療的
起付線400元，401—5000元補償30%，5000元以上補償35%；
在市級(三級)定點醫療機構住院治療的
起付線800元，801—10000元補償25%，10000元以上補償30%。
( 二)補償範圍
1、門診：補償醫藥費。
2、住院：補償醫藥費，包括藥費、手術費、處置費、輸氧費，常規影像檢查(B超、心電圖、胸透、拍片)以及常規化驗(血、尿、大便常規)費用。
參加新型農村合作醫療的孕產婦女住院分娩(平產和剖宮產)每例定補200元。對住院分娩發生產科併發症或合併症的，剔除降消項目補助的500元後，其他費用按新型農村合作醫療相關政策納入住院疾病補償範圍，不再享受定額補償；兒童重大疾病(兒童先心病和兒童白血病)按省方案執行；計畫外生育不享受新型農村合作醫療補償。
( 三)補償辦法
1、門診費用補償。門診發生的費用實行即時補償，由就診者持《醫療證(卡)》按規定的方案報銷。
2、住院費用補償。農民住院醫藥費用，屬個人負擔部分，由參加合作醫療的患者與醫療機構直接結算；屬合作醫療基金支付的部分由提供醫療服務的機構先墊支，按月匯總交合管科或所在鄉鎮(場、區)合管站初審，報縣合管辦審批結算。
3、健康體檢基金按鄉鎮(場、區)合管站與各定點醫療機構簽訂的服務契約補償。
4、參加合作醫療農民的一切住院費用由接診醫療機構填寫清單，並由患者本人或其家屬簽字。否則，不予補償，患者有權拒付。
( 四)補償手續
1、門診補償費用：由鄉、村兩級定點醫療機構登記造冊，由就診病人簽字，連同用藥處方和門診日誌，定期報合管科初審，鄉鎮合管站按月匯總審核後，報縣合管辦覆核結算。
2、住院補償費用：在鄉鎮住院的由提供醫療服務的機構憑出院記錄、處方、醫藥費用清單、收據、核銷憑證等，到鄉鎮合管站初審，報縣合管辦審批補償；在縣及縣以上定點醫療機構住院的，由提供醫療服務的機構憑轉診證明、出院記錄、醫藥費用清單、患者簽字、收據等到合管科初審，報縣合管辦審批結算；在外地非定點醫療機構住院的費用由病人先墊付，出院後病人憑轉診證明、住院收據、費用清單、出院記錄等直接到縣合管辦審批核銷。
第二十一條 下列情況不予補償：
(一)因職業病、計畫生育、服毒、犯罪行為、酒後鬧事、工傷、交通事故等發生的醫藥費用；
(二)未經批准轉診及使用《湖北省新型農村合作醫療基本用藥目錄》以外的藥品；
(三)經鑑定屬醫療事故或已經產生醫療糾紛尚未經過鑑定的；
(四)器官移植、近視眼矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等費用；
(五)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術、公共衛生、婚檢等非醫療服務項目不納入補償範圍；
(六)假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；
(七)各種減肥、增胖、增高等項目費用；
(八)各種自用的或與本次患病無關的藥物及保健、按摩、檢查和治療器械等費用；
(九)特大自然災害所致的疾病；
(十)其他有關規定不宜補償的。
第二十二條 患有地方病、晚期癌症、高血壓3期、中風后遺症、冠心病、重症糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植、重症肝炎等慢性病患者住院按第十九、二十條規定執行，對於其他政策規定費用優惠的醫療補償項目，應先執行優惠政策，再對符合新農合補償範圍的醫療費用按照新農合規定給予補償，但補償總額不得超過其實際住院費用。
第二十三條 對國家有專項投入用於特定治療費用的，如結核病、愛滋病等患者符合專項資金使用原則，在獲得專項資金補助後，對其患其他疾病的按相關規定納入合作醫療補助範圍。
第二十四條 確屬診療需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型檢查治療費用實行報批制度，具體辦法另行制定。
合作醫療資金的管理
第二十五條 合作醫療基金實行財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用於平衡財政預算。合管辦要建立健全基金預決算制度及內部財務會計、統計、審計制度，認真編寫合作醫療資金年度預算，報縣財政局審核後，由縣人民政府批准。年終及時編制合作醫療資金年度決算，報縣財政局審核，並接受縣財政局、審計局的檢查和監督。
第二十六條 合作醫療基金實行總量控制、超支不補、節餘轉用的辦法。
第七章 醫療服務管理
第二十七條 新型農村合作醫療實行定點醫療機構管理，並實行年檢制。凡取得《醫療機構執業許可證》的醫療衛生機構，經審核驗收符合條件的，發給“鄖西縣合作醫療定點醫療機構”資格證書，並與縣合管辦或鄉鎮(場、區)合管站簽訂協定書，向社會公布。合作醫療管理機構定期對定點醫療機構醫療服務行為進行評估，對民眾滿意度低、舉報投訴多、服務不規範、醫德醫風問題突出的定點醫療機構堅決予以清退。
第二十八條 各定點醫療機構要積極創造條件，進一步改善環境，加強信息化建設，增強服務功能，提高服務質量，積極引導農民合理就醫。要完善並落實各種診療規範和管理制度。對合作醫療基本用藥和基本醫療衛生服務價格要進行公示，並嚴格執行物價政策。
醫務人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，為參加合作醫療的農民提供良好的醫療服務，嚴格按照規定的醫療診治技術規範診治，不得濫開藥、濫檢查，不得隨意放寬入院標準。
合作醫療的監督
第二十九條 縣新型農村合作醫療監督委員會要定期檢查、監督合作醫療資金的使用和管理情況。
第三十條 縣合管辦要建立舉報投訴制度。對舉報投訴，要做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在規定時間內將調查處理情況書面通知舉報人或投訴人，並向縣合管委報告。
第三十一條 縣合管辦要定期向縣合管委和監委會匯報合作醫療資金的收支、使用情況，主動接受監督。
第三十二條 實行合作醫療賬目公開制度。各鄉鎮(場、區)合管站每兩個月要將農民就診及補償等情況進行一次公布，自覺接受農民監督。
第三十三條 實行合作醫療基金定期審計制度。審計部門每年要對合作醫療基金收支和管理情況進行審計。
第三十四條 縣合管辦要建立和完善全縣合作醫療信息管理系統，對合作醫療的有關信息按職責收集、整理、分析、上報，按規定及時向有關部門反饋。
考核與獎懲
第三十五條 縣合管委委託縣合管辦對全縣農村合作醫療工作進行考核。對作出突出貢獻的單位和個人，由縣人民政府予以表彰。
第三十六條 合作醫療經辦機構應當加強財務管理，接受審計部門和財政部門監督。凡有下列行為之一的，由縣合管委責令改正，對主管負責人和直接責任人給予行政處分，構成犯罪的，依法移送司法機關處理：
(一)擅自提高或降低報銷範圍、報銷標準的；
(二)侵占、挪用、貪污合作醫療基金的；
(三)管理不善造成合作醫療基金嚴重虧空的；
(四)其他違反合作醫療管理規定的。
第三十七條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重對其進行通報批評，並責令限期整改，追回經濟損失；拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對相關人員給予行政處分；屬醫務人員個人行為的取消其合作醫療處方權，由縣衛生行政部門按《執業醫師法》和相關衛生法律法規進行查處：
(一)對合作醫療管理措施不到位，違規行為時常發生，影響合作醫療工作正常進行的；
(二)不嚴格執行合作醫療基本診療目錄、藥品目錄和技術服務規範標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的；
(三)不嚴格執行診療規範，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設備，重複檢查的；
(四)不嚴格執行合作醫療有關政策、規定，造成合作醫療資金損失的；
(五)醫務人員不驗證、登記而診治，或為冒名就醫者提供方便的；
(六)違反合作醫療用藥規定，開人情方、大處方，不按規定限量用藥，開過時或超前日期處方的；
(七)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品的；
(八)自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本範圍的診療服務項目未徵得患者或家屬同意簽名而發生醫療費用的；
(九)其他違反合作醫療管理規定的。
第三十八條 參加合作醫療的農民有下列行為之一的，除向其追回補償的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評、暫停合作醫療待遇，構成犯罪的，移交司法機關處理：
(一)將本人的《醫療證(卡)》轉借給他人就診的；
(二)開虛假醫藥費收據、處方，冒領合作醫療補償資金的；
(三)因本人原因，不遵守合作醫療辦事程式，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的；
(四)私自塗改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查授意醫護人員作假的；
(五)其他違反合作醫療管理規定的。
附 則
第三十九條 本辦法由縣合管辦負責解釋。
第四十條 本辦法自2011年6月1日起施行，有效期為3年。
