軌跡交叉論

軌跡交叉論認為,在一個系統中,人的不安全行為和物的不安全狀態的形成過程中,一旦發生時間和空間的運動軌跡交叉,就會造成事故。按照軌跡交叉論,描繪的事故模型如圖1所示。

圖1 軌跡交叉論

人的不安全行為或物的不安全狀態是引起工業傷害事故的直接原因。關於人的不安全行為和物的不安全狀態在事故致因中地位的認識,是事故致因理論中的一個重要問題。?

海因里希作過研究,事故的主要原因或者是由於人的不安全行為,或者是由於物的不安全狀態,沒有一起事故是由於人的不安全行為及物的不安全狀態共同引起的。(見圖2)於是,他得出的結論是,幾乎所有的工業傷害事故都是由於人的不安全行為造成的。

圖2 事故的直接原因

後來,海因里希的這種觀點受到了許多研究者的批判。根據日本的統計資料。1969年機械製造業的休工10天以上的傷害事故中,96%的事故與人的不安全行為有關,91%的事故與物的不安全狀態有關;1977年機械製造業的休工4天以上的104638件傷害事故中,與人的不安全行為無關的只占5.5%,與物的不安全狀態無關的只占16.5%。這些統計數字表明,大多數工業傷害事故的發生,既由於人的不安全行為,也由於物的不安全狀態。?

隨著事故致因理論的逐步深入,越來越多的人認識到,一起工業事故之所以能夠發生,除了人的不安全行為之外,一定存在著某種不安全條件。斯奇巴(Skiba)指出,生產操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發生有影響,並且機械設備的危險狀態對事故的發生作用更大些。他認為,只有當兩種因素同時出現時,才能發生事故。實踐證明,消除生產作業中物的不安全狀態,可以大幅度地減少傷害事故的發生。例如,美國鐵路車輛安裝自動連線器之前,每年都有數百名鐵路工人死於車輛連結作業事故中。鐵路部門的負責人把事故的責任歸因於工人的錯誤或不注意。後來,根據政府法令的要求,把所有鐵路車輛都裝上了自動連線器,結果車輛連線作業中的死亡事故大大地減少了。?

根據軌跡交叉論的觀點,消除人的不安全行為可以避免事故。但是應該注意到,人與機械設備不同,機器在人們規定的約束條件下運轉,自由度較少;而人的行為受各自思想的支配,有較大的行為自由性。這種行為自由性一方面使人具有搞好安全生產的能動性,另一方面也可能使人的行為偏離預定的目標,發生不安全行為。由於人的行為受到許多因素的影響,控制人的行為是件十分困難的工作。消除物的不安全狀態也可以避免事故。通過改進生產工藝,設定有效安全防護裝置,根除生產過程中的危險條件,使得即使人員產生了不安全行為也不致釀成事故。在安全工程中,把機械設備、物理環境等生產條件的安全稱作本質安全。在所有的安全措施中,首先應該考慮的就是實現生產過程、生產條件的本質安全。但是,受實際的技術、經濟條件等客觀條件的限制,完全地杜絕生產過程中的危險因素幾乎是不可能的,我們只能努力減少、控制不安全因素,使事故不容易發生。?

即使在採取了工程技術措施,減少、控制了不安全因素的情況下,仍然要通過教育、訓練和規章制度來規範人的行為,避免不安全行為的發生。?

在實際工作中,套用軌跡交叉論預防事故,可以從三個方面考慮:?

(1)防止人、物運動軌跡的時空交叉。按照軌跡交叉論的觀點,防止和避免人和物的運動軌跡的交叉是避免事故發生的根本出路。例如,防止能量逸散、隔離、禁止,改變能量釋放途徑,脫離受害範圍,保護受害者等防止能量轉移的措施,同樣是防止軌跡交叉的措施。另外,防止交叉還有另一層意思,就是防止時間交叉。例如,容器內有毒有害物質的清洗、衝壓設備的安全裝置等。人和物都在同一範圍內,但占用空間的時間不同。例如,危險設備的聯鎖裝置;電氣維修或電氣作業中切斷電源、掛牌、上鎖、工作票制度的執行;十字路口的車輛、行人指揮燈系統等。?

(2)控制人的不安全行為。控制人的不安全行為的目的是切斷軌跡交叉中行為的形成系列。人的不安全行為在事故形成的過程中占有主導位置,因為人是機械、設備、環境的設計者、創造者、使用者、維護者。人的行為受多方面影響,如作業時間緊迫程度、作業條件的優劣、個人生理心理素質、安全文化素質、家庭社會影響因素等。安全行為科學、安全人機學等對控制人的不安全行為都有較深入的研究。概括起來,主要有如下控制措施:?

①職業適應性選擇。選擇合格的職工以滿足職業的要求,對防止不安全行為發生有重要作用。出於工作的類型不同,對職工的要求亦不同。如搬運工和中央控制室操作員。因此,在招工和職業聘用時應根據工作的特點、要求,選擇適合該職業的人員,認真考慮其各方面的素質。特別是從事特種作業的職工的選擇、以及職業禁忌症的問題。避免因職工生理、心理素質的欠缺而造成工作失誤。?

②創造良好的行為環境和工作環境。創造良好的行為環境,首先是良好的人際關係,積極向上的集體精神。融洽和諧的同事關係、上下級關係,能使工作集體具有凝聚力,職工工作才能心情舒暢、積極主動的配合;實行民主管理,職工參與管理,能調動其積極性、創造性;關心職工生活,解決實際困難。做好家屬工作,可以促進良好的、安全的環境氣氛、社會氣氛。創造良好的工作環境,就是盡一切努力消除工作環境中的有害因素。使機械、設備、環境適合人的工作,也使人容易適應工作環境。使工作環境真正達到安全、舒適、衛生的要求,從而減少人失誤的可能性。?

③加強培訓、教育,提高職工的安全素質,應包括三方面內容:文化素質、專業知識和技能、安全知識和技能。事故的發生與這兩種素質密切相關。因此,企業安全管理除對職工的安全素質提高以外,還應注重文化知識的提高、專業知識技能的提高,密切注視文化層次低、專業技能差的人群。堅持一切行之有效的安全教育制度、形式和方法。如三級教育、全員教育、特殊工種教育等制度;利用影視、廣播、圖片宣傳等形式;知識競賽、無事故活動、事故處理堅持“四不放過”等方法。?

④嚴格管理。建立健全管理組織、機構,按國家要求配備安全人員。完善管理制度。貫徹執行國家安全生產方針和各項法規、標準。制訂、落實企業安全生產長期規劃和年度計畫。堅持第一把手負責,實行全面、全員、全過程的安全管理。使企業形成人人管安全的氣氛,才能有效防止“三違”現象的發生。?

(3)控制物的不安全狀態。控制物的不安全狀態的目的是切斷軌跡交叉中物的形成系列。最根本的解決辦法是創造本質安全條件,使系統在人發生失誤的情況下,也不會發生事故。在條件不允許的情況下,應儘量消除不安全因素,或採取防護措施,以削弱不安全狀態的影響程度。這就要求,在系統的設計、製造、使用等階段,採取嚴格的措施,使危險被控制在允許的範圍之內。

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