病理病因
發病原因
狂犬病病毒(rabiesvirus)屬於彈狀病毒科(rhabdoviridae)，狂犬病毒屬(lyssavirus)。病毒形態似子彈，直徑75～80nm，長175～200nm。內層為核殼，含40nm核心，外層為緻密的包膜，表面有許多絲狀突起，突起物遠端為槌狀。整個病毒表面呈蜂窩狀的六角形結構。病毒的基因組為負鏈單股RNA，分子量為4.6106。病毒基因組長11932個核苷酸，其中約91%的核苷酸參與編碼五種已知的結構蛋白，即糖蛋白(GP)、包膜基質蛋白(M2P)、殼體基質蛋白(M1P)、核蛋白(NP)和轉錄酶蛋白(LP)。基因組RNA與180個NP分子結合成核糖核蛋白(ribosenucleoprotein，RNP)，使RNA受到良好的保護而不被降解，同時也為基因組的複製和轉錄提供了一個適宜的結構基礎。
躁狂與昏睡交替 M2P是狂犬病毒最小的結構蛋白(分子量僅為25103)，它可連線病毒外膜及膜上GP和核殼。GP是一種典型的跨膜糖蛋白，能與乙醯膽鹼受體結合使病毒具有神經毒性，同時可誘發宿主體內產生中和抗體和刺激細胞免疫，對狂犬病病毒的攻擊有保護作用。NP為狂犬病毒的群特異性抗原，可使機體產生補體結合抗體。NP誘生的抗狂犬病毒保護力是由各種細胞因子(如抗體、單核因子和淋巴細胞等)參與的相互作用產生的；還能對中和抗體有促進作用。狂犬病毒GP和NP還可能誘導機體產生干擾素。
用抗狂犬病毒核殼蛋白單克隆抗體可以將狂犬病毒及其相關病毒分為五個血清型：1型-典型的狂犬病攻擊病毒標準株(challengevirusstandard，CVS)；2型-拉哥斯蝙蝠狂犬病毒(logosbatvirus)；3型-莫可拉原型株(Mokolavirus)；4型-杜文海原型株(duvenhagevirus)；5型-包括歐洲蝙蝠狂犬病毒：EBL1和EBL2。基因分型可分六型：即基因1、2、3、4型分別與血清1、2、3、4型相對應，基因5和6型即為血清5型的EB1和EB2。血清2、3、4、5型和基因2、3、4、5、6型又稱為狂犬相關病毒，其中野外分布主要為2、3、4型。
病毒可接種於雞胚，鼠腦。也可在地鼠腎細胞及二倍體細胞中培養生長。從人與動物分離的病毒是存在於自然界中的野毒株，亦是人或動物發病的病原體，稱為街病毒(streetvirus)，其特點是毒力強，潛伏期長(腦內接種15～30天以上)，能在涎腺中繁殖，各種途徑感染後均可使動物發病。街病毒連續在動物腦內傳代(50代以上)後，毒力減低，潛伏期縮短，並固定在3～6天，對人和犬失去致病力，不侵犯唾液，不形成內基體，稱為固定病毒(fixedvirus)。固定病毒雖有減毒變異，但仍保留其主要抗原性，可用於製備狂犬病減毒活疫苗，供預防接種用。狂犬病毒易被紫外線、甲醛、50%～70%乙醇、氯化汞和季胺類化合物如苯扎溴銨等滅活。其懸液經56℃30～60min或100℃2min即失去活力，但不易被苯酚和甲酚皂溶液殺滅。在冰凍乾燥下可保存數年。被感染的組織可保存在50%的甘油內送檢。
發病機制
狂犬病病毒對神經組織有強大的親和力，主要通過神經逆行，向心性向中樞傳播，一般不入血。
狂犬病發病過程可分為下列3個階段：
1.神經外小量繁殖期病毒自咬傷部位皮膚或黏膜侵入後，首先在局部傷口的橫紋肌細胞內小量繁殖，通過和神經肌肉接頭的乙醯膽鹼受體結合，侵入附近的末梢神經。從局部傷口至侵入周圍神經不短於72h。
2.從周圍神經侵入中樞神經期病毒沿周圍神經的軸索向心性擴散，其速度約5cm/d。在到達背根神經節後，開始大量繁殖，然後侵入脊髓，再波及整箇中樞神經系統。主要侵犯腦幹和小腦等部位的神經元。但亦可在擴散過程中終止於某部位，形成特殊的臨床表現。
3.從中樞神經向各器官擴散期即病毒自中樞神經系統向周圍神經離心性擴散，侵入各組織與器官，尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神經上皮等處病毒最多。由於迷走神經核、吞咽神經核及舌下神經核的受損，可發生呼吸肌和吞咽肌痙攣，臨床上患者出現恐水、呼吸困難、吞咽困難等症狀；交感神經受刺激，使唾液分泌和出汗增多；迷走神經節、交感神經節和心臟神經節受損，可引起患者心血管系統功能紊亂，甚至突然死亡。
目前認為，病毒的局部存在並非導致臨床表現差異的惟一因素，體液免疫及細胞介導免疫早期有保護作用，但當病毒進入神經細胞大量增生後，則免疫介導的損害和發病也有一定關係，免疫抑制小鼠接種狂犬病毒後死亡延遲，被動輸入免疫血清或免疫細胞後，則死亡加速。在人類狂犬病，其淋巴細胞對狂犬病毒細胞增生反應為陽性者多為狂躁型，死亡較快。對髓磷脂基礎蛋白(MBP)有自身免疫反應者也為狂躁型，病情進展迅速，腦組織中可見由抗體、補體及細胞毒性T細胞介導的免疫性損害。
臨床表現
潛伏期長短不一，4天～19年，絕大多數在1年以內。影響潛伏期的因素為年齡(兒童較短)、傷口部位(頭面部發病早)、傷口性質(深咬傷較短)和入侵病毒的數量、毒力及宿主防禦機制等。典型臨床經過可分為3期。
1.前驅期 1～4天，常有低熱、頭痛、乏力、咽痛、腹痛、煩躁等。繼之對強光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感，進食時咽喉肌輕度痙攣，但尚能吞咽。約80%的病人傷口局部及其神經通路上有放射性疼痛、麻木、癢及感覺異常。
2.興奮期 反射性咽喉痙攣逐漸加重，每當飲水，甚至聽到講水，看到水及咽水動作，或風、光、聲、煙刺激也會引起咽喉部嚴重痙攣，出現典型的恐水症。常伴呼吸肌痙攣而發生呼吸困難，全身肌張力高，頸部強硬。常出現躁狂與昏睡交替。發作時暴躁異常；發作間歇期則較安靜，語言清晰。由於交感神經亢進，有大汗、心率增快、血壓升高、瞳孔擴大、唾液分泌增加等表現。病人可高熱39～40℃，神志大多清晰，部分病人有精神失常，可在發作中死於呼吸衰竭或循環衰竭。本期持續約1～3天。
3.麻痹期 痙攣減少或停止，病人漸安靜，逐步發生全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱多見。感覺減退，反射消失，呼吸變慢而不齊，心搏微弱，血壓下降，神志不清，最終因呼吸麻痹和循環衰竭而死亡。本期持續約6～18h。
檢查診斷
狂犬病整個病程3～5天，極少超過10天。極少見麻痹型病例，後者以高熱、進行性麻痹為主，終至衰竭死亡，全病程約8～9天。
已屬發作階段的病例，根據患者過去有被狂犬或可疑狂犬或貓、狼、狐等動物咬傷史，診斷即可初步成立，如能了解被咬傷情況及該動物的健康狀況，則對診斷本病更有價值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應將動物關在籠內飼養，如動物在7～10天內不發病，則一般可排除動物有狂犬病。患者出現典型的臨床症狀如興奮、狂躁、恐水、怕風、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等，即可作出狂犬病的臨床診斷。對症狀不明顯者特別注意有無三怕(怕水聲、光、風)現象，必要時用扇風、倒水和亮燈試驗，狂躁症狀不明顯應注意咽肌水腫和毛髮豎立現象。如生前免疫學抗原、抗體的檢測陽性，死後腦組織動物接種及神經元胞質中發現內氏小體則可確診。
疾病鑑別
躁狂與昏睡交替的鑑別診斷：
1、躁狂：狂亂不安，手足躁擾，是神志失常的一種證侯。
2、產褥期躁狂狀態：產褥期躁狂狀態：產後1～2周發病。表現為少眠、興奮多語、好動、唱歌、情緒高漲、好誇耀自己、晝夜忙碌不停、精力充沛、記憶增強、自我感覺良好。躁狂狀態鎮靜後可發展為抑鬱狀態，故又稱為躁鬱狀態。
3、昏睡：有意識障礙的運動和言語抑制稱為昏睡或昏迷。
4、癔症：癔症一詞的原有注釋為心意病也，也稱為歇斯底里，是一種較常見的精神病，。目前認為癔症患者多具有易受暗示性，喜誇張，感情用事和高度自我中心等性格特點，常由於精神因素或不良暗示引起發病。可呈現各種不同的臨床症狀，如感覺和運動功能有障礙，內臟器官和植物神經功能失調以及精神異常。這類症狀無器質性損害的基礎，它可因暗示而產生，也可因暗示而改變或消失。癔症是在各科臨床上較為常見的一類神經症，但近年來發病有所減少。在綜合醫院的心理諮詢門診中，本病也較少見，僅占全部諮詢病例的0.3%。
5、神經症：神經官能症又稱神經症、精神症，是一組非精神病功能性障礙。其共同特徵是：是一組心因性障礙，人格因素、心理社會因素是致病主要因素，但非應激障礙，是一組機能障礙，障礙性質屬功能性非器質性；具有精神和軀體兩方面症狀；具有一定的人格特質基礎但非人格障礙；各亞型有其特徵性的臨床相；神經症是可逆的，外因壓力大時加重，反之症狀減輕或消失；社會功能相對良好，自制力充分。
狂犬病整個病程3～5天，極少超過10天。極少見麻痹型病例，後者以高熱、進行性麻痹為主，終至衰竭死亡，全病程約8～9天。
疾病預防
1.控制和消滅傳染源加強犬等管理，野犬應儘量捕殺，家犬應登記，注射疫苗。狂犬應立即擊斃，焚毀或深埋，不可剝皮。一時不能肯定為狂犬者，應隔離觀察10天，取擊斃或隔離期死亡動物的腦組織作病原學檢查。
2.疫苗接種是預防和控制狂犬病的重要措施之一。
(1)狂犬病病毒疫苗：目前主要使用細胞培養疫苗，包括：
①人二倍體細胞狂犬疫苗(humandiploidcell，HDCV)：免疫原性強，不良反應很少，注射次數少，但製備困難，價格昂貴。
②原代地鼠腎細胞狂犬病疫苗：效力在2.5U以上，使用安全。
躁狂與昏睡交替 ③精製Vero狂犬病疫苗：免疫原性和不良反應與①相似，但價格低。其他有精製雞胚狂犬病疫苗、精製鴨胚狂犬病疫苗和原代牛腎細胞狂犬病疫苗。
(2)接觸前免疫：對象為有職業危險者、接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員及和狂犬病人密切接觸者。推薦第0，28天2劑和第0，7，28或0，28，56天3劑接種方案，每次1.0ml肌注或深皮下注射，或0.1ml皮內注射。
(3)接觸後免疫：WHO推薦的標準免疫方案(HDCV疫苗)為第0，3，7，14和28天各肌注1ml，第90天再加強1次。佐劑地鼠腎細胞疫苗建議採用2-1-1程式，即當天肌注2劑(2ml)，第7天和第21天各肌注1ml。注射部位成人取三角肌，兒童注入腿前外側。不宜接種於臂部。
3.注射免疫血清WHO推薦，在接種疫苗同時注射人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)，劑量為20U/kg(馬狂犬病免疫球蛋白劑量為40U/kg)，先做皮試，陰性者一次肌注或一半劑量在傷口周圍浸潤注射，另半量肌內注射。皮試陽性者需行脫敏處理(0.05ml稀釋20倍，0.05ml稀釋10倍，0.1ml，0.2ml，0.5ml，不稀釋抗血清分別皮下注射，每次觀察15min)後方可注射。
