手術名稱
葡萄胎清宮手術
別名
良性葡萄胎手術；水泡狀胎塊手術；葡萄胎妊娠手術；operation on molar pregnancy
分類
婦產科/婦科手術/滋養細胞疾病手術
ICD編碼
69.5101
概述
葡萄胎清宮手術用於滋養細胞疾病的手術治療。 在組成人體的諸多細胞中，滋養細胞是一種極為特殊的細胞。其組織來源、發育過程、形態學變異及生物學特徵均與一般細胞不同。最奇特的是它還具有侵蝕機體的能力。滋養細胞腫瘤即為滋養細胞發生變化而形成的腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎（invasive mole）和絨毛膜上皮癌（choriocarcinoma），簡稱絨癌。過去手術和放射治療一直被認為是主要治療手段，但效果極差，自從使用化學藥物治療滋養細胞腫瘤獲得成功後，無論侵蝕性葡萄胎或絨癌的療效均有明顯提高，經藥物治療後的侵蝕性葡萄胎基本上已無死亡，絨癌的死亡率也下降，在高危和晚期患者死亡率亦下降到20%以內。80%～90%以上患者達到根治。因此目前手術和放射治療已逐步退居於次要地位，很多病人僅用單純藥物治療即可治癒，而不需手術，同時還能保留生育功能，進行正常的妊娠和分娩，獲得健康的後代。但是在某些特定的情況下，手術治療仍占重要地位，如緊急情況下為保全生命、化療中切除復發灶、明確疾病的分期、協助藥物治療效果、縮短化療的時間、減輕化療的嚴重併發症和正確判斷預後都起重要作用。
葡萄胎是一種良性滋養細胞疾病，是胎盤絨毛上的乳頭髮生水腫變性，其特點是葡萄胎組織均局限於宮腔內，不侵蝕肌層，也不轉移至遠處，該病雖屬良性疾患，但如處理不當，也可造成不良後果。
適應症
葡萄胎清宮手術適用於：
1.閉經後不規則出血，子宮異常增大，偏軟，當增大超過5個月時仍聽不到胎心，摸不清胎位。
2.陰道排出血液中混有水泡樣物。
3.HCG測定 葡萄胎大量分泌HCG，對早期診斷及鑑別診斷有重要意義。
4.B超檢查見子宮內充滿長形光片，有典型落雪狀圖像（Leopold，1974）無胎體及胎盤反射，近年來由於陰道探頭的採用將葡萄胎診斷時間從孕11～13周提前到孕8周。
術前準備
1.術前抽血配血，建立靜脈輸液通道，隨時為輸血做準備。
2.若懷疑有感染者可予術前使用抗生素。
3.若患者診斷不確切或有疑點，可在B超監視下進行手術。
手術步驟
1.膀胱截石位，排空膀胱，常規消毒外陰及陰道，鋪消毒巾。
2.安放窺器，全面檢查宮頸，陰道部位有無異常病灶。查清子宮大小、位置、質地。
3.開始吸宮前測量脈搏，血壓及呼吸，保持平穩狀態方可手術。
4.一般無需擴張宮口，極少數初產婦或久未生育者宮口緊閉，需擴張宮口，但應嚴防穿孔。
5.因葡萄胎子宮偏大，質地偏軟，一般不用探針探查宮腔深度，極易穿孔或引起大出血。
6.吸宮前檢查吸引器為負壓，調整負壓吸引力，以防吸力太大，傷及宮壁。
7.宜選擇較大吸管，以減少葡萄胎組織堵塞管腔。吸管進入宮腔中部即停，不應達底部，防止穿孔或負壓吸附傷及宮底部。
8.吸宮過程緩慢，待子宮開始縮小時，在葡萄糖液中加入10U縮宮素點滴，加快組織吸收及加強子宮收縮減少出血。也可防止葡萄胎組織擠入子宮血竇。
9.當吸管感覺宮內葡萄胎組織初步吸盡後，子宮已明顯收縮而無活動出血時，可用大號鈍刮匙試刮，若未見組織物刮出又無出血，可停止手術。
10.術後測量生命體徵是否穩定，測量刮出組織及血液總體積並記錄，認真觀察刮出組織中葡萄的大小，同時記錄。全部刮出物送病理檢查。
術後處理
葡萄胎清宮手術術後做如下處理：
1.術後注意子宮復舊情況及陰道出血。
2.使用抗生素3～5d防止感染，必要時作陰道細菌培養及藥敏。
3.患葡萄胎時子宮壁薄而軟，為防止穿孔第一次清宮時不宜刮宮過甚，懷疑有殘存時，一周后行二次刮宮，有學者認為子宮體積12周者可考慮於第一次清宮術後一周行第二次清宮。
4.絕大多數葡萄胎清宮後治癒，但仍有部分病例發展為侵蝕性葡萄胎，我國統計其惡變率為14.5%。
5.葡萄胎惡變的高危因素 ①年齡>40歲；②子宮大於停經月份，增長速度快，說明滋養細胞生長活躍；③血或尿HCG含量高，血HCG>106U/L；④水泡大小：小水泡較大水泡惡變率高；⑤滋養細胞增生程度；細胞分化差，惡變率高，以接近宮壁組織更有價值；⑥第二次刮宮所見：若殘留分化不良滋養細胞團，惡變率高；⑦清宮前有咯血史者。及早發現高危因素，進行預防性化療。
6.黃素化囊腫扭轉 葡萄胎排除後黃素化囊腫不及時消退，有時可發生扭轉，可行B超穿刺或腹腔鏡檢查並手術處理。
