1.腸內營養藥的概念
腸內營養藥，又名腸內營養製劑，是指套用於臨床腸內營養支持的各種產品的統稱, 其營養成分主要包括平衡的各種蛋白質、胺基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質、膳食纖維等, 其原材料主要來源於陸地動植物提取物。腸內營養（enteral nutrition，EN）是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液通過口服或管飼注入到患者的胃腸道內，從而提供患者所需要的營養素 。
2．腸內營養藥的作用
腸道是人體一個重要器官，其黏膜對全身血壓降低和供氧量減少尤為敏感。外科手術、創傷、休克等產生的血流動力學改變，可導致腸道的低灌注狀態，損害腸道黏膜屏障功能，進而導致細菌易位的發生。在蛋白質營養不良時，由於機體免疫功能下降、腸黏膜損傷及腸道菌群失調，也易發生細菌易位。而EN有助於維護腸黏膜細胞結構和功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長，刺激各種激素的分泌，促進胃腸蠕動，從而減少各種併發症的發生。因此，早期的 EN支持主要目的是減輕營養底物不足，防止細胞代謝紊亂，支持器官、組織的結構與功能，參與機體調控免疫與生理功能，減少器官功能障礙的發生。在後期，EN支持進一步加速組織的修復，促進病人的康復。
3．腸內營養藥的類型
2000年版的《國家基本藥物目錄》中, 將腸內營養製劑按蛋白質來源分為兩大類 : (1)胺基酸型和短肽型(elementaltype, 要素型)腸內營養製劑; (2)整蛋白型( non-elementaltype, 非要素型 )腸內營養製劑。中華醫學會北京分會邀請各方專家於2002年 11 月 在北京舉行了第一次腸內營養製劑分類依據研討會, 提出一種目前認為比較合理的腸內營養製劑分類, 將腸內營養製劑分成三類 , 即胺基酸型 、整蛋白型和組件型 。
3. 1 胺基酸型、短肽型腸內營養製劑 (要素型)這類製劑的基質為單體物質, 包括胺基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素混合物。
3. 2 整蛋白型腸內營養製劑 (非要素型)這類腸內營養製劑以整蛋白或蛋白質游離物為氮源, 滲透壓接近等滲 (300-450mOsm/L), 口感較好, 適於口服, 也可以管飼, 適用於胃腸道功能比較好的患者。
3. 3 組件型腸內營養製劑 (moduletype)，這類製劑包括胺基酸組件、短肽組件、整蛋白組件、糖類組件、長鏈甘油三酯 (LCT)組件、中長鏈甘油三酯 (MCT)組件、維生素組件等。目前國內尚無組件式腸內營養製劑的上市產品, 但有屬於食品的蛋白質製劑, 有人認為可將其歸為組件式腸內營養製劑。
4 腸內營養藥的基本組成
腸內營養製劑的基本組成有：a.氮源：以 L -胺基酸、蛋白質及其完全水解物或部分水解物的形式。氮源是構成組織和細胞的重要成分，如肌肉、骨骼及內臟主要由蛋白質組成，故應必須保證其攝入量。 b.糖類：以單糖（葡萄糖、果糖等）、雙糖（蔗糖、乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或澱粉等形式。 c.脂肪：有長鏈三醯甘油、中鏈三醯甘油和甘油單酯或甘油二酯等類型。 d.維生素和微量元素：含量需全面、豐富，高於推薦的膳食需要量。f.纖維素：正常飲食纖維素攝取量為30g/d。
5.臨床常用的腸內營養製劑
5.1 短肽型腸內營養製劑
百普力:腸內營養混懸劑(SP ) , 本品為複方製劑, 其組分為: 水、麥芽糊精、乳清蛋白水 解物、植物油、礦物質、維生素和微量元素等人體必需的營養要素,其組分中不含膳食纖 維, 蛋白質為乳清蛋白水解物。本品適用於有胃腸道功能或部分胃腸道功能而不能或不 願吃足夠數量的常規食物以滿足機體營養需求的腸內營養治療的患者, 主要用於代謝性 胃腸道功能障礙;危重疾病;營養不良患者的手術前餵養和腸道準備,能用於糖尿病患者。
5.2 整蛋白型腸內營養製劑
5.2.1平衡型:
安素:腸內營養粉劑(TP),主要成份為:蛋白質,脂肪,碳水化合物、維生素、礦物質。本品具有等滲性。重量滲透壓(m osm okg -1· H 2O )為443 , 容積滲透壓(m osm ol-1)為379, 腎溶質負荷為314m osm ol-1, 本品用於由於藥物、手術或心理方面的原因而導 致的不能正常進食或營養不良的患者,與水混合後成為低渣流質, 因此更適合於需要低殘渣量的患者。用法: 製備250ml服用量, 在杯中加入200ml溫開水, 緩慢地攪拌下加 入安素粉劑55.8g, 攪拌直到溶解。 400g的安素粉劑可製備7份250ml 的標準沖調液。 適用於成人及四歲以上兒童,口服或管飼。
瑞素 : 腸內營養乳劑(TP),本品包括蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質、微量元素, 可提供必需胺基酸和必需脂肪酸, 適用於有胃腸道功能的營養不良或攝入障礙的患者,包括創傷或頸面部、頸部手術後患者咀嚼、吞咽困難患者, 意識不清或接受機械換氣的患者, 術後補充營養的患者, 神經性厭食症患者等, 本品不含膳食纖維,可用於嚴重胃腸道狹窄患者;腸瘺患者;術前或診斷前腸道準備。本品提供長期營養時,只適用於禁用膳食纖維的患者,否則應選用含纖維素的營養製劑。
瑞先 : 腸內營養乳劑(TPF ) , 本品包括蛋白質、脂肪、碳水化合物、膳食纖維、維生素、 礦物質、微量元素等,是一種高能量的平衡的腸內全營養製劑, 為不能耐受大容量餵養的患者或需要高能量的患者提供全部營養或營養補充,適用於高分解代謝狀況、液體入量受 限(如心功能不全患者)、惡液質、厭食症、康復期、咀嚼或吞咽困難以及營養不良患者的術前準備,本品含豐富的膳食纖維,有利於維持胃腸道的生理功能,適於長期套用。
能全力: 腸內營養混懸劑(TPF ) ,本品為複方製劑, 其組分為: 水、麥芽糊精、酪蛋白 、 植物油、膳食纖維 (大豆多糖)、礦物質、維生素和微量元素等人體必需的營養要素。主 要用於厭食和其相關的疾病;機械性胃腸道功能紊亂;危重疾病和營養不良患者的手術前 餵養。本品能用於糖尿病患者,不宜用於要求低渣膳食的患者。
5.2.2疾病適用型:
糖尿病型: 瑞代:腸內營養乳劑(TPF -D ) , 本品包括蛋白質、脂肪、碳水化合物、膳食纖 維、維生素、礦物質、微量元素,適用於糖尿病患者, 為有以下症狀的糖尿病患者提供全 部腸內營養:咀嚼和吞咽困難,食道梗阻,中風后意識喪失,惡病質、厭食或疾病康復期, 糖 尿病合併營養不良, 不含牛奶蛋白, 適用於對牛奶蛋白過敏的患者。
腫瘤型: 瑞能: 腸內營養乳劑(TPF T ) , 本品是高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸 內全營養製劑, 同時含有膳食纖維、維生素、礦物質、微量元素,適用於營養不良的腫瘤 患者, 包括惡病質、厭食症、咀嚼及吞咽障礙等病症。
6 腸內營養藥的給藥途徑
口服是腸內營養最理想的給藥途徑, 但實際上,有很多患者由於多種原因無法進行口服, 所以多數患者通常採用管飼途徑給予腸內營養。選擇管飼途徑時, 應考慮要滿足腸內營養的需要, 置管方式儘量簡單方便, 儘量減少對患者的損害, 使患者感到舒適和利於長期帶管等方面問題。管飼途徑按照是否有創可分為兩大類, 即無創置管和有創置管。
6.1主要指經鼻胃途徑放置導管, 根據病情的需要,導管遠端可放置在胃、空腸中。鼻胃管或鼻空腸管進行腸內營養簡單易行, 是臨床上使用最多的途徑,適用於無法經口 進食或經口進食不足, 需短時間進行腸內營養支持的患者。鼻胃管或鼻空腸管留置胃腸道時間最長可達4 -6周。
6.2 有創置管技術
根據創傷大小, 又可分為微創 (如經內皮鏡下胃造口術 )和外科手術下的各類造口術。胃造口或空腸造口是將導管經造口直接置入胃或空腸內進行餵養的一種方式。
7腸內營養藥的臨床套用
腸內營養已經成為臨床上治療多種疾病和改善臨床症狀的一種必不可少的手段之一。 目前認為當患者因原發疾病或因治療與診斷的需要無法經口和或不願經口攝食, 或攝入的食物不足以滿足生理需要, 且胃腸道具有一定功能時, 均可採用腸內營養。不能通過口服獲得足夠營養或是營養不良的患者使用腸內營養可以改善預後, 並可縮短病程 。因此腸內營養製劑在臨床上套用比較廣泛, 特別是在消化道手術、危重患者及老年患者的治療中, 發揮了重要作用。
8 腸內營養藥臨床套用中常見的併發症及防治
腸內營養與腸外營養相比更加安全有效, 但在套用過程中也會出現併發症, 主要包括機械性、感染性、胃腸性和代謝性四個方面。雖然腸內營養的併發症相對較易處理 , 但如果處理不當, 也會影響臨床治療效果, 增加患者不必要的痛苦。所以應當重視腸內營養的併發症, 及早預防, 使患者的治療取得最佳效果。在臨床套用時，EN製劑的選擇需要根據患者的疾病情況來選擇合適的EN製劑。如果患者胃腸道的功能正常，應選用整蛋白配方，否則選用要素配方（胺基酸型、短肽型）；如果患者有某些特殊的飲食限制或有其他營養需求，則可給予疾病特異型配方或小兒配方。
8. 1 機械性併發症
主要指餵養導管堵塞,堵塞最常見的原因是殘渣和粉碎不全的藥片碎片粘附於管腔內 。所以通常應選擇顆粒小、混懸性好、沉澱少或無沉澱的腸內營養製劑或按說明比例配置, 使用前有些製劑可用紗布過濾。
8. 2 感染性併發症
主要指在給予腸內營養過程中,營養液誤吸或營養液在胃內瀦留反流入氣道所致的吸入性肺炎,為腸內營養的嚴重併發症之一。臨床上表現為突發呼吸困難、發熱及心率加快, 胸部X線可見肺葉斑片狀陰影或浸潤影。因此在輸入腸內營養液時, 需注意檢查胃瀦留情況, 一旦胃瀦留液> 100 ml, 應暫停營養液輸入2-4 h, 然後逐步調整輸入量並注意複查。
8. 3 胃腸性併發症
腸內營養過程中胃腸性併發症最常見, 主要表現為腹脹、噁心、嘔吐、 腹瀉等症狀。 由於危重患者胃腸蠕動功能下降, 腸內營養液氣味難聞、滲透壓高、脂肪比例含量過高、 腸腔內脂肪酶缺乏、脂肪吸收障礙、患者乳糖不耐受、營養液輸注速度過快、營養液溫度過低等原因均可引起此類併發症。一旦發生胃腸道併發症, 應先查明原因, 祛除病因後症狀多能改善。
8.4 代謝性併發症
主要表現為高血糖。危重患者多數存在應激性高血糖, 因此在使用腸內營養時更易並發高血糖。如果忽視高血糖的控制, 將不利於患者的恢復, 嚴重者還會發生呼吸衰竭 , 這類患者可給予外源性胰島素使血糖維持在正常水平。當然也應避免低血糖的發生 。
