手術名稱
腰椎棘突間動態穩定術
別名
腰椎棘突間動態穩定內固定技術
分類
骨科/脊柱外科手術/下腰痛的手術治療
ICD編碼
81.0015
概述
腰椎退變可以導致非常棘手的、非手術治療無效的長期慢性腰痛，對於此類情況，外科手術處理的理念正逐步轉變到非融合技術上來。近年來發展的對於早期的腰椎間盤退變性疾病、椎小關節炎和由於椎間隙高度的降低而導致的椎間孔狹窄神經的處理，使用非剛性固定力學支持的非融合技術是一種行之有效的技術手段。這類治療方式和全椎間盤置換術一起在新的分階段式外科手術策略中迅速起到特殊的作用，可推遲或避免腰椎退行性病變階段的最終融合手術。這類非融合手術無需植入異體骨或人工骨，無需骨的固定，能夠保留脊柱的解剖結構，維持脊柱的運動性和恢復其穩定性，從而易於再次手術。
目前此類手術有兩種方式：一種是採用在病變節段的上下椎體採用椎弓根螺釘固定，而連線上下椎弓根螺釘的棒或其他裝置是非鋼性材料製作的，使病變節段的載荷由這種非鋼性裝置承載，既減少了椎間盤和椎小關節的負載，又達到病變節段的動態穩定。另外一種是在病變節段的棘突間採用非鋼性材料製成的裝置固定，使部分載荷通過棘突-固定裝置-棘突進行傳遞，同樣達到上述目的，這種方式的手術操作簡單，創傷相對較小。下面以Wallis腰椎棘突間動態穩定系統為例，介紹後一種方式的手術相關內容。手術相關解剖。
適應症
腰椎棘突間動態穩定術適用於：
1.年輕的大塊腰椎間盤突出、椎間盤突出復發或椎間盤突出伴有腰椎骶化。
2.相鄰節段已融合的椎間盤退變性疾病。
3.伴有或排除ModicⅠ型表現的腰椎退行性病變。
4.接受過椎板部分切除術的腰椎管狹窄症（全椎板切除術除外）。
禁忌症
1.腰椎滑脫。
2.骨質疏鬆症。
3.非特異性腰痛。
4.Modic 2和Modic 3型腰椎退行性病變。
術前準備
1.檢查患者的骨質疏鬆情況。
2.對病變節段的棘突和椎板進行詳細評估，特別是接受過椎板部分切除術的腰椎管狹窄症病人。
3.對多節段病變者，術前應做椎間盤造影和椎小關節封閉試驗，以確定產生疼痛症狀的節段。
麻醉和體位
採用局部或全身麻醉。病人俯臥置於泡沫襯墊上，腰椎生理前凸的中立性體位可使Wallis植入物的功能得到最好的發揮。
手術步驟
2.棘突暴露和棘上韌帶剝離
將棘上韌帶從準備固定的上下兩個棘突上或雙節段的3個棘突上剝離，並向側方牽開。棘突暴露後，建議將2塊無菌巾分別臨時縫合併覆蓋在手術切口兩側，以防止植入物與皮膚直接接觸。
3.棘突準備和型號選擇
對於棘突與椎板連線處的骨性表面也要進行適當修整，這樣才有利於棘間墊（棘突間的固定裝置）儘可能靠前並貼附於椎板上。通過試模持器持取不同型號的棘間墊試模，植入棘突間隙並測試其穩定性來選擇合適大小的棘間墊。椎板撐開器可以幫助試模更方便的植入，但在測試其穩定性時必須移開。
4.假體選擇方法
當理想的型號介於兩個試模之間時，建議選擇較小號的假體，這樣就會適當的保留脊柱的生理性前凸。
5.植入棘間墊和捆綁帶
用棘間墊持器持取已選定的棘間墊並植入相應的棘突間隙，同時確保棘間墊頭端的型號標記可以看見。捆綁帶遠端的小孔套在捆綁帶鉤的凹槽，然後將捆綁帶鉤穿過需要固定節段的上下棘間韌帶，並儘可能靠近棘突的上緣和下緣。捆綁帶穿出棘間韌帶到對側後，即可用鑷子將其拉出並退出捆綁帶鉤。術者在操作過程中需注意保持捆綁帶的扁平狀態，而不要扭曲。按同樣的方法處理第2條捆綁帶。
6.插入捆綁帶並將鎖扣固定在棘間墊上
按照鎖扣擬訂的最終位置顯示其上指向棘間墊中心的箭頭，捆綁帶則順著箭頭的方向插入鎖扣。然後將鎖扣逆時針旋轉360°。旋轉後的兩層捆綁帶必須完全平行的就位於鎖扣內，同時保持鎖扣的邊緣完全暴露。用鎖扣持器試取鎖扣和捆綁帶，並將其對位並初步安裝在棘間墊上。鎖扣夾鉗必須完全插入棘間墊上接近該鎖扣的開口內才能施行加壓，以確保鎖扣上的4個小柱子同時卡進棘間墊上與之相對應的凹槽內。清脆的“啪”的聲音提示該鎖扣已經徹底被固定在棘間墊上。按同樣的方法固定對側鎖扣。如果手術切口太小而無法按照上述方法操作，則可以在切口外先將兩條捆綁帶分別穿過上下棘間韌帶並正確纏繞在鎖扣上，再將兩個鎖扣分別固定於棘間墊兩側，最後取棘間墊持器將棘間墊安裝在棘突間隙。
7.調整捆綁帶
初步拉緊捆綁帶以確保在最終鎖緊前兩條捆綁帶處於最佳位置。捆綁帶專用鑷子用於完成初步鎖緊。首先調整棘突周圍寬鬆多餘的捆綁帶，再利用專用鑷子的另一端從固定夾的一側將其拉出。利用捆綁帶專用鑷子儘可能拉緊圍繞棘突的捆綁帶，將多餘的部分從鎖扣的一端拉出。在上述步驟中，捆綁帶被牽拉的方向應平行於脊柱的中軸線，而不能與中軸線垂直。
8.縮緊上下兩條捆綁帶
最終鎖緊前，先要根據所選定的假體型號來確定與之相符的固定卡，將選好的固定卡安裝到鎖緊器導向桿，並將固定卡的兩個卡片插入棘間墊的開口中，同時保證鎖緊器導向桿垂直於棘間墊。最後再將扭矩手柄安裝在鎖緊器導向桿的另一端。將長、短兩個鎖緊器分別通過導向桿上的相應通道，左右兩條捆綁帶再從鎖緊器的遠端開口處穿出。旋轉鎖緊器手柄，初步收緊固定夾與鎖緊器之間的捆綁帶，並使之在最終鎖緊前保持一定的張力。術者一手把持扭矩手柄，另一手繼續順時針旋轉鎖緊器直到鎖緊器的遠端因彈性原因接觸棘間墊。在初步鎖緊且未傷及捆綁帶的情況下將捆綁帶展開，並在捆綁帶專用鑷子的幫助下再重複鎖緊1次，確保提供最終鎖緊。在操作過程中及結束後，術者可使用鑷子檢驗鎖緊情況。
9.完成捆綁
取環持器套取鈦合金圓環，並同時夾住捆綁帶的遠端，將鈦合金圓環順勢滑到捆綁帶上。滑動圓環到固定夾1～2mm的位置，利用壓折器壓扁圓環，將多餘的捆綁帶平行與圓環切除。在切除剩餘的捆綁帶時，應儘量避免傷及棘間墊上保留的捆綁帶。
10.棘上韌帶復位
用巾鉗在固定節段的上下棘突分別開出小孔，棘上韌帶復位後，用縫合線分別穿過上下兩個棘突上的小孔將棘上韌帶縫合在棘突上。關閉手術切口前，在棘間墊的一側留置引流管，以保障術後可能出現的硬膜外滲血的及時引流。
11.雙節段固定
雙節段固定的操作技術和原理與單節段相同，上下兩端的捆綁帶按同樣方法繞過相關棘突後與所屬棘間墊相連線，中間的兩條捆綁帶則分別與另一個棘間墊直接連線。同先前一樣，捆綁帶穿過鎖扣並逆時針旋轉360°後，利用鎖扣夾鉗將其固定到棘間墊上。在最終鎖緊捆綁帶時，必須先鎖緊連線兩個棘間墊的捆綁帶和鎖扣，以便兩個棘間墊與中間的棘突緊密接觸。捆綁帶必須經過捆綁帶專用鑷子的認真調整才能使最終鎖緊器發揮最佳鎖緊效果。在勒緊中間的兩條捆綁帶時，須注意左右兩側交替進行鎖緊，以保持兩側平衡，如果上下棘間墊的大小型號不同，還需要更換為與之相符的固定卡，才可繼續進行。隨後，繼續完成另外兩條捆綁帶的鎖緊。最終鎖緊後，可用捆綁帶專用鑷子插入棘間墊的開口處上下、左右各方向驗證內植物的整體穩定性，並做細微調整。最後，在相應的位置安裝圓環即可。
術中注意要點
1.植入棘間墊和捆綁帶時，請勿使用金屬機械通過暴力將棘間墊砸入棘突間隙，如果有必要，可以使用椎板撐開器。如果棘間韌帶比較堅韌，則可以先用捆綁帶鉤在棘間韌帶上開孔，然後再將捆綁帶套在其凹槽第2次穿過即可。
2.棘上韌帶復位時，如果Wallis的固定節段臨近其他骨融合區域，請避免Wallis植入物與融合區的任何接觸。
3.雙節段固定時，第2個假體的型號必須在第1個假體已經植入到棘突間隙，且使用假體試模測試後才能確定。對於進行雙節段固定的患者，中間的棘突必須足夠大（高度>18mm）才能容許上下兩個棘間墊之間的捆綁帶進行連線。儘量避免對中間的棘突做過多的修整，以防上下棘間墊的直接接觸。
術後處理
近3周內儘量臥床休息，常規套用抗生素，可服用非甾體類藥物止痛。
併發症
1.棘突骨折，多為骨質疏鬆和修整棘突不當所致，無需特殊處理。
2.植入物鬆動和周圍骨化，無需特殊處理。
