椎管狹窄概念
先天性椎管狹窄是由於在脊柱的生長形成中，包括營養外傷等因素造成椎管發育的先天性狹窄致病。大部分患者開始無症狀，到中年後由於脊柱的一些退行性病變或損傷，從而導致椎管狹窄的症狀及體徵出現。後天性椎管狹窄是由於椎間盤突出、椎體增生、椎體滑脫以及後縱韌帶、黃韌帶增生肥厚、鈣化或骨化等刺激脊髓神經及周圍血管，造成神經血管發生炎症粘連、充血、水腫，從而導致椎管狹窄的發生。
腰椎管狹窄發病原因
從現代醫學的角度來看，腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：
1、發育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發育異常所致。
2、退變性腰椎管狹窄：主要是由於脊柱發生退行性病變所引起。
3、脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由於腰椎峽部不連或退變而發生脊椎滑脫時，因上下椎管前後移位，使椎管進一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進退行性變，更加重椎管狹窄。
椎管狹窄病症4、外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。
5、醫源性椎管狹窄：除因為手術操作失誤外，多由於脊柱融合術後引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是後路椎板減壓後再於局部行植骨融合術，其結果使椎管變窄壓迫馬尾或神經根，引起腰椎管狹窄症。
6、腰椎部的各種炎症：包括特異性或非特異性炎症，椎管內或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側彎、強直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎節鬆動均可引起椎管狹窄症。
腰椎管狹窄分類
根據病因與狹窄的部位分類腰椎管狹窄症除導致狹窄的各種臨床獨立的疾病外，任何原因引起中央椎管、神經根管、椎間孔的狹窄而出現馬尾或神經根症狀者皆應稱為腰椎管狹窄症。一般結合病因與狹窄的部位可分為發育性腰椎管狹窄症、繼發性腰椎管狹窄症和混合性腰椎管狹窄瘟症三大類。
1、發育性腰椎管狹窄症
發育性腰椎管狹窄是指在出生後椎管的後部結構發育上的障礙。
2、繼發性腰椎管狹窄症
繼發性腰椎管狹窄症又稱退變性腰椎管狹窄症，是由腰椎椎體、椎間盤和椎後關節突的退行性變所引起的椎管腔的狹窄。
3、混合性腰椎管狹窄症
椎管狹窄病症是指在發育性腰椎管狹窄的基礎上附加有退行性腰椎管狹窄症或腰椎間盤突出症，或者是在發育性與退行性腰椎管狹窄並存的基礎上，又附加有腰椎間盤突出症，三者共存的即稱為混合性腰椎管狹窄症。
根據椎管狹窄的範圍分類另外，腰椎管狹窄症還可根據椎管狹窄的範圍分為局限性腰椎管狹窄和廣泛性多節段腰椎管狹窄兩類。
1、局限性腰椎管狹窄
僅限於1個椎節或1個稚節的局部狹窄，如中央管狹窄、神經根管狹窄，而神經根管狹窄又包括側隱窩秧窄和椎間孔狹窄兩部分。
2、廣泛性腰椎管狹窄
椎管狹窄範圍較廣，同時累及多個椎節，不僅椎弓根變短。前後徑縮小至12mm以下，而且稚弓根間距也縮短。椎管橫徑小於20mm。
頸椎椎管狹窄症分類
根據頸椎管狹窄的病因可以把頸椎管狹窄分為以下六類：
1、發育性頸椎椎管狹窄
頸椎由於發育因素，各頸椎的椎管容積較正常狹窄。頸髓橫斷面，中央部較厚而兩側較薄。在成人的頸髓中部前後徑為8～10mm，椎管前後徑如過於狹小，可以直接壓迫頸髓、神經根及硬膜，支配部分軟組織的交感神經纖維也容易被壓迫而引起血管痙攣。頸椎椎管發育性狹窄是引起脊髓型頸椎病的主要因素。
2、骨質增生性椎管狹窄
病人年齡為40歲以上，由於頸椎椎間盤退變，椎體後緣骨質增生，引起椎管前後呈不同程度的狹窄，為臨床上常見的神經根型、椎動脈型或脊髓型頸椎綜合徵的發病原因。椎管狹窄部位在頸椎4～頸椎6，部分病人在頸椎3或頸椎7。椎管狹窄還可以因為壓迫脊髓而出現症狀。
3、失穩性椎管狹窄
頸椎失穩多為中年以上的病人，因頸椎間盤、韌帶及關節囊等組織退變或損傷造成；年紀較輕的病人可因為頸部外傷而致頸椎半脫位；少數病人因頸椎病手術之後，相鄰頸椎因為代償性活動增大而失穩。頸椎屈曲性損傷的病人，由於寰椎橫韌帶損傷，前曲時寰椎向前移位，寰齒間距達3～10mm。後伸活動時，失穩頸椎可後移位1～4mm，後移頸椎的椎體下後緣和下一頸椎椎弓上緣形成椎管狹窄區。症狀較重者，頸部後伸活動常常受限，後頸部肌張力增高或肌肉痙攣；部分病人作頸部後伸活動時，肢體和軀幹部有麻木感，下肢可出現肌肉抽搐，這是因為頸髓受壓迫的病理現象。
4、頸椎後縱韌帶骨化
頸椎椎體後面有後縱韌帶附著，其韌帶骨化後，由於體積增大，可使椎管前後徑狹窄。上頸段病變常常累及頸2～頸4，下頸段累及頸5～頸6。 上頸椎椎管較寬，後縱韌帶骨化病變多不引起明顯的脊髓壓迫症狀。骨化較完全的病例，局部穩定，解除了動態的致病因素，症狀較輕者，椎管前後徑狹窄程度雖然達10～11mm，但大都不出現嚴重的脊髓損傷現象。
5、代償性椎管狹窄
頸椎生理前凸曲線可以由於脊柱的病變而表現為代償性的病變。臨床上可以因為以下幾種病因而引起頸曲過度後伸改變。
6、類風濕性病變而致寰樞椎半脫位
類風濕性關節炎可累及頸椎，病程長，年齡大的病人可合併寰樞椎半脫位。病人症狀為後頸部及肩部疼痛；寰椎前移導致寰椎椎管前後徑明顯變窄者可出現脊髓壓迫症狀。
胸椎椎管狹窄症分類
1.一般症狀 胸椎椎管狹窄症的發病年齡多在中年好發部位為下胸椎主要位於胸7～11節段但在上胸段，甚至胸12段亦可遇到
本病發展緩慢起初多表現為下肢麻木、無力、發涼、僵硬及不靈活雙側下肢可同時發病，也可一側下肢先出現症狀然後累及另一側下肢。約半數患者有間歇性跛行，行走一段距離後症狀加重，需彎腰或蹲下休息片刻方能再走。較重者站立及行走不穩需持雙拐或扶牆行走嚴重者截癱患者胸腹部有束緊感或束帶感，胸悶、腹脹，如病變平面高而嚴重者有呼吸困難。半數患者有腰背痛有的時間長達數年但僅有1/4的患者伴腿痛，且疼痛多不嚴重大小便功能障礙出現較晚，主要為解大小便無力，尿失禁少見患者一旦發病多呈進行性加重緩解期少而短。病情發展速度快慢不一，快者數月即發生截癱。
2.體檢所見 物理檢查可發現多數患者呈痙攣步態，行走緩慢脊柱多無畸形偶有輕度駝背、側彎下肢肌張力增高肌力減弱。膝及踝陣攣反射亢進，髕陣攣和踝陣攣陽性巴賓斯基(Babinski)征、歐本漢姆(Oppenheim)征、戈登(Gordon)征、查多克(Chaddock)征陽性。如椎管狹窄平面很低，同時有胸腰椎椎管狹窄或伴有神經根損害時，則可表現為軟癱，即肌張力低病理反射陰性；腹壁反射及提睪反射減弱或消失；胸部及下肢感覺減退或消失。胸部皮膚的感覺節段性分布明顯，準確的定位檢查有助於確定椎管狹窄的上界部分患者胸椎壓痛明顯，壓痛範圍較大，有棘突叩擊痛並有放射痛伴有腿痛者直腿抬高受限。
3.胸椎椎管狹窄症的臨床分型 根據胸椎椎管狹窄症的病理，包括狹窄的不同平面範圍以及壓迫的不同主要來自方向對其的治療方法也不相同為了指導治療，選擇正確的治療方法有必要對胸椎椎管狹窄症進行臨床分型。
(1)單椎關節型：椎管狹窄病理改變限於1個椎間及關節突關節截癱平面X線關節突肥大等表現、脊髓造影、CT檢查等改變均在此同一平面。本型約占胸椎椎管狹窄症病例的1/3。
(2)多椎關節型：胸椎椎管狹窄病理改變累及連續的多個椎節其中以5～7個椎節居多，占全組病例的1/3。此組病例的臨床截癱平面多在狹窄段的上界脊髓造影呈完全梗阻者多在狹窄段的下界在不全梗阻者則顯示多椎節狹窄而狹窄段全長椎節數的確定。主要根據X線側位片上關節突肥大增生突入椎管的椎節數，或以造影完全梗阻處為下界，以截癱平面為上界計算其椎節數CT及MRI檢查雖可顯示狹窄段，但價格昂貴。
(3)跳躍型：本組中僅1例，其上胸椎有3個椎節狹窄中間2個椎節無狹窄下胸又有3個椎節狹窄即胸2～4和胸8狹窄，都在胸椎。截癱平面在上胸椎者，為不完全癱瘓；下段狹窄較嚴重截癱也較重脊髓造影顯示不完全梗阻。椎管狹窄全長的決定由於上胸椎X線片照的不夠清晰而主要依據CT檢查從手術減壓情況看上胸椎CT檢查有假象其顯示的狹窄比實際更窄，系投照角度傾斜所致
此外，尚有部分病例合併有胸段椎間盤突出或後縱韌帶骨化有的學者建議將其列為另外兩型。
併發症： 病情嚴重者，短時間即可並發截癱。
椎管狹窄症症狀表現
1、腰椎管狹窄的症狀表現
（1）腰痛及腰腿痛：大多數患者都有腰痛的病史，進而發展為從臀部向下肢的放射痛，站立、行走或活動後症狀加重，而坐立、腰椎前屈或蹲位時症狀有緩解。
（2）間歇性跛行：病人步行50米至數百米後，下肢出現逐漸加重的沉重、腰酸、腿痛、下肢麻木、乏力，以致被迫改變姿勢或停止行走，稍彎腰休息或蹲坐數分鐘後症狀緩解；再走一段距離後又出現相似症狀，不得不重複休息後再走，行走距離越來越短，而休息時間越來越長。
(3)主訴與醫生客觀檢查相矛盾：患者主訴較多，甚至可有典型的坐骨神經放射痛，由於臨診時短暫的休息，使椎管內壓恢復至原來的狀態，故檢查體徵時常為陰性。這種主訴與體徵的不統一性，誤認為“誇大主訴”。
2、頸椎管狹窄症的症狀表現
頸椎椎管狹窄（1）感覺障礙：主要表現為四肢麻木、過敏或疼痛。大多數患者具有上述症狀，且為始發症狀。主要是脊髓丘腦束及其他感覺神經纖維束受累所致。四肢可同時發病，也可以一側肢體先出現症狀，但大多數患者感覺障礙先從上肢開始，尤以手臂部多發。軀幹部症狀有第二肋或第四肋以下感覺障礙，胸、腹或骨盆區發緊，謂之“束帶感”，嚴重者可出現呼吸困難。
(2)運動障礙：多在感覺障礙之後出現。表現為椎體束征，為四肢無力、僵硬不靈活。大多數從下肢無力、沉重、腳落地似踩棉花感開始，重者站立行走不穩，易跪地，需扶牆或雙拐行走，隨著症狀的逐漸加重出現四肢癱瘓。
(3)大小便障礙：一般出現較晚。早期為大小便無力，以尿頻、尿急及便秘多見，晚期可出現尿瀦留、大小便失禁。
(4）體徵:頸部症狀不多，頸椎活動受限不明顯，頸棘突或其旁肌肉可有輕壓痛。軀幹及四肢常有感覺障礙，但不很規則，軀幹可以兩側不在一個平面，也可能有一段區域的感覺減退，而腰以下正常。淺反射如腹壁反射、提睪反射多減弱或消失。深感覺如位置覺、振動覺仍存在。肛門反射常存在，腱反射多明顯活躍或亢進，Hoffmann征單側或雙側陽性，這是頸6以上脊髓受壓的重要體徵。下肢肌肉痙攣側可出現Babinski征陽性，髕、踝陣攣陽性。四肢肌肉萎縮、肌力減退，肌張力增高。肌萎縮出現較早、且範圍較廣泛，尤其是發育性頸椎管狹窄的患者，因病變基礎為多節段之故，因而頸脊髓一旦受累，往往為多節段。但其平面一般不會超過椎管狹窄最高節段的神經支配區。
椎管狹窄的診斷
1、臨床表現：椎管狹窄多為中老年人，發病緩慢，逐漸出現四肢麻木、無力，行走不穩等脊髓受壓迫的症狀。患者四肢及軀幹的感覺減退或消失，肌肉力量下降，肌張力升高，四肢肌腱反射增強或亢進，可引出病理反射。
2、X線片檢查：在標準退行性椎管狹窄患者的側位X線片上，可顯是脊椎生理曲度減少或變直、多節段椎間隙狹窄、不穩定、關節突增生等現象的存在。
3、CT掃描：患者做頸椎CT掃描，在CT掃描的不同的橫斷面上，可觀察到椎間盤膨出或突出，脊髓內可有囊性改變。
4、磁共振成像檢查：可直接觀察到椎管前後徑變窄，脊髓在椎管內受到前後夾擊，即前方有椎問盤和後縱韌帶的壓迫，後方有黃韌帶和椎板的壓迫，使脊髓呈串珠樣改變，同時可見軟組織水腫或脊髓水腫現象。
5、脊髓造影：造影劑通過脊髓時，出現造影劑流動緩慢或受阻，亦可有造影劑變細現象，這都說明患者脊髓受到壓迫，存在椎管狹窄情況。
椎管狹窄的治療方法
1、保守療法：適合症狀較輕者
（1）醫療，按摩，針灸等保守治療：有一定的輔助性療效。
椎管狹窄（2）藥物治療：主要指套用中醫藥進行醫療，口服或外用中藥（如外敷中醫貼）通過改善病變部位微循環，清楚導致痙靡的致痛因子，促進又椎間盤突出，後縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，椎體增生等卡壓和刺激神經，血管發生炎性水腫膨大的消除，促進椎間盤突出物的消化吸收，使狹窄的椎管相對擴大，從而達到顯著的治療效果。
2、手術療法：適用於非手術治療無效，神經壓迫症狀較重者
（1）前路手術：對脊髓僅受到局限或節段性壓迫者，經前路手術直接切除致壓病變，視需要作自體植骨融合及內固定。
（2）後路手術：一般對脊髓廣泛多節段受壓者宜取後路減壓術。現多不提倡全椎板切除減壓術，因此術治療早期效果滿意，但遠期效果由於手術後瘢痕廣泛形成和收縮，椎管會因此逐漸變小，並可導致頸椎不穩定和畸形而不理想。現在逐漸推廣後路椎管擴大成形術，此術式既能擴大椎管減壓，又能減少瘢痕對脊髓的壓迫並保留頸椎後部結構穩定性。
（3）前路和後路分期減壓術：對部分患者要分期分別行前路和後路手術，依據病情，可以先前路手術再後路手術，或先後路手術再前路手術。
椎管狹窄手術後可能引起的併發症
1、神經根刺激症狀，術後有肩臂部疼痛（頸部術後）、麻木、皮膚感覺過敏等，一般為脊神經根受到牽拉刺激所致。
2、反應性脊髓水腫，術後先減輕，3-4天后症狀又加重。術後應套用脫水劑及激素善後。
3、減壓節段不足或寬度不足，術後可能造成相鄰椎體節段再狹窄。
4、器械性脊髓損傷，由於狹窄部情況複雜或手術不小心，病人有一過性電擊感。正確的手術方案很重要。
5、椎管擴大後再關門，可能造成椎管較前更狹窄。
6、假性脊膜囊腫，由於手術時硬膜與椎板間有粘連，術中撕裂誤傷硬膜，若為處理好，術後可發生腦脊液漏或假性脊膜囊腫。假性脊膜囊腫時術後切口附近有局限性隆起，一般多引起頭暈等症。
7、瘢痕攣縮或攣痕瘢痕骨化，病人術後症狀一度好轉，過一段時間後症狀又復加重，可能為術後瘢痕攣縮，重新壓迫脊髓或攣縮瘢痕骨化所致。
椎管狹窄的危害
椎管狹窄對人體的危害非常大，自椎管狹窄發生開始，患者就陷入了無盡的痛苦之中，如果不妥善處理，嚴重者會危及患者的生命。在臨床上，比較典型的椎管狹窄的危害主要表現在以下兩個方面：
1、腰腿酸痛：四肢麻木，腰部酸痛並從臀部向下肢放射痛，站立、行走或活動時症狀加重，而坐姿、腰椎前屈或蹲位時症狀有所緩解。
2、間歇性跛行：四肢無力，僵硬不靈活，間歇性跛行是指患者從走路開始或走了一段路後，出現單側或雙側腰酸腿痛、下肢麻木無力，但稍許蹲下或坐下休息片刻後症狀很快緩解或消失，病人仍可繼續行走，再走一段路後上述症狀再度出現，即跛行間歇性出現，隨著症狀的逐漸加重出現四肢癱瘓。
椎管狹窄的預防措施
1、平時要多注意合理的勞動姿勢與良好的生活習慣。搬抬重物時，髖膝彎曲下蹲，腰背伸直，重物緊壓身體後，方能用力起立和邁步。當在背或扛重物時，胸稍前彎，髖膝稍屈，邁步穩，步子不宜大。睡覺時時，頭頸部要自然中立位，雙髖雙膝稍屈，並避免機體受風著涼受潮。
椎管狹窄示意圖2、坐立、或伏案工作不要太久，應該避免因長期保持一種姿勢所帶來的軟組織疲勞，劇烈運動前，注意準備活動及保護。
3、對於使用腰部勞動強度大的職業，要配戴有保護作用的寬腰帶。預防椎管狹窄首先要有良好的生活習慣，比如不宜坐位或低頭過久等等。要從日常的生活習慣開始，養成良好的姿勢來預防椎管狹窄。
椎管狹窄患者生活中需注意
1、積極正規治療：在確診患了椎管狹窄症後，要積極治療，慎重選擇治療方法。
2、注意臥床休息：臥硬板床休息是最基本的治療措施。尤其是在發病初期和治療期間，關節韌帶比較鬆弛，炎症較重，如果休息不好可能加重病情。
3、不要連續長時間內服或注射激素類藥物：過量套用激素類藥物可導致骨質疏鬆、肥胖、痤瘡、易受感染等，重者可致股骨頭壞死、糖尿病、高血壓、胰腺炎等。
4、注意保暖：受涼所致的腰肌纖維炎、痙攣常引起椎關節的僵硬，椎間盤突出復發，神經根水腫。由於局部肌肉損傷，血液循環較差，患部比其它部位更容易受涼。
5、注意患部活動姿勢：為預防椎管狹窄症復發，不要做劇烈運動，如掃地和拖地、彎腰搬重物等。避免長時間保持一個姿勢工作。
6、注意節制性生活：腎氣實則骨壯，性生活過程中局部血液循環的變化可致頸、胸、腰肌缺血、缺氧，局部的動作可對椎管產生較大的影響。
7、注意患部的功能鍛鍊：頸、胸、腰肌強壯對局部的保護作用自然加強，可避免椎管狹窄症復發，從根本上治癒椎管狹窄症。
