分類
小兒外科/脊柱的手術/
概述
後路腰椎間盤突出物摘除術用於兒童椎間盤突出症的手術治療。脊柱任何部位的椎間盤均可由於外傷或本身變性而造成髓核或纖維環或兩者向椎管內或椎間孔內突出。發生於腰椎間盤者約占90%。其發生原因尚未完全明了。認為與下列因素有關：①椎間盤營養不足；②退行性變；③各種外傷。儘管臨床上多見於30～50歲的體力勞動者或平時缺少鍛鍊者，但兒童也可發病。兒童期間的椎體骺軟骨板尚未與椎體完全融合，其椎間盤的纖維環富有彈性而不易撕裂，但椎間關節鬆弛，活動度較成人範圍大。腰肌和韌帶結構相對薄弱，當突然的旋轉應力作用於下腰部時，可使椎體後緣的軟骨板撕裂而發病。故兒童椎間盤突出症的病人有明顯腰部急性損傷的病史。臨床表現主要為急性腰痛並伴坐骨神經痛，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，膝或跟腱反射異常。X線正位片可顯示腰椎側彎，側位片上腰椎生理前凸消失，病變的椎間隙可變窄，椎體之間可有前窄後寬現象。脊髓造影、CT或MRI檢查對確立診斷及定位很有幫助。治療上首先考慮非手術治療，因在損傷的早期，椎間盤突出處及受壓的神經根存在創傷性炎症反應性水腫與充血。故治療目的在於緩解或控制局部炎症過程，可選用局部壓痛點封閉，輕柔手法推拿按摩、理療、骨盆牽引與絕對臥床休息等。經非手術治療無效者，才考慮手術治療。
適應症
後路腰椎間盤突出物摘除術適用於：
1.腰椎間盤突出確診後，經非手術治療4個月以上無效，反覆發作，症狀加重者。
2.急性腰椎間盤突出引起大、小便失禁者。
3.下肢運動功能障礙有部分肌群出現癱瘓者。
禁忌症
1.腰椎間盤突出症合併重要臟器疾患，不能耐受手術創傷者。
2.腰椎間盤突出症初次發作，症狀輕微，經非手術治療可獲緩解，對其學習和生活無明顯影響者。
術前準備
1.仔細全面查體，確定椎間盤突出的嚴重程度與部位。
2.常規腰椎正側位片及脊髓造影，有條件者行CT或MRI檢查，與查體確定的部位相符。
3.術前行棘突定位。
4.術前24h給予抗生素。
5.床上大、小便訓練。
麻醉和體位
氣管內插管的全身麻醉。俯臥位於Relton支架上，注意腹部應懸空，防止腹腔靜脈受壓，減少手術中椎管內靜脈叢出血。
手術步驟
採取脊柱後正中縱行切口。根據髓核突出部位選擇切口長度及部位，如L4～5椎間盤突出，切口即選擇L3～S1棘突之間。
沿切口方向切開皮膚、皮下組織。在正中線沿棘突切開棘上韌帶，用骨刀將一側肌肉從棘突和椎板做骨膜下剝離，直到顯露椎板外側小關節突處。同時用乾紗布予以填充，壓迫止血。用同法行對側椎板的顯露，然後放入帶齒的椎板牽開器，充分顯露手術野，再用咬骨鉗和刮匙將定位之病變椎間及棘突上附著的軟組織去除。
根據術前定位的棘突，確定突出的椎間盤所在腰椎間隙。輕輕橫行切開椎板上緣之黃韌帶，直到顯露出深色的硬脊膜為止。用帶線的棉片保護硬脊膜，再用薄而窄的神經剝離子貼在黃韌帶的深面放入椎管內保護脊髓。以咬骨鉗咬去黃韌帶及周圍部分椎板骨質，以便擴大手術野。椎板切除範圍應根據突出髓核的部位、大小與神經根的關係而定。一般主張應充分顯露，但不宜破壞椎體間小關節。用神經剝離器將神經根輕輕地分離，然後用神經牽開器向內側拉開分離好的神經根，即可發現突起色白的髓核。有時髓核已破裂，並與神經根產生粘連或游離到後縱韌帶之下。如發現突出的髓核不能解釋臨床上所有症狀，則應行相鄰椎間盤探查，尤其探查L4～5或L5S1兩個椎間隙。當確定突出的椎間盤後，便可開始行髓核摘除。用15號尖刀，以椎間盤突出的最高點為中心，行環形切開後縱韌帶，用無齒鴨嘴鉗將其取出，再用刮匙刮除髓核和纖維環，用髓核鉗夾出未能自行溢出的髓核，清除其他殘存碎裂或壞死的髓核碎片，將摘出的椎間盤組織收集在一起，術者根據經驗估量是否已將髓核組織全部取出，如確定無疑，則使神經根復位再次探查神經根受壓程度，並對比神經根的張力是否已經較術前有所緩解。
髓核徹底取出後，沖洗傷口，徹底止血，認真清點棉片紗布，逐層縫合切口。
術中注意要點
在顯露椎間盤時，如果沒有辨認清楚神經根的位置，決不能盲目切開椎間盤，以防受壓變薄的神經根被切斷。當分離神經根時，可見到其支配的肌肉收縮。牽開神經根後，即可發現白色的突出椎間盤，用神經剝離子壓擠時有彈性感，用手觸摸時有凸出感。如果突出的椎間盤難以確定，可用細針頭注入生理鹽水，正常的椎間盤注入時有張力感，最多能注入0.5ml，如注入時無阻力，且容納0.5ml以上，則可確定為突出的椎間盤。對神經根的牽開不能用力過重，且每牽開3～4min時應放鬆一次。在顯露椎間盤過程中，遇到有靜脈叢出血時要用明膠海棉片或棉片壓迫止血片刻，吸血時吸引器要用細小吸頭，側方小孔要放開，以免吸力過大損傷硬脊膜。
術後處理
後路腰椎間盤突出物摘除術術後做如下處理：
1.平臥硬板床，術後6～8h可定時側身。
2.術後1d後，開始行直腿抬高訓練。
3.術後3～7d開始練習腰背肌。
4.套用足量有效抗生素1周。
5.術後2周拆線，4周后可帶腰圍下床活動，如顯露2個椎間盤以上者，必須臥床2個月後才能下床活動。
併發症
沒有按常規操作方法進行，神經根未牽開時急於切除椎間盤或出血時視野不清楚而強行操作所致。
黃韌帶多與硬脊膜有粘連，操作不仔細時容易損傷而導致腦脊液漏出。遇到這種情況時應把手術床頭側搖低馬上進行修補。
這是非常危險的手術併發症，其主要原因為咬除髓核時術者錯誤地將髓核鉗伸向前方過多，穿破前縱韌帶進入腹膜，損傷腸系膜血管和髂總動靜脈。如術中病人血壓突然下降出現休克時就應考慮到這一併發症的可能，應馬上行腹腔穿刺，如抽出血液，應立即剖腹探查，修補損傷血管。
由於術中止血不徹底所致。一般在術後3d內出現，多表現肛周感覺喪失或原來的痛覺障礙區域擴大，嚴重者有大、小便失禁。遇此情況應及時手術探查，清除血腫。
病人表現為術後3～5d後體溫升高，白細胞增高，病人出現腰及下肢燒灼狀痙攣性疼痛，嚴重時甚至受到輕微震動即可誘發劇烈疼痛，即使使用哌替啶等止痛藥物也難以達到止痛作用。此時應使用足量有效的抗生素直到體溫和血象恢復正常為止，同時套用雙下肢牽引限制活動，暫停腰背肌鍛鍊，一般要3個月後才能下地活動。
ICD編碼：80.5104
分類
骨科/脊柱外科手術/腰椎間盤突出的手術治療
概述
後路腰椎間盤突出物摘除術用於椎間盤突出症的手術治療。腰椎間盤突出症的外科治療，以後路為常用方法，有全椎板切除、半椎板切除和部分椎板切除（即開窗）等方法。由於前兩種對腰椎穩定結構切除較多，僅在少數情況下採用，通常以椎板開窗方法就能達到治療目的。後路法具有直接摘除椎間盤突出物和處理其他並存的神經根致壓物等優點，並可在手術中能直接觀察和研究病變特點及其與神經根的關係。手術相關解剖。
適應症
後路腰椎間盤突出物摘除術適用於：
1.腰椎間盤突出症的診斷明確，經非手術治療3個月無效，反覆發作，症狀較重者。
2.突發性腰椎間盤突出症，根性疼痛劇烈無緩解並持續性加重者。
3.腰椎間盤突出症合併神經根功能喪失，或馬尾神經功能障礙者。
4.腰椎間盤突出症合併椎管狹窄，包括側隱窩狹窄症，非手術治療無效者。
禁忌症
1.腰椎間盤突出症合併重要臟器疾患，不能耐受手術創傷者。
2.腰椎間盤突出症初次發作，症狀輕微，經非手術治療可獲緩解，對其工作和生活無明顯影響者。
術前準備
1.診斷必須明確，包括椎間盤突出的節段和側別，是單一節段還是多個節段等。
2.準確的定位，術前應攝X線片定位，尤其伴有移行椎畸形者，以及腰4以上節段突出者更有必要。
3.體位訓練，如術中取俯臥位，術前應俯臥訓練數日，並習慣床上排尿，對老年人尤其重要。
麻醉和體位
依手術者的經驗和習慣，可以套用硬膜外麻醉或腰麻，也可用0.5%普魯卡因150～200ml局部浸潤麻醉。多取俯臥位和側臥位，如俯臥位，應以氣墊或軟枕以及支架墊於胸腹部，避免受壓。
手術步驟
以病變節段為中心，包括上下各一椎節，做後正中切口切開皮膚和皮下組織。
通常暴露單側椎板，中央性突出或合併椎管狹窄者，宜顯露全椎板。保留棘上韌帶，自棘突旁切開腰背筋膜，剝離骶棘肌，至椎板和關節突關節內側。紗布條填充壓迫止血。用自動拉鉤撐開，顯露椎板和關節突內側部，充分止血。將棘突和椎板上的肌肉及纖維組織仔細切除乾淨。
在確定開窗處，先將黃韌帶與上位椎板下緣剝離，使之與其附麗部分離。用鷹嘴咬骨鉗或衝擊式咬骨鉗伸入椎板下方（黃韌帶表面）咬除椎板，上方至黃韌帶附蓋處，外達關節突關節內側邊緣。開窗大小以示指指腹能容納為度。
從下位椎板上緣即黃韌帶附著處開始，逐漸向外側切開，外側抵關節突關節內側緣。因上部已經游離，只需切開靠近棘突側黃韌帶，即可將開窗範圍內的黃韌帶全部切除。在切除黃韌帶時應注意將其與下方組織粘連分離，尤其在切外側黃韌帶時，避免損傷已被突出椎間盤推起的神經根及伴行血管，個別黃韌帶極度肥厚者，可以分數次切除。
黃韌帶切除後，常可見硬膜表面覆蓋薄薄一層脂肪組織。術者先以手指探觸，如椎間盤突出物就在椎板開窗之下，則可觸及突出物，並有觸痛。用神經剝離器自外向內將脂肪剝向硬膜近中央處，但不切除，神經根始部和椎間盤突出物即能顯露。觀察並確定神經根與突出椎間盤之間的關係，並分離粘連。如突出物在神經根外側，則宜將神經根連同硬膜囊向中線牽開；如在神經根腋下則只將硬膜囊向內牽開。總之，在顯露椎間盤突出物時，儘量減少或避免過多牽拉神經根。
如果包繞突出髓核的纖維環已經破裂，可用髓核鉗夾住外露部摘除髓核；若纖維環尚未破裂，以長柄尖刀做縱行或“十”字形切開，由於椎間盤內壓較大，脫出的髓核可自行溢出切口之外，可鉗夾緩慢將其摘除。當髓核未能自行溢出時，則將髓核鉗伸入切口內並張開鉗口，逐漸夾緊（但不咬斷）再預以將髓核夾出，清除其他殘存碎裂或壞死的髓核碎片。冷等滲鹽水反覆沖洗，將組織碎片清除乾淨。
髓核摘除後，若神經根仍然緊張，表示椎間盤以外還有致壓因素存在。沿神經根向遠側尋找致壓物，如側隱窩狹窄可行切開減壓。用神經探子伸入椎間孔了解椎間孔是否狹窄，必要時切開椎間孔擴大減壓。
等滲鹽水沖洗切口，依次縫合各層組織，留置負壓引流管。
術中注意要點
1.無論哪種類型的椎間盤突出，必須先找到並確認神經根，尤其神經根被突出髓核擠壓掀起並變扁時，不可貿然將其誤做纖維環切開，應仔細分開神經根後再做切開。
2.中央型椎間盤突出，可從二側椎板開窗分別取出突出的髓核。只有少數脫出嚴重、粘連廣泛並伴有繼發性椎管狹窄時，可行全椎板切除，或經硬膜切開取出突出髓核。
3.術中未發現椎間盤突出時，應冷靜考慮並複習臨床體徵和影像學資料，防止隨意擴大切除骨性結構。確定致壓物後再處理。
4.怒張靜脈的處理 椎間盤突出壓迫神經根伴行的靜脈時，常有怒張。為避免破裂出血影響操作。可用兩塊小塊明膠海綿，分別填充怒張靜脈上下方並稍加壓，可以用雙極電凝燒灼，然後用神經根拉鉤牽開神經根，處理突出的髓核。
5.如為神經根腋下型較大的椎間盤突出，使用鉗夾摘除髓核時，摘除方向應向遠側而不能逆行向上，以防止神經根牽拉損傷。
6.如突出的椎間盤纖維環鈣化或骨化，取出困難時，可在充分暴露下，用微型小骨刀鑿除。
術後處理
1.術後24h拔除引流管。
2.麻醉消失後，開始行抬腿訓練，1周后行腰背肌訓練。
3.術後10d拆線，3周后，在彈力腰圍保護下離床適度活動，3個月後可正常活動，逐漸恢復工作。
併發症
多由於顯露和摘除髓核時誤傷所致。神經根損傷可分為硬膜外神經根損傷、硬膜內馬尾神經根損傷。①硬膜外神經根損傷是指神經根自硬膜囊穿出後，在其走行的管道內因手術操作造成的損傷。最常見的原因有：神經根牽拉傷、手術器械損傷和鉗夾神經根伴行血管出血時誤傷等。②硬膜內馬尾神經根損傷是指由於某種原因造成硬膜囊內的神經根損傷。其原因有：硬膜與椎板或黃韌帶間有粘連，椎板切除時誤傷，或是經硬膜囊內切除椎間盤時誤傷。
大血管損傷極為少見，多與操作粗暴和技術錯誤有關，其後果十分嚴重，搶救不及時可因大出血而死亡。血管損傷原因，是由於髓核鉗伸入椎間隙過深，及至穿破纖維環前份，將大血管，包括腹主動脈、髂總動脈或下腔動脈撕裂。因此，髓核鉗不宜過深鉗取髓核，應以壞死、變性或游離碎片取盡為止。
主要臨床特點是手術後近期內症狀緩解或消失後，又突發腰部和坐骨神經劇烈疼痛。此時，應首先考慮椎間隙感染之可能。早期X線無特殊徵象，1個月之後可表現椎間隙狹窄、椎體硬化或破壞等徵象。抗感染、引流和制動為其主要治療方法。
在某種意義上講，腰椎間盤突出就意味著已存在腰椎不穩。椎板切除過多，或行椎間盤全切除，加重了下腰不穩。因此，套用有限的外科技術，對防止腰椎間盤突出症術後出現下腰不穩，具有重要意義。
