根據送檢材料的屍檢報告、X線照片、病理檢查、手術記錄等已證實王××生前患有先天性畸形棗馬蹄腎及右多囊腎。
[案情]
王××，女，8歲，其母發現其腹部有腫物，遂於88年1月13日住××縣人民醫院。主訴：右腹部無疼痛性腫物兩年。體檢：右腹膨隆，壓之有囊性感，可觸及一15×9cm囊性腫物，腫物邊界不清，“表面表滑度及質地很難辯認”。患兒向左傾斜時腫物可隨之向側移位。X光檢查：上消化道鋇餐、胸透均正常。B型超聲提示：1.右側腎囊腫;2.腹腔腫物。1月21日經腎盂靜脈造影“3、5、7分鐘左腎盂開始充盈，右腎未顯影;10、16、25分鐘右腎區呈囊狀透明區，有少量造影劑;60分鐘右腎區有部分造影劑，周圍有密度減低區……”診為右側多囊腎。1月25日××縣人民醫院，術前小結載“根據患兒病史，體徵體格檢查及術前討論診斷為‘右明多囊腎’的依據是充分的。”88年1月29日9時30分行右腎及囊腫切除術。手術醫師蔣××是主治醫師，第一助手丁× ×是副主任醫師，周××是進修醫生。據手術記錄上記載：“……進入腹腔後，打開腎脂肪囊，顯露右腎囊腫，沿囊腫鈍性分離，見整人囊腫巨大，約20×20× 15cm，充分游離後，將囊腫上級提出切口外，此時可見一約0.2cm粗細輸尿管自囊腫要連線。故首先切除囊腫。當時請示丁××是否保留殘餘腎組織。丁× ×囑，輸尿管已斷，此腎已無功能，就切除吧。遵囑繼續游離並提出殘留腎組織，於腎蒂處用腎蒂鉗雙重夾切斷……”術後無尿，1月30日又出現抽搐多次，體溫 40℃。遂轉入天津市兒童醫院治療醫院治療。2月1日經兩次B超均未尋到左腎，僅見結紮後之左輸尿管，並經插輸尿管導管證實無誤，無法補救，依層補救，依層關腹。術後10小時出院至××縣人民醫院。於88年2月10時下午1時許王××死亡。切除組織經××縣人民醫院病理組織檢查描述如下：“腎組織大8×4 ×3cm，灰白質中等，切面灰淺黃，腎盂腎盞變小。在腎下極有一18×18×10cm囊性腫物，腎與囊性部有移行……”。
[鑑定經過]
1988年3月11日，××市人民檢察院法醫對王××屍體進行剖驗摘錄如下：發育正常，營養中等，左腎窩空虛，腎臟缺如。左輸尿呈盲管樣游離於左腹膜後間隙內，末端用白色絲線結紮，距末端0.5cm處有一橫行切口。左腎動脈亦呈盲管樣，末端用黑色絲線結紮。……手術摘除的腎臟檢驗為左右兩腎，右腎為多囊腎。左腎未見明顯異常，左、右腎臟皮質相連連，即腎融合。
X片呈16232 88年1月19日，腎靜脈造影。
[No3.5]左腎盞腎盂顯露，腎盂、盞形態正常;右腎不顯影。
[No1.9]左腎縱軸下級向內，左腎位置稍下降 ，左腎盂轉向;輸尿管壓推向外側呈弧形;右腎可見二個直徑3cm的橢園形囊性陰影，蹭有少量造影劑;右輸尿管明顯向外移位，位於右髂翼前方，膀胱有部份造影劑充盈。
[N1]見造影劑進一步排泄。膀胱造影劑明顯充盈，左腎盂、盞造影劑減少;左輸尿管造影劑消失;右囊腫風造影充滿，有大小不等三個;右輸尿管造影消失。
根據以上表現，左腎盂盞形態正常，但位置稍低於正常;輸尿管受排擠，有明顯彎曲;排泄通暢，腎功能正常。右腎顯影遲，未見正常腎盂、盞;有三個囊性陰影，內有造影劑，形態頗似腎盂積水;右輸尿管明顯向外側移位，可見其下行於髂翼前面在[NO1]片上消失系造影劑進入膀胱之故。右腎囊內有造影劑，說明囊與腎曲管和集合管連線。符合多囊腎的表現。
[結論]
1.死因：結合臨床及屍檢，王××因馬蹄腎及右多囊腎被手術摘除，造成體內代謝產物不能排匯，導致尿毒症而死亡。
2.本醫療糾紛案的性質
根據送檢材料的屍檢報告、X線照片、病理檢查、手術記錄等已證實王××生前患有先天性畸形棗馬蹄腎及右多囊腎。本案例在診斷與治療上是存在一定問題的，其中主要是術前的診斷與術中的操作發生失誤。
(1)本例作過術前討論，但是缺乏詳細的記錄。雖然確診了腹腔右側腫塊為多囊腎，但卻未對左腎的位置、軸位，雙側輸尿管移位在X線片上的各種表現進行仔細研究分析，從而失去了對先天性腎畸形多變的警惕，未能開擴思路，因而導致在手術時缺乏應有的心理準備。當將左腎拉到右側術區並切除時，手術者們自己還不知道。另外在確定手術適應症方面也存在過寬的現象，如果已以術前確診為多囊腎，而臨床上又沒有沁尿系感染或其他不適症狀，這類病不是絕對必須手術的，或至少應與家屬說明，更不能作為套用腹部腫塊探查的適應症。
(2)手術的人員安排上，安排手術者主治醫師和副主任醫師作第一助手一般是能夠勝任無畸形的腎切除手術的。但是在縣級醫院不可能都有經驗豐富的沁尿外科醫生，因此他們在處理腎畸形的手術上是缺乏經驗的，因為這類腎臟的位置、腎蒂、輸尿管在解剖上都不同於正常情況。
因此在手術前既沒有左右腎存在融合可能的思想準備，在手術中也缺乏對畸形腎的蒂和輸尿管處理的經驗，這就是造成這次手術失誤的一個重要原因。儘管術前準備是充分的，麻醉的選擇是良好的，但是關鍵性的處理卻將融合腎全部切除，這必然造成患兒的死亡。
王××有馬蹄腎合併多囊腎，是十分罕見的病例，而醫生對此病的認識又不全面，同時解剖上的畸形增加了手術的難度，在縣級醫院的條件下，手術者具備腎畸形手術的經驗有限。根據以上情況，該醫療事故應屬一級技術事故。
