脛後肌腱轉移術

脛後肌腱轉移術,適應證:腓總神經損傷所引起的足跖屈畸形。作為矯正足部先天或後天性畸形的一種輔助性肌腱手術。如由於小腿外側肌群癱瘓所致的跖屈內翻足,可作脛前肌腱轉移來矯正畸形。

適應症

1.腓總神經損傷所引起的足跖屈畸形。
2.作為矯正足部先天或後天性畸形的一種輔助性肌腱手術。如由於小腿外側肌群癱瘓所致的跖屈內翻足,可作脛前肌腱轉移來矯正畸形;但為了減弱小腿後側肌群的肌力,增加背屈的肌力,可同時作脛後肌轉移術。

術前準備

一組或一個肌肉癱瘓後,肌力平衡失調,日久必然引起畸形,以及畸形後一系列功能性和結構性變化。因此在術前需詳細檢查,仔細分析,進行下列必要的準備:
1.肌肉癱瘓的數量和程度各不相同,由於癱瘓日期的長短,重力的影響,使用的多少以及畸形足的負重,可造成各不相同的畸形。幾乎每一個病人的畸形都有其特殊性,甚至同一個肌肉的癱瘓往往可以引起不盡相同的畸形。因此,必須在術前對畸形、肌肉的癱瘓情況、未癱肌的肌力進行細緻的檢查和透徹的了解,並充分估計轉移後會不會發生新的不平衡,和發生新的畸形。這樣才能使手術設計符合病人的具體情況,收到預期的效果。否則,很有可能使原來的畸形沒有得到矯正,反而又引起另一種畸形。
2.所有軟組織攣縮性畸形以及骨結構的畸形,必須在腱轉移前先予矯正,或在術前先予矯正。想依賴肌腱轉移後的肌力來矯正這些畸形是不符合原則的,也是不可能的。只有在畸形被矯正後,轉移的肌肉才能保持矯正後的狀況和預防畸形的復發。
3.肌肉癱瘓後,肌力平衡失調,肢體功能受到一定的影響,以致未癱瘓的肌肉也會發生不同程度的萎縮,肌力也相應減弱,關節活動也有所受限。所以,在術前應加強鍛鍊,輔以理療等,使功能儘可能恢復,肌力達到4~5級,以保症手術的效果。
4.術前2日按常規準備足夠範圍的皮膚。足部畸形後常在負重部位發生胼胝,術前需用溫水泡腳,使皮膚變軟、清潔,以利手術。

麻醉

下肢的手術:兒童多採用基礎麻醉加骶管麻醉,成人多選用單側腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手術:小兒可採用基礎麻醉加臂叢麻醉或全麻,成人用臂叢麻醉。如果病人合作,最好採用局麻,既安全,又可在術中隨時觀察肌腱轉移後的關節活動情況,和調整轉移肌腱的鬆緊程度,以保症手術效果。

手術步驟

1.體位 平臥位,墊高病肢。
2.切口 共需4個切口:
切口1 在第1楔骨和舟狀骨的內側縱切,長約2cm;
切口2 在內踝後緣上2cm處縱切,長約4cm;
切口3 在內踝前緣上3cm、脛前肌腱的內側縱切,長約5cm;
切口4 在足背第2楔骨的上方縱切,長約3cm。
3.分離脛後肌腱 從切口1處顯露脛後肌止點,將其切斷,應儘量保留其長度。在切口2處分離脛後肌腱,並將該肌從切口2中抽出。
4.顯露切開骨間膜 在切口3處顯露脛前肌。將該肌及其外側的脛前動、靜脈、腓深神經和伸 長肌腱拉向外側,顯露骨間膜,並將骨間膜縱行切開一小口。作此骨間膜切口時,除注意勿切太深以避免損傷脛後神經和脛後血管外,慎勿損傷脛骨骨膜,以免日後發生骨化,影響通道。
5.轉移肌腱 用長彎止血鉗從切口3伸入,通過骨間膜切口,順脛骨外面向後穿至切口2,夾住脛後肌腱斷端抽出至切口3處,從前、後切口觀察肌腱通過有無障礙。如穿過其他肌肉的纖維,應抽出重新穿過;如骨間膜切口太小,應將其擴大或在兩端加用橫切口,使肌腱能在直線方向暢通無阻。從切口3至切口4作皮下隧道,並抽出肌腱。
6.固定肌腱 拉開切口4,顯露第2楔骨,工形切開並剝離骨膜,顯露骨質,用骨鑽垂直鑽孔,作成短小的骨內隧道。用軟的不鏽鋼絲,採用不鏽鋼絲抽出縫合法縫合脛後肌腱的斷端,將其拉入隧道,鋼絲穿出足底皮外以鈕扣固定,抽出鋼絲從切口4的上角引出。最後,分別縫合各切口。

術後處理

術後用前、後石膏托把病足固定在最大足背伸位。2周后拆皮膚縫線;3周后抽出所有鋼絲;更換筒形石膏將足固定於功能位後3周拆除,鍛鍊功能。

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