手術名稱
脊髓髓內腫瘤切除術
分類
神經外科/椎管內腫瘤手術
ICD編碼
03.4 04
概述
脊髓髓內腫瘤約占椎管內腫瘤的15%～20%，以發生於頸、胸段椎管者多見。髓內腫瘤中，主要為各類型的膠質瘤，少數為上皮樣囊腫、皮樣囊腫、血管網狀細胞瘤和脂肪瘤等，還可有轉移瘤和脊膜瘤。髓內腫瘤大都以感覺障礙為首發症狀，從外科治療的觀點來看，脊髓髓內腫瘤可以分成兩類，一類是質地軟的浸潤性腫瘤，如惡性星形細胞瘤、多形性膠質母細胞瘤，此類腫瘤呈浸潤性生長，常有液化、壞死和囊性變，與正常脊髓組織無明確界限，不可能完全切除；另一類的質地偏硬，與周圍的脊髓組織有清楚的分界，有可能全部切除，如室管膜瘤、血管網狀細胞瘤和星形細胞瘤1級（毛細胞型）等。
髓內腫瘤手術時，必須切開脊髓，將腫瘤與之分離，才能將腫瘤摘出。一般統計，髓內腫瘤發生於頸段脊髓者約占50%，術後因神經損傷和脊髓水腫可加重原已存在的症狀，甚或發生呼吸肌麻痹、中樞性高熱等併發症，故手術的危險性較大。如套用顯微外科技術，可將手術損傷性減輕到最低程度。
適應症
脊髓髓內腫瘤切除術適用於確診為脊髓髓內腫瘤並有進行性加重的神經功能障礙者。
禁忌症
年邁體衰，心、肺等重要臟器功能差，肢體完全癱瘓3個月以上，手術無恢復希望者。
術前準備
1.準備顯微外科手術器械。
2.脊髓髓內腫瘤的性質術前多難以估計，手術有損傷性，全切率較低，故在術前，醫生必須向病人親屬交代各種可能，取得他們的理解和配合。
麻醉和體位
氣管內插管全身麻醉。一般取側臥位。
手術步驟
1.手術切口和椎板切除
根據脊髓造影和MRI顯示的腫瘤長度，決定手術切口和椎板切除的數目。椎板切除後，可見病變部位的硬脊膜外脂肪大部消失，硬脊膜囊呈梭形膨大，觸之有堅實感，在膨大的上方可見到搏動，而下方則搏動消失。椎板切除務必超過此腫大區域，至呈現正常硬脊膜外脂肪為度。
2.硬脊膜切開
在硬脊膜上兩側各縫合數針牽引線後，將硬脊膜在脊髓的膨脹部做中線切開。需注意的是，有時脊髓可與硬脊膜粘連，故切開硬脊膜時先在瘤周無粘連處切開一小口，然後伸入顯微剝離子探查，有粘連則邊分離邊切或，著力點應偏向硬脊膜一側，不宜做硬脊膜的一次性切開，因為這樣做可能造成脊髓損傷。髓內腫瘤所在的脊髓節段呈梭形膨大，脊髓表面常看不到腫瘤，但可呈淡黃色或褐紫色，脊髓表面的血管多少不定。有時位於脊髓腹側的髓外腫瘤可使脊髓向背側隆起，而被誤認為髓內腫瘤。尤其是未做MRI檢查者，故在對脊髓做診斷性穿刺前必須細緻探查，排除此種可能性，再行穿刺為妥。
3.腫瘤切除
因腫瘤性質不同，在切除方法上亦有所不同，現將主要的脊髓髓內腫瘤的切除過程分述如下：
（1）星形細胞瘤：本瘤約占髓內腫瘤的30%。Ⅰ級星形細胞瘤與鄰近的脊髓組織之間可有明顯分界，由增生的神經膠質和小血管構成，部分星形細胞瘤可有囊性變。惡性星形細胞瘤和多形性膠質母細胞瘤富含血管，常並有出血、壞死，與鄰近脊髓組織境界不清，部分腫瘤甚至突出於脊髓表面。星形細胞瘤的具體手術方法為：囊性腫瘤先在脊髓背側隆起而又無血管的位置上，用22號穿刺針頭向脊髓內刺入，深度不宜超過5mm，因為星形細胞瘤多位於脊髓背側軟脊膜下數毫米，刺入囊內則可抽出淡黃或橘紅色液體。如為實體腫瘤，可在脊髓背側做正中切開或貼近腫瘤表淺的旁正中縱行切開，若腫瘤質地柔軟與脊髓無清楚界限，則多呈浸潤性生長的分級高的Ⅲ、Ⅳ級星形細胞瘤，只能行腫瘤的部分或大部切除，取得減壓的效果。如果腫瘤質地偏硬且與周圍的脊髓組織有明顯分界，多為星形細胞瘤Ⅰ級或Ⅱ級，則可採用顯微手術方法予以全切，切除方法與室管膜瘤相同。
（2）室管膜瘤：此瘤在髓內腫瘤中較常見，好發於胸段脊髓，也可見於脊髓的頸段和圓錐部位，圓錐部位的室管膜瘤可可由脊髓內長出侵及馬尾神經根。室管膜瘤多屬分化良好，具有假包膜，呈擴張性生長，多呈橢圓形，血管較少，其血供來自脊髓腹側和正中的血管，有時腫瘤伴有囊腫，腫瘤與周圍的脊髓有明顯界限。在手術探查判明可能為室管膜瘤後，宜採用顯微外科手術方法，在術野放大6～10倍的條件下進行操作。一般在脊髓背側做正中切開或在最接近腫瘤表面的旁正中處縱行切開，用顯微剝離子分開脊髓後索，顯露出腫瘤表面，腫瘤可呈淡紅色或灰褐色。在行腫瘤與脊髓的分離時，器械的著力點應偏於腫瘤一側，儘量不觸碰脊髓，使用顯微吸引器，並調小吸力，雙極電凝器的功率也要調小。以蛇牌雙極電凝器為例，其輸出功率調至儀表顯示的讀數在1.5～1.8間即可。先游離出腫瘤的一端，在此做數個貫穿牽引縫線，通過它將腫瘤提起並沿腫瘤邊緣進一步分離。
有的脊髓髓內室管膜瘤的實質常常很脆，在分離中易被撕破，但在脊髓與腫瘤實質間總是存在界限的，耐心細緻的進行分離直至將腫瘤完全摘出。一般說來，腫瘤的兩極中總有一極相對地易於游離，此時可從易於游離的一端將腫瘤分離出來，再貫穿數條粗絲線，做牽引腫瘤用，繼續向粘連和纖維化多的一端進行分離，這樣的操作有利於腫瘤脫離瘤床，顯露術野前方的腫瘤血管，便於電凝和切斷。若在腫瘤的分離過程中發現腫瘤與脊髓界面不清，就要立即停止分離，僅切除已經分離出來的腫瘤部分。否則將導致脊髓損害加重。
（3）亞室管膜瘤（subependymoma）：此瘤由於組織病理學與室管膜瘤不同，含有緻密的纖維基質，故WHO腫瘤分類將其列為一新類型。多發生於脊髓的頸胸段，呈偏心生長，與脊髓分界明顯。在顯微鏡下分離，可減少手術的損傷，Jallo等（1996）報告6例，均全切治癒。
（4）血管網狀細胞瘤（血管母細胞瘤）：是髓內腫瘤中比較少見的良性腫瘤，它可完全位於脊髓內或部分突出於脊髓表面。此瘤可發生於脊髓的各節段。由於血管豐富，多呈肉紅色，術前做脊髓血管造影，將能對本病的診斷和手術提供參考。此瘤具有完整的包膜，大多為實質性，有時呈囊性性變。手術切除方法與室管膜瘤類似，在手術顯微鏡下，通過細緻的分離，可將腫瘤的供應動脈游離出一小段，用雙極電凝處理後切斷，即可完整地將腫瘤摘出，並可減少術中出血，需強調的是不可做腫瘤分塊切除，因斷面出血多，止血困難，且容易損傷脊髓。
（5）脂肪瘤：它常呈分葉狀侵入脊髓，在腫瘤組織間雜有神經纖維，故此種髓內腫瘤切除困難，為了不損傷脊髓，只能將瘤組織部分切除減壓，雷射可有助於切除。
既往對脊髓髓內腫瘤使用二期手術法。即首次手術時確定為脊髓髓內腫瘤後，僅做脊髓背側的中線切開，以利腫瘤自行從脊髓內脫出，此時可用一片矽膠膜覆蓋在脊髓上與切開的兩側硬脊膜切緣縫合。二次手術時重新打開切口，取出矽膠膜，將從脊髓中脫出的腫瘤切除。此方法目前在顯微外科發展的情況下已少用。
4.切口縫合
脊髓髓內腫瘤在做部分切除或全部切除後，術野徹底止血，對腫瘤完全切除者可嚴密縫合硬脊膜，腫瘤部分切除者硬脊膜可敞開減壓，將其邊緣縫吊於周圍的肌肉上，肌肉、深筋膜、皮下組織、皮膚分層縫合。
術中注意要點
1.脊髓髓內腫瘤切除，要爭取做到既儘可能多地切除瘤組織，又不增加脊髓功能障礙為目標，因此，術者必須熟悉髓內腫瘤的操作要領，套用顯微外科技術，耐心、細緻地進行操作。
2.對於難以全切的腫瘤，如脂肪瘤，Ⅱ級以上的星形細胞瘤和上皮樣囊腫等，要求在不加重脊髓損傷的情況下，做到腫瘤切除適度，防止腫瘤未能全切，而脊髓功能又遭受嚴重損害或完全喪失。
術後處理
1.術後密切觀察神經系統體徵，一旦發現症狀進行性加重，應想到有術後血腫壓迫的可能，需儘早打開切口進行相應處理。
2.術後套用激素、脫水和改善神經組織代謝的藥物。
併發症
1.硬脊膜外血腫 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生。即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極檢查，清除血腫，徹底止血。
2.脊髓水腫 常因手術操作損傷脊髓造成，臨床表現類似血腫。治療以脫水、激素為主；嚴重者如硬脊膜已縫合，可再次手術，開放硬脊膜。
3.腦脊液漏 多因硬脊膜和（或）肌肉層縫合不嚴引起。如有引流，應提前拔除。漏液少者換藥觀察，不能停止或漏液多者，應在手術室縫合漏口。
4.切口感染、裂開 一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。特殊部位如肩胛之間，應加強肌肉層縫合。
5.術中脊髓損傷致功能障礙加重。
