胸膜剝脫術

胸膜剝脫術(Decortication)是用於治療胸膜疾病的手術方法。適用於以下情況:慢性膿胸,病程已經3個月左右,膿腔較大而肺膨脹受限;結核性膿胸,病期超過1 年,胸膜增厚,肺膨脹受限;機化性血胸,病期1個月左右,肺膨脹受限。

術前準備

示意圖1:吸盡膿腔內的膿液 示意圖1:吸盡膿腔內的膿液

1、根據膿腔的位置、範圍,通過膿腔中部的肋骨作後外側切口,切除此根肋骨,如為全膿胸應切除第6肋骨。

2、切開肋床及壁層胸膜纖維板,進入膿腔,吸盡膿液(圖1)。

3、於髒層纖維板表面以“十”字形切開,在髒層纖維板與肺表面之間隙鈍性分離,肺即可向外膨出。

4、以剝離子或食指輕柔分離肺表面纖維板,邊剝離邊切開,力求徹底切除肺表面上的任何纖維帶並儘量避免損傷肺組織,使肺組織能充分松解復張。

5、對局部難以剝離的纖維板,可將其曠置於肺表面,以避免肺組織的損傷。

6、對肺表面的支氣管瘺管可做局部切除,荷包或褥式縫合。

7、如有可能,應將膈面的纖維板一併剝除。操作中要注意仔細止血。

8、沖洗胸腔,於腋中線與腋後線之間,切口下兩肋間置胸腔閉式引流。如全膿胸者,則應在第8肋間和鎖骨中線第2肋間分別置胸腔閉式引流。

體位與麻醉

體位的選擇

選擇側臥位。

麻醉方法

氣管內插管全身麻醉。

手術步驟

1、在胸骨正中做出切口。

2、切開皮膚及皮下組織後,將其向切口兩側分離。切斷附著於胸骨上的胸大肌,顯露出畸形的肋軟骨至骨軟骨交界處(圖2)。

示意圖2:切斷胸大肌,顯露軟骨交界處 示意圖2:切斷胸大肌,顯露軟骨交界處
示意圖3:切除兩側畸形的全部肋軟骨 示意圖3:切除兩側畸形的全部肋軟骨
示意圖4:切除劍突 示意圖4:切除劍突

3、剝離軟骨膜,切除兩側畸形的全部肋軟骨(圖3)。

4、切除劍突(圖4)。

5、用手指鈍性分離胸骨後間隙,剪開胸骨兩側肋間組織及軟骨膜,避免損傷肋間血管、胸廓內血管及縱隔胸膜(圖5)。

6、在切除的最高位肋軟骨平面以下,置線鋸於胸骨後面,做橫行部分截骨直至胸骨下端可向上翻起。在肋骨之一端切除一小塊骨片,植入截骨處並將胸骨斷端重新固定(圖6)。

示意圖5:剪開胸骨兩側肋間組織及軟骨膜 示意圖5:剪開胸骨兩側肋間組織及軟骨膜
示意圖6:將骨片植入截骨處並固定胸骨斷端 示意圖6:將骨片植入截骨處並固定胸骨斷端
示意圖7:安置胸骨後引流管 示意圖7:安置胸骨後引流管

7、用1根克氏針穿過胸骨,固定於兩側的第5肋骨上。

8、將兩側胸大肌對攏縫合併固定於胸骨中線,安置胸骨後引流管(圖7),依次縫合皮下組織和皮膚。

術後處理

1、保持胸腔閉式引流管的持續通暢,適當延長放管時間。必要時可作1.5kPa的負壓吸引。拔管前應行胸部X線檢查,症實肺已復張。

2、鼓勵病人經常作深呼吸、咳嗽及吹氣球等運動,促使肺的膨脹。

3、全身用抗生素或抗結核藥物。

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