胰尾切除胰腺空腸吻合術

胰尾切除胰腺空腸吻合術用於慢性胰腺炎的手術治療。 胰尾切除胰腺空腸吻合術有Duval(1954)手術和Puestow(1958)手術兩種。前者是將胰尾與空腸端對端套入吻合,後者則是胰管廣泛切開胰腺空腸套入吻合,其他的手術步驟兩者基本上相同。Duval手術的後期結果欠滿意,考慮與胰管斷端後期發生狹窄有關,此手術當前已較少用,二者均需做脾切除術,手術較複雜。

手術名稱

胰尾切除胰腺空腸吻合術

別名

Duval手術;Puestow手術

分類

普通外科/胰腺手術/慢性胰腺炎手術/胰管引流術

ICD編碼

52.5201

概述

胰尾切除胰腺空腸吻合術用於慢性胰腺炎的手術治療。 胰尾切除胰腺空腸吻合術有Duval(1954)手術和Puestow(1958)手術兩種。前者是將胰尾與空腸端對端套入吻合,後者則是胰管廣泛切開胰腺空腸套入吻合,其他的手術步驟兩者基本上相同。Duval手術的後期結果欠滿意,考慮與胰管斷端後期發生狹窄有關,此手術當前已較少用,二者均需做脾切除術,手術較複雜。

適應症

胰尾切除胰腺空腸吻合術適用於:

1.慢性胰腺炎病變主要在胰尾部,並有胰管擴張。

2.左側慢性胰腺炎伴頑固性疼痛。

3.胰尾部腫塊或囊腫。

4.慢性胰腺炎伴脾靜脈阻塞及左側門靜脈高壓症。

5.胰尾部腫塊難以排除腫瘤。

禁忌症

1.無胰管擴張。

2.胰管全程性病變難以通過胰尾減壓。

術前準備

1.心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。

2.胸部X線攝片以除外轉移性病灶。

3.注射維生素K,以提高凝血酶原活動度。

4.糾正常有的低鉀和低鈉等電解質紊亂。

5.對因進食量過少有明顯營養不良者,術前1周開始靜脈內補充營養,輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血症。

6.對有梗阻性黃疸病人,術前1周口服膽鹽製劑,以減少腸道內細菌滋生。

7.術前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。

8.套用預防性抗生素。

9.血清膽紅素>171μmol/L的病人,身體情況尚適宜手術者,不強調常規使用術前經肝穿刺膽管引流(PTBD)以降低黃疸,若已行PTBD者,應特別注意由於大量的膽汁喪失可能引起的電解質紊亂,一般在引流後2~3周施行手術,注意預防由PTBD所引起的膽道感染。經皮經肝膽囊穿刺引流亦可以達到相同的目的。在條件具備的情況下,可行術前經內鏡置管引流,通過膽總管開口放入一較粗的特製的內置引流管至梗阻的上方,可使病人情況較快改善。

10.術前放置胃腸減壓管。

麻醉和體位

1.持續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。

2.仰臥位,左側墊高15°。

手術步驟

1.長的左腹部直切口,必要時向左腰加做一橫切口;此外亦可用左肋緣下斜切口或上腹部橫切口。若病人有胰腺尾部囊腫、脾腫大或左側門靜脈高壓症時,則脾切除和游離胰尾部往往比較困難,左上腹部應有較好的顯露。

2.切開胃結腸韌帶、胃脾韌帶,探查胰腺的病變情況及範圍;脾臟與周圍的粘連情況,是否易於游離。對慢性復發性胰腺炎特別是曾有急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫者,胰腺與腹膜後、脾臟與其周圍的粘連嚴重,且多屬纖維瘢痕性粘連、血管豐富,手術的難度相當大。

3.在腸系膜上血管的左側,切開胰腺下緣的腹膜,鈍分離胰腺背面的腹膜後間隙,直至胰腺的上緣,以直角血管鉗引過一根F8橡皮導尿管,將胰腺提起,以便分離胰腺後間隙,並在需要時阻斷胰腺尾部和脾蒂血管,這是增加手術安全的重要措施。

4.剪開脾腎韌帶,游離脾臟,將脾臟翻向右側,分離胰腺後間隙,切斷胃脾韌帶和脾膈韌帶後,脾臟連同胰尾便可翻至右方,選擇適宜的平面,切斷胰尾,辨明胰管斷端,脾血管在斷端以上約2.0cm處結紮、切斷,用3-0絲線縫扎胰腺斷端的出血點,移除脾臟。

5.曾患急性壞死性胰腺炎、假性胰腺囊腫、胰腺周圍炎或脾周圍炎者,脾周圍瘢痕性粘連多而緊,或有左側門靜脈高壓,使常規游離脾臟十分困難,在此種情況下,可用逆行法切除胰尾及脾臟,有時在粘連過緊處,不得不做包膜下游離脾臟。手術方法是首先切斷胰尾和切斷結紮脾蒂血管,然後向脾門方向逐步分離,最後從脾臟的下極向上分離切除脾臟。

6.準備一段Roux-en-Y空腸襻,通過橫結腸系膜左側無血管區拉至左上腹部與胰腺吻合。從胰尾斷端處之胰管向近端探查,必要時可做手術中胰管造影。根據胰管的情況,選擇Duval或Puestow手術。

7.Duval手術一般只用於胰管有全程明顯擴張,阻塞在胰腺頭部時。手術是將胰尾與空腸對端套入吻合,胰管內可放一橡膠管,經空腸襻引出。

8.Puestow手術是用於當胰管內有結石、胰管有狹窄處、胰腺的慢性炎症重、估計用Duval手術容易發生胰管狹窄者。手術方法是從胰腺的前面沿胰管切開一段距離,亦可切除少許胰腺組織使其體積縮小,然後將胰腺套入至空腸內。此手術目的是將胰管部分縱行切開,以減少晚期狹窄的發生。

9.胰腺空腸吻合周圍置放腹腔引流,經左上腹部戳口引出。切口以絲線分層縫合。

術中注意要點

1.術中常遇到的困難是游離脾臟和胰尾,由於粘連多,應注意避免損傷左側的腹膜後結構,如左腎上腺、左腎靜脈。

2.Duval手術容易發生後期的胰管斷端開口狹窄,使症狀復發,故目前已較少採用。

3.有脾靜脈阻塞和左側門靜脈高壓症,特別是合併胃底靜脈曲張和上消化道出血者,是本手術的最好適應證。在其他情況下,目前已多採用縱行胰管空腸吻合術,手術較為簡便並且能保存更多的胰腺組織。

術後處理

胰尾切除胰腺空腸吻合術術後做如下處理:

1.同一般上腹部手術。

2.注意腹腔引流液的性質、量,做澱粉酶測定,以了解胰液滲漏的情況。

3.注意有無腸道出血。

4.若腹腔引流液量少,無胰液滲漏,腹腔引流管在5~7d拔除。

5.術後若有腹脹、胃腸功能恢復緩慢,常與胰液外滲和在腹腔內積存有關。應做血、尿澱粉酶測定、上腹部B超檢查及胸部X線片,觀察有無胸腔積液,特別是左側。

6.TPN直至能經口進食。

7.服西咪替丁或雷尼替丁以降低胃酸分泌。

8.胰腺引流管保留3個月。

9.胰酶製劑補充治療。

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