手術名稱
胰尾切除胰腺空腸吻合術
別名
Duval手術；Puestow手術
分類
普通外科/胰腺手術/慢性胰腺炎手術/胰管引流術
ICD編碼
52.5201
概述
胰尾切除胰腺空腸吻合術用於慢性胰腺炎的手術治療。 胰尾切除胰腺空腸吻合術有Duval（1954）手術和Puestow（1958）手術兩種。前者是將胰尾與空腸端對端套入吻合，後者則是胰管廣泛切開胰腺空腸套入吻合，其他的手術步驟兩者基本上相同。Duval手術的後期結果欠滿意，考慮與胰管斷端後期發生狹窄有關，此手術當前已較少用，二者均需做脾切除術，手術較複雜。
適應症
胰尾切除胰腺空腸吻合術適用於：
1.慢性胰腺炎病變主要在胰尾部，並有胰管擴張。
2.左側慢性胰腺炎伴頑固性疼痛。
3.胰尾部腫塊或囊腫。
4.慢性胰腺炎伴脾靜脈阻塞及左側門靜脈高壓症。
5.胰尾部腫塊難以排除腫瘤。
禁忌症
1.無胰管擴張。
2.胰管全程性病變難以通過胰尾減壓。
術前準備
1.心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。
2.胸部X線攝片以除外轉移性病灶。
3.注射維生素K，以提高凝血酶原活動度。
4.糾正常有的低鉀和低鈉等電解質紊亂。
5.對因進食量過少有明顯營養不良者，術前1周開始靜脈內補充營養，輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血症。
6.對有梗阻性黃疸病人，術前1周口服膽鹽製劑，以減少腸道內細菌滋生。
7.術前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。
8.套用預防性抗生素。
9.血清膽紅素>171μmol/L的病人，身體情況尚適宜手術者，不強調常規使用術前經肝穿刺膽管引流（PTBD）以降低黃疸，若已行PTBD者，應特別注意由於大量的膽汁喪失可能引起的電解質紊亂，一般在引流後2～3周施行手術，注意預防由PTBD所引起的膽道感染。經皮經肝膽囊穿刺引流亦可以達到相同的目的。在條件具備的情況下，可行術前經內鏡置管引流，通過膽總管開口放入一較粗的特製的內置引流管至梗阻的上方，可使病人情況較快改善。
10.術前放置胃腸減壓管。
麻醉和體位
1.持續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。
2.仰臥位，左側墊高15°。
手術步驟
1.長的左腹部直切口，必要時向左腰加做一橫切口；此外亦可用左肋緣下斜切口或上腹部橫切口。若病人有胰腺尾部囊腫、脾腫大或左側門靜脈高壓症時，則脾切除和游離胰尾部往往比較困難，左上腹部應有較好的顯露。
2.切開胃結腸韌帶、胃脾韌帶，探查胰腺的病變情況及範圍；脾臟與周圍的粘連情況，是否易於游離。對慢性復發性胰腺炎特別是曾有急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫者，胰腺與腹膜後、脾臟與其周圍的粘連嚴重，且多屬纖維瘢痕性粘連、血管豐富，手術的難度相當大。
3.在腸系膜上血管的左側，切開胰腺下緣的腹膜，鈍分離胰腺背面的腹膜後間隙，直至胰腺的上緣，以直角血管鉗引過一根F8橡皮導尿管，將胰腺提起，以便分離胰腺後間隙，並在需要時阻斷胰腺尾部和脾蒂血管，這是增加手術安全的重要措施。
4.剪開脾腎韌帶，游離脾臟，將脾臟翻向右側，分離胰腺後間隙，切斷胃脾韌帶和脾膈韌帶後，脾臟連同胰尾便可翻至右方，選擇適宜的平面，切斷胰尾，辨明胰管斷端，脾血管在斷端以上約2.0cm處結紮、切斷，用3-0絲線縫扎胰腺斷端的出血點，移除脾臟。
5.曾患急性壞死性胰腺炎、假性胰腺囊腫、胰腺周圍炎或脾周圍炎者，脾周圍瘢痕性粘連多而緊，或有左側門靜脈高壓，使常規游離脾臟十分困難，在此種情況下，可用逆行法切除胰尾及脾臟，有時在粘連過緊處，不得不做包膜下游離脾臟。手術方法是首先切斷胰尾和切斷結紮脾蒂血管，然後向脾門方向逐步分離，最後從脾臟的下極向上分離切除脾臟。
6.準備一段Roux-en-Y空腸襻，通過橫結腸系膜左側無血管區拉至左上腹部與胰腺吻合。從胰尾斷端處之胰管向近端探查，必要時可做手術中胰管造影。根據胰管的情況，選擇Duval或Puestow手術。
7.Duval手術一般只用於胰管有全程明顯擴張，阻塞在胰腺頭部時。手術是將胰尾與空腸對端套入吻合，胰管內可放一橡膠管，經空腸襻引出。
8.Puestow手術是用於當胰管內有結石、胰管有狹窄處、胰腺的慢性炎症重、估計用Duval手術容易發生胰管狹窄者。手術方法是從胰腺的前面沿胰管切開一段距離，亦可切除少許胰腺組織使其體積縮小，然後將胰腺套入至空腸內。此手術目的是將胰管部分縱行切開，以減少晚期狹窄的發生。
9.胰腺空腸吻合周圍置放腹腔引流，經左上腹部戳口引出。切口以絲線分層縫合。
術中注意要點
1.術中常遇到的困難是游離脾臟和胰尾，由於粘連多，應注意避免損傷左側的腹膜後結構，如左腎上腺、左腎靜脈。
2.Duval手術容易發生後期的胰管斷端開口狹窄，使症狀復發，故目前已較少採用。
3.有脾靜脈阻塞和左側門靜脈高壓症，特別是合併胃底靜脈曲張和上消化道出血者，是本手術的最好適應證。在其他情況下，目前已多採用縱行胰管空腸吻合術，手術較為簡便並且能保存更多的胰腺組織。
術後處理
胰尾切除胰腺空腸吻合術術後做如下處理：
1.同一般上腹部手術。
2.注意腹腔引流液的性質、量，做澱粉酶測定，以了解胰液滲漏的情況。
3.注意有無腸道出血。
4.若腹腔引流液量少，無胰液滲漏，腹腔引流管在5～7d拔除。
5.術後若有腹脹、胃腸功能恢復緩慢，常與胰液外滲和在腹腔內積存有關。應做血、尿澱粉酶測定、上腹部B超檢查及胸部X線片，觀察有無胸腔積液，特別是左側。
6.TPN直至能經口進食。
7.服西咪替丁或雷尼替丁以降低胃酸分泌。
8.胰腺引流管保留3個月。
9.胰酶製劑補充治療。
