病例概述
肺炎球菌性肺炎肺炎鏈球菌是細菌性肺炎的最常見原因,占細菌性社區獲得性肺炎的2/3.肺炎球菌肺炎一般四季可見,但以冬季最多.本病最常見於年齡太小或太老的病人.咽部細菌檢查表明,5%~25%的健康人為肺炎球菌的帶菌者,冬季兒童及幼兒的父母檢出率最高.根據莢膜多糖抗原分類,肺炎球菌有80種以上的血清型.
病症症狀
肺炎球菌性肺炎之前常有上呼吸道感染.通常以突發短期寒戰開始；持續寒戰表明為另一種疾病.緊接著,一般出現發燒,呼吸時患側疼痛(胸膜炎),咳嗽,呼吸困難及咳痰.疼痛可為放射性的,當病變在下葉時,會疑為腹腔內膿毒感染,如胰腺炎.體溫迅速上升至38~40.5℃；脈搏通常達100~140次/分；呼吸加快到20~45次/分.其他常見症狀為噁心,嘔吐,周身不適和肌肉疼痛.咳嗽一開始可能無痰,但一般逐漸變成帶膿性,血絲或"鐵鏽"痰液.這些特點是原來健康人發生肺炎球菌性肺炎的典型表現.在很多情況下,特別是嬰幼兒和老年患者,本病較為隱襲.
體檢無固定陽性體徵,視病變特徵及檢查時病人所處的階段而定.可有肺葉實變或胸膜滲出的典型肺部體徵.支氣管肺炎常見的表現是濕性囉音.
病症診斷
凡急性發熱伴胸痛,呼吸困難和咳嗽都應懷疑為肺炎球菌性肺炎.根據病史,胸部X線改變,適當標本的培養和革蘭氏染色,莢膜腫脹反應可作出初步診斷.確切診斷則需證明胸膜液,血液,肺組織或經氣管吸出物中有肺炎鏈球菌.
血液檢查常可見白細胞增多並左移.血培養陽性是肺炎鏈球菌感染的確切證據.由於肺充氣減少可出現低氧血症,由於過度通氣可出現呼吸性鹼中毒.
痰的革蘭氏染色在典型情況下可呈短鏈排列的革蘭氏陽性柳葉形雙球菌.用多價肺炎球菌抗血清顯示莢膜腫脹才能明顯證明這些鏈球菌是肺炎鏈球菌；這就是"莢膜腫脹反應",這一反應可提供直接資料,但檢查人員必須有經驗,這一技術目前已很少使用.可利用型特異抗血清確定出分離菌株的型別.有的化驗室用抗免疫電泳(CIE)以確定分離菌株的血清型,或者使用痰液,尿液或其他體液標本進行測定.
胸部X線檢查都會顯示肺浸潤,但在最初數小時可表現不明顯或難以發現.支氣管肺炎是最常見的X線表現,但實變局限於一葉的大葉性肺炎伴典型支氣管充氣征是肺炎球菌感染的特殊表現.
疾病預防
有一種可供使用的疫苗含肺炎球菌型特異多糖抗原中的23種抗原,85%~90%引起嚴重肺炎球菌感染的肺炎球菌屬於這類血清型.雖然由於精確的保護水平尚不了解,因而不能作抗體效價測定,但大多數2歲以上兒童和成年人在接種2~3周后出現抗原反應.約50%接種過的病人在注射部位出現紅斑和/或疼痛；約1%的人出現發燒,肌痛,或嚴重局部反應；5%的人出現過敏性樣或其他嚴重反應.重複接種之後嚴重反應更為多見.一般主張對2歲以上兒童和發生肺炎球菌性疾病及併發症可能大的成年人作疫苗注射.注射對象還應包括慢性疾病,特別是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性無脾,霍奇金病,多發性骨髓瘤,糖尿病,HIV感染,肝硬化,酒精中毒,腎功能衰竭,器官移植及其他與免疫抑制有關的疾病的病人；患有腎病的兒童；老年人,特別是各方面均正常但已超過65歲的老年人,以及有腦脊液漏的病人.免疫抑制的病人抗體反應下降.鐮狀細胞貧血或其他原因造成無脾的兒童,除了注射肺炎球菌疫苗外,還應預防注射青黴素.反覆上呼吸道感染(包括中耳炎和鼻竇炎)一般認為不是注射疫苗的指征.保護的期限尚不了解,但看來較長；對於高危人群,有時5~10年後需重複接種.5年內重複接種者易有較強的局部反應.
治療方法
治療
對青黴素敏感的肺炎球菌株，青黴素G是首選藥物。非重症患者可口服青黴素G或V250~500mg，每6小時1次.對無併發症的肺炎球菌肺炎推薦給予水劑青黴素G50~200萬u靜脈注射，每4~6小時1次。
約25%的肺炎球菌對青黴素耐藥.在美國,臨床上分離的菌株中,青黴素相對或高度耐藥率為15%~30%,而在世界其他地區,特別是西班牙,日本,以色列,南非和西歐,耐藥率更高.許多青黴素耐藥菌株對其他抗生素同樣耐藥.含1μg苯唑青黴素的平皿適用於檢測耐藥菌株.抑菌圈≤19mm的分離物應再採用肉湯稀釋劑檢測.對高度耐藥菌株的治療,應根據體外藥敏試驗.大劑量青黴素,頭孢噻肟或頭孢曲松對大多數耐藥菌株有效.新一代喹諾酮類藥物(左鏇氧氟沙星,司帕沙星,格帕沙星和托法沙星)是青黴素耐藥菌株的常選用的藥物,也可為青黴素敏感菌株治療的可供替換的藥物.萬古黴素作為唯一一種具有持久活性的藥物,對所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作為在大多數情況下伴有高耐青黴素髮生率的重症患者的首選藥物。
其他有效的藥物包括頭孢黴素類，紅黴素和克林黴素。四環素抗肺炎球菌效果的可靠性較差，病情嚴重的病人不應使用。口服用藥包括紅黴素或林可黴素300mg,每6小時1次。胃腸道外用藥包括頭孢噻肟1~2g靜脈注射，每6小時1次；頭孢曲松1~2g靜脈注射，每12小時1次；頭孢唑啉500mg靜脈注射，每8小時1次,紅黴素0.5~1g靜脈注射，每6小時1次；或克林黴素300~600mg靜脈注射，每6~8小時1次.除頭孢噻肟和頭孢曲松外，大多數第三代頭孢黴素對肺炎球菌相對無抗菌活性。
如疑有腦膜炎時，病人應給予頭孢噻肟2g靜脈注射,每4~6小時1次或頭孢曲松1~2g靜脈注射,每12小時1次,同時給予萬古黴素1g靜脈注射,每12小時1次,加用或不加用利福平600mg/d口服,直至知道藥敏結果.對膿胸病人,除給予抗生素外,治療應包括適當引流.
支持治療包括臥床休息，補充液體及針對胸膜疼痛使用止痛劑.有發紺,明顯缺氧,嚴重呼吸困難,循環紊亂或譫妄的病人應給氧.輸氧時要不斷檢查血氣,尤其是對慢性肺疾病的病人.
一般主張對35歲以上的病人進行隨訪X線檢查.胸部X線檢查可能要在幾周之後才能看到浸潤消散,病情嚴重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此.治療開始後6周或6周以上仍然有浸潤,表明可能有原發性支氣管新生物或TB.
