手術介紹
按照供肝種植部位不同，可分為原位肝移植術和異位肝移植術。原位肝移植按照供肝的靜脈與受體下腔靜脈的吻合方式不同，可分為經典肝移植和背馱式肝移植。為解決供肝短缺和兒童肝移植的問題，又相繼出現了活體部分肝移植、減體積肝移植、劈裂式（劈離式）肝移植、多米諾骨牌式肝移植等。此外，還有輔助性肝移植、肝臟與心臟、腎臟等其他器官聯合移植等。目前全球開展最多的是同種異體原位肝移植術，即通常意義上的肝移植。簡言之，就是切除患者病肝後，按照人體正常的解剖結構將供體肝臟植入受體（患者）原來肝臟所處的部位。自1963年，現代肝移植之父美國醫生Starzl施行世界上第1例人體原位肝移植以來，歷經40餘年的蓬勃發展，肝移植已在全世界步入成熟時期。迄今全世界已累積實施肝移植手術超過10萬餘例，每年以8000-10000例次的速度前進。目前肝移植術後一年存活率>90%，5年存活率在70～85%，也就是說大部分患者均能長期健康的存活，最長的一名患者移植術後已存活36年，並育有1子。
與國外相比，我國的肝移植起步較晚。1977年我國開展了人體肝移植的嘗試，從此揭開了我國臨床肝移植的序幕。隨著經驗的積累，尤其是近10年的飛速發展，我國的肝移植已躋身於國際先進行列。截止2011年10月，全國累計施行肝移植手術約20900例，術後療效已接近國際先進水平。全國有80家醫院開展肝移植，其中規模較大的有20餘家。
適應證
1.肝腫瘤 良性腫瘤（肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝囊腫）和惡性腫瘤（肝癌、肝肉瘤）。肝癌分原發性和繼發性兩類。原發性肝癌僅在非瀰漫型的早期，無遠距離轉移，無惡病質，無明顯黃疸、腹水、浮腫、門靜脈高壓時才可切除，繼發性肝癌僅在原發灶可獲根治及轉移灶是單發局限時才可切除。2.肝外傷 肝內較大的血管破裂，使部分肝失去血液供應，大塊組織離斷、碎裂；肝組織嚴重挫裂傷，單純縫合修補不能控制出血或已有嚴重感染者。
3.肝膿腫 並存嚴重出血和長期共存治療不愈的慢性堅壁肝膿腫，在條件許可時，可行肝切除術。
4.肝內膽管結石 局限於一葉的肝內結石，病變嚴重，造成肝葉萎縮者。
5.膽道出血 因惡性腫瘤侵蝕、肝內血管破裂或肝內局限性感染引起膽道出血不止時，可行肝切除出血，並去除病因。
6.肝包囊蟲病。
[術前準備]
1.病史中應注意有無肝癌轉移引起的腰背痛；體檢時注意有無肺轉移、腹水和惡病質等。此外尚需作必要的術前檢查，如肝功能檢查、超音波或CT檢查、放射性同位素掃描以及胎兒甲種球蛋白檢查等。
2.改善病人一般情況的治療。除了套用各種維生素外，術前1～2周每日靜脈注射50%葡萄糖液100ml～200ml.如有貧血，可給予鐵劑。最好能達到白蛋白與球蛋白比例不倒置，膽紅素不超過1mg%，凝血酶原時間不小於505.術前數日可酌情輸1～2次新鮮血，每次200ml，以增強全身抵抗力，改善凝血功能。
3.術前2日起，每日口服新黴素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，預防術後感染或肝昏迷。
4.根據肝切除範圍，酌量準備新鮮血液，備術中套用。
[麻醉]
對肝功能不佳的病人，宜使用連續硬膜外麻醉；對肝功能尚可或術中可能採用胸腹聯合切口的病人，可使用氣管內插管全麻。估計手術中有必要阻斷肝門血流者，可根據具體條件在術中施行腹腔內降溫。
手術步驟
1.體位 仰臥位。2.切口 一般採用上腹正中切口，必要時可向左上方延長，切斷劍突和肋弓軟骨，亦可採用右肋緣下斜切口，很少需作胸腹聯合切口者。
3.分離左半肝 在切除肝臟之前，先分離附著在左半肝上的結締組織和韌帶。先切斷、結扎肝圓韌帶，利用其肝側殘端將肝臟輕輕下拉，沿前腹壁剪斷鐮狀韌帶。將肝臟向後、向下推開，更好地顯露、切斷冠狀韌帶，並結紮、切斷在膈面背側的左三角韌帶。然後，切斷肝胃韌帶和切開肝十二指腸韌帶（注意勿損傷肝蒂），左半肝即被分離。
4.處理第1肝門的肝門脈管 分離肝臟後，用大拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第1肝門。有時為了防止切除肝葉過程中大出血。可先用一紗布條或導尿管套入肝蒂脈管處，以備控制血流。處理肝門脈管常用的方法有下面兩種：
⑴鞘外結紮法：即在Glisson鞘外一併結紮左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。先沿Glisson鞘左幹上、下各0.5cm處作鈍性分離並深入到肝實質內1cm左右。分離時勿撕裂在鞘內走行的血管。分離清楚後，在距門靜脈主幹分叉左側2cm左右處，用粗絲線結紮兩道；可暫不切斷，待左肝葉實質全部離斷後，再驗證一下所結紮的左乾是否正確無誤。然後，在兩結之間切斷，取走左肝，脈管幹殘端作縫扎[圖1 ⑹]。
⑵鞘內分別結紮法：當肝門脈管有異常走行時，需將Glisson鞘分開，分別結紮左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。左肝管和肝左動脈需先切斷，門靜脈則暫不切斷，作為以後切除肝葉的標誌。
5.處理第2肝門的肝左靜脈 第1肝門處理完畢後，將肝臟拉向下方，顯露出第2肝門。此時，需先辨清肝左靜脈與肝中靜脈的解剖關係，有時肝中靜脈與肝左靜脈分別注入下腔靜脈；有時肝中靜脈先匯入肝左靜脈後再注入下腔靜脈。還應注意肝左靜脈在肝外部分較短，常需切開肝包膜才能辨清[圖1 ⑻]。用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫穿肝實質，結紮肝左靜脈，然後切斷，分離第2肝門。
6.離斷左半肝 沿肝中靜脈左側緣0.5cm處切開肝包膜，用刀背鈍性分離肝實質，將所遇的左肝脈管，一一用彎止血鉗鉗夾後切斷、結紮。在此過程中切勿損傷肝中靜脈主幹。再從肝的髒面前緣向肝實質內鈍性分離，最後切斷門靜脈左支，完全離斷左半肝[圖1 ⑽ ⑾].肝斷面的血管和肝管應一一用細絲線結紮或縫扎，滲血可用熱鹽水紗布敷壓止血。
7.網膜覆蓋肝斷面 因左半肝切除術已將肝鐮狀韌帶切除，故肝的斷面需用絲線間斷縫合再加用小網膜或大網膜縫合覆蓋，既預防腸粘連，又有助於止血。如仍有出血，應在創緣用褥式縫合止血。檢查無滲血或漏膽汁後，於左半肝窩及網膜孔處各置一香菸引流或雙腔管引流，再逐層縫合腹壁。
[術中注意事項]
1.有時肝右前葉門靜脈支起源於門靜脈左支橫部，因此在切斷門靜脈左支時，應先檢查清楚，如發現此情況，應在右前葉門靜脈支起源的遠端結紮切斷。
2.肝門粘連嚴重或左半肝巨大腫瘤，左半肝脈管不能顯露時，可間歇阻斷肝門血流，切開附近肝實質，顯露和處理脈管。每次阻斷時間不超過15分鐘，必要時可分次阻斷。
3.如肝惡性腫瘤體積大，血運豐富，與周圍組織粘連緊密，分離左半肝時會引起大量出血者，應提前處理肝門，控制出血後再分離肝周圍組織。
[術後處理]
1.肝部分切除術的病人，應注意出血、休克、缺氧、少尿等情況，採取必要的預防措施。一旦出現，應及時糾正。多次小量輸血對預防和糾正低蛋白血症頗為重要。使用抗生素、維生素、保肝藥物和充分給氧，也很重要。
2.腹腔內的香菸引流或雙腔管負壓引流可在術後3～5日拔出，如出現膽汁或滲血較多，則宜多留置數日。術後如有腹腔感染徵象，可自引流口注卡那黴素進入腹腔，每日1g或甲硝唑等藥物。輕度感染一般注入3～5次即可，如感染嚴重，則應擴大引流。
3.肝切除術切口較長，可在術後9～10日拆線。
[常見併發症的處理]
1.術後出血 發生的原因有術中血管結紮不牢、脫落，或肝組織感染、壞死；也可能因肝功能不佳、凝血功能障礙而發生廣泛滲血。發生後應儘量辨清原因，及時處理。如血管出血，應拆開切口縫線，重新縫扎止血；如廣泛滲血，則可用紗布條堵塞壓迫止血。對全身有出血傾向的，可用凝血藥物和輸新鮮血等。
2.膽汁性腹膜炎 如肝創面有較大的膽管結紮脫落或壞死，即可發生漏膽而造成膽汁性腹膜炎，這是比較嚴重的併發症。故在手術中應儘量少使肝組織缺血，肝管結紮要牢靠，術後引流要充分。一旦發生膽汁漏，應充分引流。
3.肝功能衰竭 肝切除術後易發生肝細胞壞死，而致肝功能衰竭，臨床表現有持續高熱、出現黃疸、腹水、全身出血傾向、尿少，重者發生昏迷。肝功能衰竭常易發生在麻醉藥量大、手術損傷重和術前肝功能差的病人。發生後需積極採取保肝措施，如輸注葡萄糖、套用大量維生素、支鏈胺基酸，控制蛋白攝入，套用抗生素和結腸灌洗等。
