1疾病概念
老年哮喘
疾病代碼
ICD:J45
疾病分類
呼吸內科
2疾病概述
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道慢性炎症。對易感者此類炎症可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞症狀。老年哮喘常見症狀有：咳嗽、咳痰、呼吸急促、呼氣延長、發作性喘息、胸悶及胸部緊縮，尤其是夜間陣發性呼吸困難。
3疾病描述
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道慢性炎症。對易感者此類炎症可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞症狀。臨床表現為反覆發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。可經治療或自行恢復，其氣道具有對刺激物的高反應性。以上對哮喘的定義是基於近年對年輕人哮喘病理生理學研究的結論，至於老年人哮喘的發生機制，尤其是氣道炎症是否和年輕人哮喘一樣則尚缺乏資料證明。60歲以上的哮喘患者可統稱為“老年人哮喘”，這可分為兩種情況，一種情況是患者60歲以前發病遷延至老年，稱為早發性老年哮喘，另一情況是，患者60歲以後新發生哮喘，稱為晚發老年哮喘。哮喘的臨床表現可以因年齡而改變。隨著人均壽命的延長和哮喘發病率的增加，老年人哮喘的診治現已成為臨床醫療的常見問題。老年人的感覺遲鈍，對輕中度的氣道阻塞容易忽略，因而常延誤就診和治療，常被誤診為慢性支氣管炎。在影響哮喘預後方面，年齡也是重要因素，因為老年人基礎肺功能的降低以及伴發的慢性心肺疾病，都對平喘藥物的選擇及療效有重要的影響。與年輕人比較，老年哮喘的死亡率顯著增高。
4症狀體徵
老年哮喘常見症狀有：咳嗽、咳痰、呼吸急促、呼氣延長、發作性喘息、胸悶及胸部緊縮，尤其是夜間陣發性呼吸困難。瀋陽軍區總醫院的資料，咳嗽及夜間喘息發生與年輕人哮喘比較，老年
哮喘有以下臨床特點：
臨床表現不典型患者有較長期的慢性咳嗽咳痰病史，數年後才發生明確的哮喘症狀，雖有通氣功能障礙，但易被認為是慢性支氣管炎加重;另有部分患者表現為頑固咳嗽，對止咳藥療效不佳而對支氣管舒張劑反應良好。老年哮喘者常有吸菸可導致氣道高反應性，但一般吸菸史<20包-年(每天吸菸包數×年數)。老年哮喘的另一顯著臨床特點是，具有過敏家族史或患過敏性疾病(如過敏性鼻炎、濕疹)的比率，變應原皮試陽性率和血IgE水平雖比同年齡的非哮喘者高，但比年輕哮喘者明顯低，皮試陽性與過敏原致病的相關性也不如年輕哮喘好。也就是說，老年人體內可能持續存在皮試陽性的抗體，但相應抗原並不一定是促發哮喘的主要因素，故脫敏治療的效果差，一天內哮喘發作和緩解的迅速變化不如年輕哮喘明顯。老年哮喘者夜間迷走神經興奮性增高，易發生夜間陣發性呼吸困難。部分老年人因腦動脈硬化，意識模糊，抑鬱或痴呆難以清楚訴說哮喘的過敏史。胸部體檢可聞及呼吸音減低，兩肺散在或布滿哮鳴音，但由於老年人肺胸的彈性回縮力減弱，哮鳴音常無年輕人哮喘那樣響亮，並可在呼氣後期隨呼氣流突然停止。老年哮喘伴存明顯慢性支氣管炎時可聽見捻發音，伴或不伴喘息。
5疾病病因
病毒性呼吸道感染(如鼻病毒、流感病毒)為老年哮喘發作的常見誘因。而老年人全身和局部免疫功能降低，易反覆發生呼吸道感染。反覆的呼吸道感染可損傷氣道上皮，導致氣道高反應性(BHR)。有報導84.4%晚發老年哮喘由急性上呼吸道感染誘發。老年人患心血管疾病者多，套用β受體阻滯劑，如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻肟心安、美托洛爾、醋丁醯胺等的機會增加。長期使用β受體阻滯劑可使氣道β2受體功能減退，可阻斷支氣管平滑肌β2受體而誘發或加重哮喘，老年人套用阿司匹林防治缺血性心臟病，腦血管血栓等機會較多。套用布洛芬、吲哚美辛等非皮質激素類抗炎藥物的機會多，此類藥物可抑制花生四烯酸的代謝過程使白叄烯合成增加而導致哮喘。因此有些老年患者的哮喘誘發和加重可能是套用阿司匹林或非皮質激素類解熱鎮痛劑的結果，也有些老年哮喘或與鼻竇炎、多發性息肉病相關，老年哮喘的自發緩解率較低，Bronnimann等對一組老年哮喘追隨觀察數年，消退率僅19%，而兒童哮喘的消退率達50%。57%老年人易發生胃-食管反流，而微量誤吸可致迷走神經反射引起支氣管收縮和痙攣。
6病理生理
老年人哮喘的發生機制，尤其是氣道炎症是否和年輕人哮喘一樣則尚缺乏資料證明。
7診斷檢查
診斷：肺通氣功能檢查對老年哮喘的診斷有重要價值。如連續測定呼氣峰流速(PEFR)，24h內PEFR變化超過15%～20%，或套用支氣管擴張劑後，PEFR改善15%以上，可考慮哮喘的診斷。根據病史和疾病發展過程，老年哮喘可分為3種情況：一是嬰幼兒發病，症狀持續直至老年;二是嬰幼兒時患病，成年後自行消退，45歲後又哮喘復發(復發率約27%～38%);叄是既往從無哮喘病史，老年後新發生的。研究表明，自幼患病者比老年後發病者有更嚴重的氣道阻塞和肺功能障礙，對支氣管舒張劑雖有較好的反應，但肺功能指標不能完全恢復正常，提示患者的氣道阻塞存在一定程度的不可逆性。在COPD和哮喘之間，存在互相交叉重疊的情況，完全符合哮喘診斷標準的老年患者中大約有46%也完全符合慢性支氣管炎的診斷標準。有些學者主張將兩病兼備者稱為“哮喘性支氣管炎”(astlamaticbronchitis)。實驗室檢查：如合併感染，老年人血象可正常或白細胞升高，嗜酸性細胞增加。其他輔助檢查：哮喘發作時FEV1減低，DLCO降低。
8鑑別診斷
診斷老年哮喘應與具有喘息表現的其他疾病相鑑別，這些疾病包括肺癌、冠心病伴不穩定心絞痛、充血性心衰、藥物誘發支氣管痙攣、肺栓塞、胃食管反流和COPD等(。
9治療方案
治療哮喘有3個主要目標：①維持正常或大致正常的肺功能;②預防哮喘的發作和病情惡化;③避免顯著的平喘藥物副作用。為達到以上目標，根據老年人的特點，老年哮喘的治療應注意以下幾點。
1.老年哮喘患者的教育和管理因為哮喘是一種慢性的常反覆發作的疾病，需要長期規律的治療和患者的密切配合。而研究表明：老年人因記憶力差、經濟條件有限、周圍無人照料等原因，對哮喘疾病性質的了解很少，堅持系統正規治療率低，病情變化也常不能及時就診和住院。Petheram等
統計：住院前哮喘症狀惡化已14天以上者老年哮喘占65%，而年輕哮喘僅占29%。因此做好老年哮喘的教育和管理尤為必要。
2.階梯式治療和肺功能監測根據患者的臨床表現和肺功能監測指標，可將哮喘病情分為輕、中、重度。目前世界各國都倡導按哮喘急性發作的嚴重程度來選擇不同的治療方案，並根據病情變化隨時予以調整，則所謂“階梯式治療”。研究表明憑醫生或患者的主觀印象來判斷哮喘的嚴重性是不準確的，老年患者由於日常活動少，往往低估病情。因此應提倡對中-重度哮喘進行峰流速(PEFR)監測。即使老年人，經過短暫的講解和訓練，絕大多數均能正確套用峰流速儀自測早晚及平喘藥物套用前後的PEFR變化，根據PEFR變化的記錄調整治療方案。
3.平喘藥物的套用與較多年輕人哮喘僅偶然發作和僅需短期治療不同，大多數老年哮喘常需較長時間的持續治療，且往往需要聯合用藥才能控制症狀。治療老年哮喘的基本藥物與治療其他年齡的哮喘一樣，只是在套用這些藥物時應充分考慮老年人的特點。
(1)β受體激動劑：如沙丁胺醇(舒喘靈，salbutamol)、特布他林(叔丁喘寧，博利康尼，terbutaline)、非諾特羅(酚丙喘寧，fenoterol)、克侖特羅(氨哮素，clenbuterol)、沙美特羅(施立穩，salmeterol)等。近些年來，β受體激動劑已成為哮喘治療的第一線藥物，尤其是經氣霧吸入方法給予，由於吸入藥物劑量小，起效快，副作用少，維持作用時間理想，常為首選方法。老年人採用定量吸入器(metereddoseinhalers，MDI)時，醫生應給予詳細講解和示範正確方法，據統計約有40%的老年人不能正確套用MDI。吸氣動作不能與手撳噴霧協調者可加用貯霧器(spacer)或用呼吸驅動壓力吸入器。經反覆講解和指導，仍不能正確套用MDI者可換用乾粉吸入器劑型，應慎用肌內或靜脈注射β受體激動劑，即使是高度選擇性β受體激動劑，用藥後老年人心動過速，肌肉震顫的發生率也較高。頻繁和大量吸入β受體激動劑增加哮喘死亡率的爭論至今仍在延續，Spitzer等認為，這主要發生於套用MDI每2個月以上，尤其是老年患者。其機制為藥物對心臟的毒性：①引起劑量依賴性低血鉀;②引起劑量依賴性Q-T間期延長的心電圖改變，故對頻繁套用MDI的老年進行心臟情況的監測是必要的。長期反覆過量使用β受體激動劑，可產生對藥物的減敏感現象(subsensitization)和掩蓋氣道炎症的發展，故近年均主張間歇按需用藥，並與抗炎藥物同時套用。有文獻報導：肺和氣道內β受體數量隨年齡增高而減少，但這似乎並沒有影響β受體激動劑對老年人的療效。
(2)茶鹼類藥物：在我國茶鹼類藥物仍是治療哮喘的常用藥，近年來為保持有效和穩定的血濃度，多推薦套用茶鹼的控釋片或緩釋劑。在老年哮喘，應禁用靜脈注射，慎用靜脈滴注氨茶鹼。茶鹼類藥物的治療窗相當窄小，其代謝受諸多因素影響。老年人常伴發其他疾病，常同時需要多種治療，故需充分注意這些影響因素。如充血性心衰、慢性肺心病、肝病、病毒感染和某些藥物(紅黴素、西咪替丁、環丙沙星、別嘌呤等)，均可抑制茶鹼的降解和廓清，遇以上情況需相應減少茶鹼用量，但更可靠的方法是密切監測血茶鹼濃度。很多老年人不能忍受茶鹼的副作用，儘管血藥濃度在治療水平(10～20mg/L)以內，仍可發生噁心、嘔吐、厭食、焦慮、震顫、頭痛、失眠等毒性症狀。嚴重中毒症狀如抽搐、心律失常(心房纖顫、室上性心動過速)等，老年人的發生率也比年輕人多，有報導75歲以上者嚴重茶鹼中毒甚至死亡的危險性是25歲以下者的16倍，為避免嚴重副作用發生，有人主張老年人的茶鹼血濃度以維持7～10mg/L較適宜，一般不超過15mg/L。(3)M膽鹼受體拮抗劑：包括異丙托溴銨(異丙阿托品)，氧托品(oxitrepine)等。以氣霧劑方式吸入，可達解除支氣管痙攣和減少氣道分泌物的作用。用於COPD，其療效與β受體激動劑相當或更優。老年哮喘常有明顯的支氣管炎成分，氣道分泌物較多，故對於老年哮喘伴支氣管炎患者，該類藥物有較好療效。
(4)腎上腺皮質激素：相當一部分老年哮喘需加用皮質激素才能控制症狀，但長期套用皮質激素的副作用發生率和嚴重性老年人比年輕人更明顯。如骨質疏鬆、糖尿病、高血壓和白內障等，即使未用皮質激素也好發於老年人，套用皮質激素可使疾病加重和惡化。其他副作用還包括：庫欣綜合徵改變、抗感染能力低下、肌萎縮、皮膚脆性增加、自發性骨折和骨無菌性壞死為避免皮質激素所致的嚴重副作用，老年哮喘套用皮質激素的原則是：①儘可能採用吸入皮質激素的方法，每次吸入後漱口以避免口腔念珠菌感染;②確需口服時也應儘可能採用能基本控制症狀的最小劑量，並應短效製劑，如潑尼松(強的松)、甲潑尼龍(甲基強的松龍)等;③儘量避免長期套用。
(5)其他免疫治療和脫敏療法：對老年哮喘的療效不確切。藥物治療同時應儘量避免或去除可誘發和加重老年哮喘症狀的各種因素，包括：病毒性呼吸道感染，接觸刺激性物質(煙霧、粉塵、化妝品)、酒類(葡萄酒、啤酒、食物防腐劑)、強烈氣味(香料)、空氣中過敏原、胃食管反流、阿司匹林
、非皮質激素類抗炎藥物(布洛芬、吲哚美辛、萘普生)、心血管藥物(β受體阻滯劑)和眼用藥液(含β-受體阻滯劑)等。
(6)中醫療法治療：武警北京總隊醫院中醫肺病科專家組研發《磁藥疊加調節免疫療法》在運用中醫治療肺部常見病、多發病與疑難病方面取得了重大突破，在臨床套用中以其確切的療效和低廉的費用深得患友及其家屬的讚譽，多次在專業學術交流會上以其獨特的辯證觀點和診療手法深得業界同行們的高度認同。該療法融入了中醫幾千年醫道之精華，在基礎腧穴理論的指導下，以"拔、熏、炙、針、貼"等多種手法進行綜合調治，治療原則以綠色(不損傷其它臟器機體功能)、自然(按自然變化規律來平和五臟陰陽)為主線，既要讓患者達到"治已病"的效果，還要實現"治未病"的目的。該療法是辨證論治理論的完美釋意，即針對每位患者的體質特徵和症狀差異，因人而宜，因證而異的選取不同穴位、方劑，制定不同治療方。
該療法主要包含以下幾個步驟：
1.中醫藥罐
該療法是用經過特殊方法炮製的地道天然藥材以納米提純技術提取，將中醫拔罐療法與中藥療法相結合，即在局部或經絡腧穴上，同特質藥罐加以高壓滲透，促使局部毛細血管張，使藥物有效成分直達病灶，迅速帶走炎性滲出物，增強肺泡及氣管黏膜活性，自動修復病變組織，促進肺部微循環，解除呼吸道平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，減少痰液生成，促進肺部病變組織細胞的回覆和再生能力。
2.穴位免疫激活法
包括穴位磁藥貼敷、刺絡放血、穴位點劃、磁藥使藥物和生物磁有機結合，磁借藥力，藥借磁勁使藥效得以充分發揮，增強機體免疫力。肺部有熱患者，在經過前期步驟治療後仍需配之以刺絡放血療法。根據經絡學說和針刺原理，用針具刺破特定部位或穴位放血，以疏通經脈，祛瘀生新，調理氣血，給疾病一個出口。具有解表泄熱、疏通經絡、解毒消炎，調整肺部乃至全身臟腑氣血功能的作用。
3.穴位蒸熏
本療法是指在穴位拔罐功效的基礎上，藉助皮膚腠理開合過程中在毛細血管擴張的狀態下，用純正地道藥材加熱通過高壓熏蒸，藥物經離子泵入，使有效成分直達肺部，快速消肺部炎症，修復和保護肺泡及氣管黏膜，促進黏膜細胞再生，提高肺泡生理功能，全面更新肺細胞，增強肺功能的通氣能力，使病情得以恢復。
4.穴位注射
本療法意指通過穴位給藥，採用在國家嚴格保密處方的純中藥注射液，直接注射到最主要的穴位經絡中，對久治不愈的急慢性支氣管、痰多、咳嗽、哮喘等呼吸道病人，具有長期控制的針刺的機理作用、藥物的藥理作用、穴位的開闔與傳導作用，三者相結合，調整和改善機體機能與肺部病變組織的病理狀態，克服藥物副作用，使藥物作用呈幾何倍數放大，通過穴位藥物的循經作用，最大限度發揮藥物效應，致肺部已發生功障礙的生理活動恢復正常，從而達到防治疾病，提高機體免疫能力的功效。
5.三穴五針
本療法是“磁藥疊加調節免疫療法”的核心與靈魂，是祖國醫學"同病異治，美展現。起到舒筋通絡、健脾扶正，使脾的運化功能正常，培元固本，使腎的納氣功能得以恢復，解決心、肝、腎、肺、脾的過虛過實症狀，達到平和五臟的陰陽平衡關係。
6.中醫湯藥
湯劑中選用的藥材來自青、西藏高原的純天然中藥，通過現代高濃縮提取技術提煉出來特效湯藥，使藥效兼顧了治療和調理兩大功效，既可滋陰清肺、潤肺益腎，宣肺止咳，又使肺腑清氣充足調理脾腎功能，激活自身免疫系統，增強自身免疫力。阻斷肺部疾病的發展，恢復氣管和肺部功能的發展，恢復氣管和肺部功能，終身起到治療和防止復發作用。
10併發症
反覆呼吸道感染和肺部感染。
11預後及預防
預後：老年哮喘的死亡率是年輕人哮喘的6～12倍。
預防：預防參見支氣管哮喘同。
12日常家庭治療
習慣上常認為哮喘是年輕人的疾病，而慢性阻塞性肺疾病(COPD)才是老年人的疾病，結果老年哮喘常被漏診。近年來已有多個流行病學調查資料證明，老年哮喘的發病率並不比年輕人低。即使是80或90歲老人也可能新發生哮喘。Broder和Dodge等的調查統計顯示，哮喘發病高峰在兒童期，發生率分別為8%和10%，青年期降至約5%，但老年期又升至7%～9%，顯示老年期是哮喘發生的第2個高峰期。Evans等根據全美健康統計中心1965～1984年20年的資料，活動性哮喘或頻繁喘息的年發生率為7.7%，其中13～17歲組5.7%;18～44歲組6.9%;45～64歲組9.6%;65～74歲組10.4%，顯示從10多歲起直至老年，哮喘的發病率隨年齡穩步增加。我國老年哮喘的患病率，據調查1998～1999年對沉陽市郊農村27824人的調查，哮喘患病率為1.89%，其中60～80歲人群的患病率為7.13%，男性和女性分別為6.29%和8.11%。近10多年，哮喘死亡率也在上升，尤其是老年哮喘死亡率增加更明顯。1977和1982年，美國35～44歲人群，哮喘死亡率分別為0.5/10萬和0.6/10萬;而65～74歲人群哮喘死亡率為3.0/10萬和4.9/10萬;75～84歲人群哮喘死亡率為4.4/10萬和7.2/10萬，結果顯示：老年哮喘的死亡率是年輕人哮喘的6～12倍。1985年在英格蘭和威爾斯，哮喘死亡者中，男性的58%和女性的71%年齡均大於70歲。老年人哮喘發生率和死亡率增加的原因一般認為是多因素的。所以日常生活中，要採用積極的預防治療措施，一般患者初患哮喘病時，病情較輕，採取正確的防治措施後，病情一般能得到長期控制。但是，許多患者由於重視不夠不能及時得到合理的治療，病情很快加重起來，發展到後來，幾乎每天都要發作，而且哮喘發作時的症狀也越加劇烈，用藥量也越來越大，使患者產生嚴重的藥物依賴性和抵抗性，給身體造成很大的傷害。所以專家建議，日常居家多關注一些，國內常用的醫療器械，如：哮喘、治療帶等等都屬於日常居家常用的方法，對疾病的控制和預防有重大意義。
