疾病分類
皮膚性病科
疾病概述
盤狀紅斑狼瘡(DLE)和扁平苔蘚(LP)是兩種獨立的疾病，都具有獨特的臨床表現、組織病理和免疫病理表現。近年來有報告，在皮損的臨床、組織病理和免疫螢光檢測方面同時顯示LE和LP兩者的典型表現，這些患者不可能明確診斷兩種疾病中的任何一種，稱之為LE/LP重疊綜合徵。病因不祥。
疾病描述
盤狀紅斑狼瘡(DLE)和扁平苔蘚(LP)是兩種獨立的疾病，都具有獨特的臨床表現、組織病理和免疫病理表現。近年來有報告，在皮損的臨床、組織病理和免疫螢光檢測方面同時顯示LE和LP兩者的典型表現，這些患者不可能明確診斷兩種疾病中的任何一種，稱之為LE/LP重疊綜合徵。
症狀體徵
可見三種皮損：LE樣損害，苔蘚樣丘疹及疣狀損害。
所有患者都有DLE樣損害，為圓形紫紅色斑或斑塊，境界清楚，輕度浸潤，部分皮損表面萎縮，常有毛囊性角化過度和鱗屑，偶有毛細血管擴張小點。也有報告皮損中央有水皰、潰瘍者，好發於面部與四肢末端，尤手足背、甲皺襞和掌跖。
有的患者可見苔蘚樣扁平紫紅色丘疹位於前臂屈側、腕部、小腿和外生殖器。
疣狀損害表現為紫紅色硬的丘疹、結節，位於四肢伸側或掌跖。皮損瘙癢不明顯，可有疼痛和觸痛。
部分患者口腔黏膜有白色或紅色網狀斑，偶有糜爛。亦可有甲損害、光敏感、脫髮、關節痛等。
疾病病因
病因不祥。
病理生理
對本病的本質尚有不同看法，有人認為進一步的實驗室檢查有助於LE/LP重疊綜合徵區別出是LE或LP。在LE及LP中均可見膠樣小體中有免疫球蛋白及在BMZ中有線狀纖維蛋白原沉積，但如在同一標本上可見上述兩種表現，則是LP的特徵性表現，如BMZ無顆粒免疫球蛋白沉積則更支持為LP。套用組織化學技術，用maleimide衍生的螢光色素測出膠樣小體中二硫化物，可將LP從LE中區別出來。1983年Olsen等用自身皮損作底物作間接免疫螢光，可在顆粒層及棘層發現有LP特異性抗原(LPSA)，這些方法的套用，將進一步了解本病的本質，而有助於指導對本症的治療。
診斷檢查
實驗室檢查：可有類風濕因子(+)，梅毒血清反應假陽性，ANA(+)低滴度。個別患者抗DNA抗體陽性。
治療方案
(一)一般治療
1.應該樹立和疾病作鬥爭的堅強信心。近年來由於皮質類固醇、免疫抑制劑的套用及中西醫結合等治療成果，SLE預後已有明顯改善。
2.避免日曬，對日光敏感者尤應注意。外出應該使用防光劑、撐傘或戴寬邊帽，穿淺色長袖上衣和長褲。忌用有光敏作用的藥物，如酚噻嗪、克尿塞、磺胺類製劑和灰黃黴素等。
3.避免過勞，急性或活動期SLE應臥床休息。避免妊娠，也不宜服用避孕藥，有腎功能損害或多系統損害者避孕失敗宜早作治療性流產。
4.避免受涼、感冒或其它感染。
5.增強機體抵抗力，注意營養及維生素補充。
(二)DLE的治療
1.內用療法
(1)抗瘧藥如羥氯喹每日0.2～0.4g，病情好轉後減為半量。有時每周0.2g即可控制病情，療程視病人耐受情況和病情而定，一般總療程為2～3年。由於羥氯喹能緩慢地在體內許多組織積儲，特別是視網膜的色素上皮細胞，引起視網膜病，開始用藥後6個月應作一次眼底檢查，以後每3個月複查一次。
(2)泛發病例可以口服小量皮質類固醇。
(3)氯法齊明每日100 mg。副作用為皮膚紅染。
(4)沙利度胺(酞咪哌啶酮，反應停)可試用，初量200 mg/d，分兩次口服。出現療效後減為每日100mg維持，並繼續治療3～5個月，在大多數患者有效，但停藥易復發。
2.外用療法 外用皮質類固醇軟膏，一日2次，或封包。或皮損內注射皮質類固醇，如曲安萘德、醋酸氫化考的松混懸液等，1～2周注射1次。
(三)SLE的治療
在SLE病人開始治療以前，必須對病人病情活動性，如抗核抗體、抗DNA抗體和低補體血症，及臟器受損程度，如腎、心、肺病變，皮膚和漿膜炎等作出正確的評價，對於制定適當的治療方案、觀察療效和隨後連續地判斷治療的成敗是十分重要的。
1.非甾體類抗炎藥 單獨用於輕型病例，如僅有皮疹、低熱或關節症狀者，或與皮質類固醇並用，以儘量減少皮質類固醇的用量。有時能迅速緩解發熱及肌肉、關節疼痛等症狀，或用於皮質類固醇已經減量，而仍有關節痛等症狀，或用於皮質類固醇已經減量，而關節痛加劇時。一般套用水楊酸鹽製劑如阿司匹林每日3g；吲哚美辛25mg，每日3次或布洛芬1片，每日2次口服。因為此類藥物對前列腺素的抑制作用，造成血清肌酐清除率減少，使用後可能導致病人血清肌酐升高，應及時減量或停用，對有腎臟累及的病人尤應慎用。注意不宜採用多種非甾體類抗炎藥聯合治療。
2.皮質類固醇 是現有治療SLE最重要的藥物，劑量視病情輕重而異。推薦劑量：輕型病例潑尼松(或相當的藥物)每日<0.5mg/kg，一般為20～40 mg/d；病情中等者每日1.0mg/kg，一般為每日60～80 mg；理想的給藥方法是早晨8點一次頓服，這樣可以減少對腦垂體-腎上腺軸的抑制，病情得不到控制時，可將劑量分為每天2～3次口服。病情重者用大劑量，必要時用氫化考的松或地塞米松靜脈滴注，每日相當潑尼松2～3 mg/kg，一般為100～200mg/d；對瀰漫增殖性狼瘡性腎炎，明顯神經、精神症狀，重症溶血性貧血以及血小板減少等症狀迅速惡化病例可套用大劑量甲基潑尼松龍靜脈衝擊療法，劑量為每天1 g(或15mg/kg)琥珀酸鈉甲基潑尼松龍靜脈注射(應在30分鐘內注射完畢)，連續使用3d，然後迅速減至常規劑量或用3mg/kg，維持2～3d。皮質類固醇治療中應注意：
(1)治療原則為早期、足量和持續用藥。病情越是危重者，最初用量越要大，以迅速控制病情，搶救生命，避免重要器官受損傷或發生不可逆損害，如不規則服藥或突然停藥可影響病程和預後。
(2)若皮質類固醇初量足夠，則在1～2d內退熱，關節痛消失及一些急性活動症狀得到良好控制，一般情況好轉。若2d內上述症狀不好轉，應立即將原劑量再增加25%～50%。一般經2～3周病情得到最大限度控制後，逐漸減量，開始時每周減10mg潑尼松或相當劑量其它製劑，同時密切注意疾病活動情況，當減至30mg/d時，遞減應更緩慢，每周減2.5～5mg。如有活動傾向應立即在先前劑量上增加5～10mg/d。最低維持量病人間差異較大，一般為潑尼松每日7.5～20mg。也有以在潑尼松劑量減至30mg/d時，採用每周隔日減少5mg的方法，直到病人每隔一天早晨服30mg潑尼松時維持。
(3)皮質類固醇治療後，最快消失的症狀是發熱、關節痛和漿膜炎等。LE細胞、皮疹消失和心、腎及神經、精神損害恢復較慢。
(4)預防和及時處理皮質類固醇的副作用。當患者遇應激情況，如手術、感染、精神創傷時，必須加大劑量，直至應激過去，以免發生急性腎上腺皮質功能不足。對感染應積極控制。
(5)觀察療效。皮質類固醇減量指標主要根據臨床症狀的改善和有關實驗室指標。ANA和dsDNA抗體滴度與病情活動常平行，血清補體主要是C3、C4與疾病活動有重要聯繫。與病情活動有關的實驗室指標還有血沉、血清白蛋白、球蛋白和血、尿常規等。
3.抗瘧藥 氯喹或羥基氯喹有抗光敏和穩定溶酶體膜的作用，對控制皮損和輕度關節症狀十分有效，用於病情較輕及皮膚損害明顯者，皮質類固醇減量過程中也可加用，劑量、療程和注意事項如前述。
4.免疫抑制劑 具有抗炎和免疫抑制作用，常用硫唑嘌呤和環磷醯胺。環磷醯胺可每日1～4mg/kg，分次口服，但採用靜脈衝擊治療則副作用更小，目前已常用於中、大劑量激素不能控制的狼瘡性腎炎和有中樞神經系統累及的SLE，方法為：每月一次靜注，0.5～0.75g/m2體表面積，要求60分鐘內注射完畢，隨後24h內多飲水，誘導迅速地利尿。根據病情可重複6次，以後可改為每3個月一次。硫唑嘌呤劑量為每日1～2.5 mg/kg。亦可套用苯丁酸氮芥等。上述各種免疫抑制劑主要在下列情況下採用：單獨使用激素無效者；對長期大劑量激素治療不能耐受者；為了更有效地控制SLE中的某些器官損害；在急性症狀得到控制後，為了進一步減少激素維持量，或更順利地逐漸遞減激素。免疫抑制劑可以與激素聯合使用。
環孢素A(CyA)是一種化學合成的新一代免疫抑制劑，無明顯細胞毒性，對吞噬細胞的移動作用無明顯影響，故不增加感染的危險性，對Th淋巴細胞有選擇性的抑制作用。在SLE治療中，可作為第二線的免疫抑制藥物，一般採用較小劑量，3～5mg/d，使用中注意病人的血清肌酐和血壓。如病人的血清肌酐水平較治療開始前升高50%，則應減量或停藥。
狼瘡性腎炎的治療：輕型或局灶增殖性者，一般僅需要中小劑量皮質類固醇；若病變活動，發展較快，可使用中等到大劑量；對腎功能減退型、膜性和瀰漫增殖性以皮質類固醇與免疫抑制劑合用為佳；對高度活動的進展腎炎使用大劑量衝擊療法；此外，瀰漫增殖性狼瘡性腎炎尚需根據病變屬活動階段或硬化階段而有所選擇，活動階段早期使用大劑量皮質類固醇，並用免疫抑制劑或氯喹類藥物，硬化期患者皮質類固醇激素和免疫抑制劑一般無效，晚期腎功能衰竭可作血液透析和腎移植。
5.雷公藤 中藥雷公藤具有較強的抗炎症和免疫抑制等作用，適用於輕、中度病情的SLE病人，療效確實。秦萬章等(1982)報告治療103例SLE，有效率達91.2%，臨床表現、免疫指標均有改善。南京醫科大學皮膚科資料(1984)，雷公藤單獨用於輕～中等重的SLE，顯效、好轉、無效病例各占1/3。用量：福建產雷公藤生藥(去皮的乾根)每日20～40g，煎汁分二次服或製成糖漿等劑型；雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg(一般每日量60mg)，分三次食後服。重症病人須合用皮質類固醇治療。由於長期用雷公藤對生殖系統有一定影響，可引起閉經或不孕，故未婚或婚後未生育者應慎用。
6.免疫調節劑 根據SLE的發病機理與T抑制細胞功能損傷，細胞免疫功能低下有密切關係，近年來也配合採用：胸腺素5～25mg，肌內注射，每日1次，2周后，隔日或每周2次，連用數月；轉移因子2mL，上臂內側皮下注射，每周1～2次，一療程3個月；中藥黃芪等。
7.血漿置換療法 一般套用於皮質類固醇治療效果差的進行性多臟器損害者、器質性腦病綜合徵、全血細胞減少及活動性腎炎等重症病例。
8.靜脈注射丙種球蛋白 靜脈注射丙種球蛋白製劑保留了IgG分子的完整性，而無抗補體活性，既可增加病人對各種微生物感染的抵抗力，又可直接阻斷單核-巨噬細胞的Fc受體，作為免疫調節劑有類激素樣作用，可用於自身免疫性疾病的治療。對於有溶血性貧血或血小板減少症的患者及用激素治療療效不滿意的SLE病人可考慮使用。劑量為每日400 mg/kg，連用5d，以後每三周用一個單劑。
9.精神症狀的對症治療 以用氯丙嗪較好，劑量每日50～150 mg，一般可控制症狀。癲癇樣抽搐的對症治療以安定較好，其次為巴比妥類藥物。
(四)中醫療法
慢性DLE一般多屬氣滯血瘀所致，故治以活血化瘀、舒肝理氣為主，可用柴胡疏肝飲或通竅活血湯加減。
SLE在急性發作期，除見紅斑、紫癜外，並伴高熱、關節疼痛、煩熱不眠、舌紅或絳、脈數，以清熱解毒，涼血養陰為治則，以犀角地黃湯或化斑湯加減；若病情轉入緩解，有長期持續低熱、面顴潮紅、手足心燙、腰膝酸軟、口乾咽燥等陰虛內熱之證者，則予以滋腎養陰、涼血清熱，常服知柏地黃丸、六味地黃丸、大補陰丸、二至丸等；待急性症狀消退，出現脾腎兩虛證者，如面浮肢腫、腰酸背痛、四肢無力、肢端發涼、食納呆滯等證，則以健脾益腎，濟生腎氣丸加減。
