手術名稱
直接喉鏡手術
別名
直達喉鏡下手術；直達喉鏡手術；直接喉鏡下手術
分類
耳鼻喉科/內鏡手術/喉鏡手術
ICD編碼
31.4203
概述
直接喉鏡手術通常在表面麻醉下進行，病人在手術時有痛苦，目前已少用，大部分被全麻支撐喉鏡下喉顯微手術所替代。
適應症
直接喉鏡手術適用於：
1.間接喉鏡檢查和纖維喉鏡檢查不能明確診斷者。
2.間接喉鏡和纖維喉鏡下喉部良性腫瘤摘除未成功者。
3.臨床上疑為喉部惡性腫瘤，間接喉鏡和纖維喉鏡下活檢不能明確診斷者。
4.喉部異物。
5.小兒支氣管鏡檢查時，藉助於側開式直達喉鏡找到聲門，導入支氣管鏡。
禁忌症
1.急性上呼吸道感染。
2.高血壓，收縮壓超過24kPa（180mmHg）。
3.嚴重心臟病。
4.最近有大咯血史。
5.頸椎結核或強直。
6.患有其他嚴重疾病身體衰弱者。
麻醉和體位
通常採用表面麻醉，用1%丁卡因或達克羅寧做口咽部黏膜表面麻醉，首次噴霧後觀察5min。如無異常反應，再繼續做口咽部表面麻醉2次。然後再做喉咽及喉部黏膜的表面麻醉。常用的方法如下：
1.噴霧法 用彎頭噴霧器將表麻藥物噴入喉咽部及喉部，共3次，每次間隔3～4min。
2.喉卷棉子法 用蘸表面麻醉藥物的喉卷棉子置於兩側梨狀窩，每次3～4min，共3次。
3.滴入法 用彎滴管將表面麻醉藥物沿會厭緣滴入，使藥物沿會厭喉面流入聲門區。
4.聲門下注射法 病人仰臥，常規消毒，經環甲膜穿刺注入1%丁卡因1ml，拔針後囑病人咳嗽，使會厭喉面及聲門區喉黏膜得到充分麻醉。
體位 內鏡檢查病人體位見圖9.7.1.3-1。
手術步驟
術者站在病人的頭端，用紗布保護上切牙。左手持直達喉鏡，沿舌背將鏡管插入喉咽部，挑起會厭，暴露聲門依次檢查雙側杓區、室帶、喉室、聲帶、聲門及聲門下區，並要求病人發聲，觀察雙側聲帶運動情況。當見到喉部病變時，應按情況採用不同的手術方法：
1.聲帶息肉 ①聲帶邊緣有蒂息肉，可任選一種喉鉗，將息肉摘除，術中注意勿損傷聲帶；②聲帶邊緣廣基息肉，用三角翹頭鉗沿聲帶邊緣將其摘除，注意寧可少咬，切勿過深，因聲帶損傷後可引起永久性聲嘶；③聲帶前端的息肉，用三角翹頭鉗摘除息肉時注意勿損傷前連合和對側聲帶，否則會引起前連合處粘連，造成永久性聲嘶。
2.聲帶囊腫 可用喉刀切開黏膜，稍加分離，用杯狀喉鉗張開鉗口，輕壓聲帶，常可將囊腫完整摘除。
3.聲帶小結 聲帶上的病變越小，手術操作越要細緻。先用喉鉗夾住小結，向正中拉開，看準後再咬下。聲帶小結切除最好在手術顯微鏡下進行。
4.喉乳頭狀瘤 用喉鉗將腫瘤咬除，在乳頭狀瘤的基底部注射氟尿嘧啶，對防止復發有一定效果；也可以在腫瘤基底部塗鴉膽子油。
5.如疑有惡性腫瘤或遇性質不明的病變，則應做活組織檢查。在做活組織檢查之前應先對喉部進行仔細檢查，查明病變範圍及聲帶運動情況，然後再進行活檢。活檢引起出血，會妨礙必要的檢查。活檢部位應選擇在病變組織和正常組織交界處，避免在壞死組織處行活檢。
術中注意要點
1.暴露聲門困難的常見原因 ①會厭向喉面捲曲，不易挑起。解決辦法是將鏡唇向喉前庭伸入多一些，然後迅速挑起會厭；也可用吸引管或喉鉗在鏡管外挑起會厭，再伸入鏡唇挑起會厭。②病人頸短而粗。遇這類病人即使挑起會厭也難暴露聲門的前半部及前連合區。解決的方法是用管徑細的直達喉鏡，在舌背側方插入喉鏡，通常沿舌背右側，這樣可較容易暴露整個聲門區。如此法不成功，也可請助手幫助將甲狀軟骨向下壓，這樣就可暴露聲門的前半部及前連合區。
2.不能以病人的上切牙為支點，否則會引起上切牙的損傷。
3.如插入喉鏡時劇烈咳嗽，多因麻醉不充分或分泌物流入氣管所致。可補充麻醉或調整體位後再進行檢查。
4.如發生喉痙攣，應暫停手術，予以氧氣吸入，好轉後再酌情考慮是否繼續手術。
術後處理
1.術後患者應注意休息，門診病人應休息1d。
2.在表面麻醉作用消退後方可進食。
3.術後2～3d應少講話。
述評
1.上切牙鬆動、甚至脫落。原因是手術中以上切牙作為直接喉鏡的支點。
2.軟齶、咽喉黏膜損傷引起的疼痛，一般數日後可緩解。
3.一側舌齶弓黏膜下出血。
