內容介紹
病歷是醫院醫務人員在醫療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫院醫療質量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫院珍貴的信息資料，為臨床、教學、科研等工作提供依據並具有法律效力。各級醫院必須高度重視病因書寫，切實加強對病曆書寫工作的標準化、規範化管理。本書除對原《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》中的病例分型和醫療缺陷分級標準評價方法等內容進行了必要修改外，還增加了病歷首頁書寫、部分科別表格式病曆書寫、醫患溝通記錄、各種檢查、治療申請單和報告單的書寫、病案管理和部分附錄內容，刪去了醫療質量評分細則；在評定標準中增加了醫院感染內容，刪掉了“其他”內容；著重強調了診斷、治療和手術質量，進一步體現了科學性、實踐性、可操作性原則和以人為本的人性化服務理念。
