分類
普通外科/頸部手術/甲狀腺手術
ICD編碼
06.4 02
概述
甲狀腺癌（常為乳頭狀癌）在何種情況下需要做根治性切除術仍沒有明確的結論。主要的原因是這類癌腫的組織學改變和轉移特點以及臨床表現和致死性與其他癌腫有其特殊性。甲狀腺乳頭狀癌生長速度慢，有內分泌依賴性。大多數甲狀腺癌，頸外側淋巴結不是主要的轉移區域。按傳統的癌腫手術原則，盲目地擴大切除重要的組織並不能提高治癒率。
較早期的甲狀腺癌手術不應以病人殘毀作為代價。事實證明，給予甲狀腺素抑制垂體分泌刺激甲狀腺的激素可使乳頭狀癌的病灶縮小或消失。因此，擴大切除組織範圍以求根治應慎重。
甲狀腺相關解剖
甲狀腺由左右兩個側葉及連線兩葉間的峽部組成。正常甲狀腺的位置多從第5頸椎至第1胸椎水平間。
在青少年期甲狀腺自峽部有向上伸出的錐狀葉，以後隨年齡而逐漸退化。
甲狀腺的腺體表面有結締組織被膜，稱為甲狀腺外膜或包膜，與腺體緊密相連，並發出纖維伸入腺體內將腺體分隔為小葉。在包膜之外有由頸部固有筋膜稱假包膜。在此兩層膜組織之間的蜂窩組織為解剖面易於分離，而在甲狀腺真包膜內有靜脈叢。
甲狀腺的毗鄰組織較多。覆蓋在甲狀腺淺面的有胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌。甲狀腺的內側面與後方有氣管、食管、喉返神經、喉上神經外支，甲狀旁腺相鄰。甲狀腺的後外側為頸血管鞘。
甲狀腺的血液供應很豐富。每側有兩條動脈和3條靜脈。甲狀腺上動脈起自頸外動脈。甲狀腺上動脈下行至甲狀腺上極即分為前後兩支，前支和對側動脈吻合，後支和甲狀腺下動脈的分支相交通。該動脈在行程中與喉外神經平行並位於它的淺面。腺體上端位置太高時亦可鄰近喉內神經。
甲狀腺下動脈起自甲狀頸乾，在頸動脈和喉靜脈後方向上進入椎前筋膜後即有分支，喉返神經可在動脈的分支之間通過。甲狀腺下動脈的分支供應甲狀腺的下極。
甲狀腺最下動脈起自主動脈弓或頭臂乾，沿氣管前上行，進入甲狀腺峽部。此外供應食管和氣管的小動脈均有分支至甲狀腺。
甲狀腺實質內的靜脈叢匯流成的上、中、下3支靜脈乾。①甲狀腺上靜脈自腺體上端發出，經過甲狀腺上方和側面越過肩胛舌骨肌和頸總動脈，注入頸內靜脈或甲狀腺上靜脈與甲狀腺上動脈有伴行的部分。②甲狀腺中靜脈位於腺體側面的中、下1/3交界處，跨過頸總動脈的前面注入頸內靜脈，無伴行的動脈。在甲狀腺手術中分離腺體側面時應注意避免撕裂此靜脈。靜脈損傷後，不但出血難於制止，而且有空氣進入頸內靜脈的危險。③甲狀腺下靜脈起於甲狀腺下緣，由峽部發出，經氣管前面匯入頭臂靜脈。在兩側的甲狀腺下靜脈之間，有豐富的吻合支在氣管前面則形成靜脈叢。
甲狀腺上動脈的後支有小動脈供應上極的甲狀旁腺。下極的甲狀旁腺的位置可在其假包膜之間，甲狀腺實質內或在筋膜外，其血液供應多來自甲狀腺下動脈的最下方的分支。
甲狀腺的淋巴回流徑路是經峽部上緣的淋巴管，匯入環甲膜前的喉前淋巴結。經腺體側葉上極的淋巴管沿甲狀腺上動、靜脈匯入頸總動脈分叉處的頸深淋巴結。甲狀腺的淋巴管向下匯入氣管前淋巴結和沿喉返神經的小淋巴結群。
近鄰甲狀腺的神經主要是喉返神經。它經由右側迷走神經在鎖骨下動脈前發出右側喉返神經，繞過動脈沿氣管食管溝上行，在甲狀腺右葉後方於近甲狀軟骨下角的後方進入咽喉部。
右側迷走神經在跨過主動脈處發出右側喉返神經，在主動脈下方繞行向上，在環甲狀節附近處進入咽喉部。兩側的喉返神經在近甲狀腺下極處與甲狀腺下動脈交叉。
右側喉返神經走行的位置約有1/3在甲狀腺下動脈的前面。左側喉返神經則多在甲狀腺下動脈的後方。
適應症
甲狀腺癌根治性切除術適用於：
1.甲狀腺癌腺體內多發性病灶的發病率高。大多數病人臨床上雖未發現淋巴結轉移而切除的組織中，卻常有隱匿的淋巴結轉移。因此，證實為甲狀腺乳頭狀癌時，可做包膜外甲狀腺全切除，再切除兩側頸內靜脈間內側至甲狀腺包膜間的蜂窩組織及淋巴脂肪組織。目的是清除在癌腫近處可見或隱匿的淋巴結。
2.有頸淋巴結腫大的病人，手術中淋巴結活檢證實有轉移者，多採取積極的清除術。
3.已有遠處轉移，但局部還可以全部切除的腺癌，應將患葉的腺體全部切除，清除患側的頸部淋巴結並同時切除對側葉的全部腺體。以防止因原發癌的發展而引起氣管壓迫症狀。腺癌有遠處轉移者需同時切除整個甲狀腺後，採用放射性131碘治療，遠處的轉移才能攝取放射性131碘。控制病變的發展。
禁忌症
1.甲狀腺濾泡狀腺癌，發生頸部淋巴結轉移，預示已有遠處轉移，頸淋巴結清除往往不能提高手術治療效果。
2.晚期甲狀腺癌侵及甲狀腺內層包膜，向外侵入鄰近的氣管、血管、神經者不宜施行手術治療。應做放射性131碘治療，給予甲狀腺製劑，有嚴重呼吸困難的病人，做氣管切開術。
術前準備
全面體格檢查，應包括心、肺、肝、腎等主要器官功能檢查。術前聲帶檢查對於一切甲狀腺手術均有意義。甲狀腺癌術後聲帶麻痹的發生率較高。胸部X線檢查注意有無遠處轉移。酌情備血。術前未確診者應做好術中冷凍病理檢查的準備。
麻醉和體位
多採用高位硬脊膜外麻醉。甲狀腺腫瘤大，在氣管受壓移位者，宜做氣管內插管靜脈複合全身麻醉。
病人的體位採用仰臥位，肩部墊高，頭偏向健側，頭頸部用布枕固定穩妥。
手術步驟
1.甲狀腺癌手術切口要求廣泛顯露頸部重要組織和器官，並能整塊地切除病變組織。
縱向切口可沿胸鎖乳突肌，橫向切口應能顯露頜下區乳突、鎖骨上區和氣管前區（參考“頸淋巴結根治術”）。
2.經切口後下方開始，切斷胸鎖乳突肌肩胛舌骨肌及氣管前、頸前肌群，在鎖骨上水平切斷頸內靜脈。沿甲狀腺外緣向上分離，在直視下鉗夾、切斷甲狀腺中靜脈和甲狀腺下極血管。喉返神經受腫瘤浸潤難以解剖時，做鈍性分離儘量保留神經表面的薄層組織。
3.游離甲狀腺下極顯露並保護喉返神經。完全游離下極後，將組織塊翻向對側，在氣管壁表面做銳性解剖，將腺體游離至對側葉包括峽部甲狀腺的整塊切除。
4.在甲狀軟骨和舌骨水平切斷胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌。
5.檢查切口內有無出血，沖洗後置負壓引流管，逐層縫合。
6.分化較好的甲狀腺癌侵犯氣管外膜時可試將粘連處剝離後切除，在氣管鞘內分離保留膜部的血運，電灼氣管淺層創面。如癌腫侵犯氣管全層，往往不超過氣管周圍的側壁，可酌情做全氣管壁或部分氣管壁切除術。
7.切除甲狀腺誤傷氣管後應防止血液流入呼吸道引起阻塞，如損傷的部位在第3或第4軟骨環處，則可在此處置入氣管切開套管。在其他位置，氣管損傷的範圍在1cm左右，可縫合氣管環上的軟組織。為保證安全，經修補後仍需做正規氣管切開術。
8.上端氣管受損時可用甲狀軟骨直接與氣管縫合，再復以周圍的軟組織。對較大的氣管缺損在鎖骨上切取一片骨膜與胸鎖乳突肌腱的附著處，做成胸鎖乳突肌骨膜板，然後轉移到缺損處修復缺損。也有套用甲狀軟骨板移植補入氣管缺損者。軟骨板有一定堅韌性，切取方便，可根據缺損大小，將氣管修復後可無凹陷，同時因保留了甲狀軟骨板基底的軟組織，使少量的血液循環仍能進入被游離的甲狀軟骨板，然後將其轉移向下填補氣管缺損，用間斷縫合法固定之。
自體頸部皮瓣做氣管修復即做頸部I形切口，然後將兩端皮瓣轉移植入氣管缺損部位。根據氣管缺損情況，在適當位置處戳孔，做局部氣管造口，待日後自行癒合或再做修復手術將其封閉。
術中注意要點
1.癌腫與食管粘連，手術中可能將部分食管誤與癌腫一併切除。若在術前留置胃管，有利於預防這種損傷。為達到清除癌組織的目的，有的醫生在發現癌腫侵犯縱行肌時，將受累及的軟組織切除，如侵犯黏膜則酌情施行食管局部切除吻合術。
2.癌腫侵犯一側頸內靜脈，可行頸內靜脈結紮切除。若侵犯兩側頸內靜脈，又同時做雙側結紮，少數病人可引起顱內高壓乃至急性死亡。確實需做兩側同時結紮時，應做一側靜脈移植。如侵犯動脈，應儘量將腫瘤從血管壁剝離做動脈切除，阻斷時間應在15min左右。需要延長阻斷時間時，應先行血管內外轉流，再做血管移植術。
3.應儘量保留喉返神經。神經完全被腫瘤包裹，需切斷神經時，切斷神經後爭取施行喉返神經端端縫合。
4.應逐個確認甲狀腺癌侵犯甲狀旁腺。肉眼鑑別甲狀旁腺與淋巴結比較困難。故在術中應取1/3的腺組織快速檢查，證實為甲狀旁腺者，可將剩餘部分切成碎片，埋在胸鎖乳突肌或股四頭肌肌肉的筋膜下。
術後處理
甲狀腺癌根治性切除術術後做如下處理：
頸部廣泛解剖，淋巴管和血管的損傷易引起皮下積液，故應十分重視有效的負壓吸引，以保證皮瓣下無死腔。
手術後發生口腔內舌或口底水腫，影響呼吸。應酌情做氣管切開。
涉及口腔手術的病人，術後需置鼻飼管。
併發症
甲狀腺癌根治性切除術主要有術後出血、喉上神經、喉返神經損傷、喉頭水腫等。處理原則和預防見甲狀腺大部切除術及根治性頸淋巴結切除術。
