甲亢合併皮膚病

概述

有報導，90%的甲亢患者出現全身多汗，尤其手掌、足底多汗症；有59%的病人出現充血發紅，尤其面部經常發紅，頸部、肘部及手掌等處都常潮紅；有17%的病人出現毛髮細軟，失去正常的捲曲，有少數病例出現脫髮；有28%的病例，在沒有用抗甲狀腺藥物治療前出現泛發性瘙癢症；有1%-7%甲亢病例出現片狀白斑。可見甲亢合併皮膚病表象是很常見的，其中，脛前水腫是甲亢特有的皮膚病理損害，其發病率為2%，其黏液性水腫多呈局限性發生，因多見於脛骨前，所以一般也稱脛前粘液性水腫，是毒性瀰漫性甲狀腺腫特異
性的皮膚特徵。病變最多見於脛骨前下1/3，有時可擴展到足背、膝部、足趾背側、踝部的摩擦部位和足部損傷處，少數可發生於手背、頭、面、腹部和疤痕部，病變常呈對稱性。皮膚病變系黏多糖沉積所致，與異常T淋巴細胞或B淋巴細胞的刺激有關，或與皮膚組織和甲狀腺抗體交叉反應有關。有黏液性水腫的甲亢病人，血清中甲狀腺刺激性抗體的滴度相當高，幾乎無例外合併瀰漫性毒性甲狀腺腫眼病。這種病人的甲亢很難治癒，停藥後甲亢很容易復發，即使手術切除或同位素治療後，甲亢也極容易復發。

病因病理

西醫學認識

1.甲亢高代謝狀態導致產熱過多，機體的散熱功能加強，主要通過出汗（水分蒸發）散發更多的熱量，表現為多汗。2.甲亢患者由於基礎代謝增高，使皮膚血循環增加而有利於機體散熱。與基礎代謝率的升高相平行。甲狀腺激素過多引起皮膚血管擴張，血流量增加所致，而致體溫升高。3.過量甲狀腺激素的作用下，毛囊蛋白質的合成發生改變，皮膚代謝功能失調，則可出現脫髮，或指（趾）甲改變，或泛發性瘙癢症，或反覆發作的蕁麻疹，或出現色素沉著，或出現浮腫及低蛋白血症，表現眼瞼及下肢浮腫。4.脛骨前黏液性水腫，為甲亢特有的皮膚病理損害，其發病機制可大致分為3個階段（1）初始識別階段：T8細胞及Th細胞平衡失調，針對甲狀腺濾細胞的循環T細胞可識別脛前皮膚成纖維細胞上TSH受體。（2）免疫反應階段：T細胞浸潤與眼眶及脛前皮膚，活化CD4T細胞與局部成纖維細胞相互作用，結果使細胞因子，特別是γ-干擾素、IL-1α及TNF-β向周圍組織釋放。(3)病理變化階段：上述細胞因子以及其他細胞因子，如轉移生長因子β和胰島素樣生長因子1刺激局部成纖維細胞增殖並產生大量GAG，主要是透明質酸，從而產生相應的病理變化及臨床表現。

中醫學認識

甲亢合併皮膚病，屬中醫學“癭病”、“汗證”、“白癜風”範疇。與“癭病”等具有類似的病因病機。多因情志內傷，或先天稟賦不足，或飲食水土失宜，日久郁滯化火，肝火旺盛，則煩熱、急躁易怒，胃熱內盛，則多食易飢，同時肝鬱氣滯、氣滯痰阻，肝失疏泄、脾失健運，氣陰乏源，氣陰兩虛，腠理失固，肌膚失養，而見皮膚多汗等症。

臨床表現

1.全身多汗，尤其是手掌、足底明顯，占90%甲亢病有多汗的臨床表現。2.皮膚光滑柔軟，本病患者皮膚光滑而薄，撫摸細膩如天鵝絨狀，60%甲亢病人有這種症狀。3.皮膚溫度，30%患者出現低熱。體溫一般在37.2℃至38.5℃之間，平均皮溫較正常人高1℃，且與基礎代謝率的升高相平行。4.色素沉著，色素沉著或色素斑，可為全身性或局部分布。多發生在面部，或皮膚皺褶處、掌紋、牙齦及頰黏膜等，狀如Addison病者。5.充血發紅，一般在面部、頸部、肘部及手掌等處出現潮紅。6.毛髮改變，發生率為12%-40%。頭髮及體毛細軟，常伴瀰漫性脫髮，有可能短短數周內頭髮就會掉光，亦可發生斑禿，發生率約為8%。7.指甲改變，發生率約5%左右。病人指（趾）甲出現縱橫紋理，或呈凹形，遠端略微翹起呈勺子狀，出現甲解症，髒物進入甲溝不易清除而形成一條不規則的黑色帶，稱撲魯麥指甲。8.瘙癢及蕁麻疹，較少見，泛發性瘙癢症或反覆出現較頑固的蕁麻疹，晨輕、晚重，用脫敏藥效果差，原因不明。9.浮腫，病人出現眼瞳及下肢浮腫，多為低蛋白血症。10.白癜風，國外報告有1%-7%甲亢病例出現片狀白斑，分布在手掌足底或前胸、背部。11.脛骨前黏液性水腫，本症常發生於40歲以上的Graves病患者，又稱Graves皮膚病。多發生於脛骨前中下部分；有時病變擴展至足背，少數可累及大腿、前臂橈骨前，稱橈骨前黏液性水腫，甚至頭面。病變常呈對稱性。早期皮膚增厚，粗而變韌，隨後可出現大小不等的斑塊狀結節，邊界清楚直徑5-30mm，隆起皮膚表面，凹凸不平，壓之無凹陷。後期皮損融合，皮膚呈橘皮樣並有疣狀突起。重者雙下肢增粗如橡皮腿。根據不同臨床表現可分為局限型、瀰漫型及橡皮腫型3種類型。

診斷與鑑別診斷

甲亢合併皮膚病，首先應明確甲亢診斷。患者怕熱、多汗、消瘦、心率增快等高代謝症候群，血清甲狀腺素水平有不同程度升高，並見有全身多汗、尤其是手掌、足底有多汗病；或皮膚溫暖，常伴有手掌紅斑和面部、頸、前胸潮紅；或色素沉著，或面部、頸部、肘部及手掌等處出現潮紅；或頭髮及體毛細軟，常伴瀰漫性脫髮；或指甲改變；或瘙癢及蕁麻疹；或出現眼腫及下肢浮腫或見白癜風、脛骨前黏液性水腫等即可考慮本病，並以此與其他皮膚病相鑑別。

治療

1.甲亢合併非特異性皮膚病變用抗甲狀腺藥物抑制T3、T4合成以及T4在外周組織的轉化，4-8周，一般激素水平可降至正常或接近正常，但TSH受抑制未必完全解除。雖然如此，高代謝及高交感活性症狀多已緩解，皮膚潮紅、多汗、潮熱等症可自然減輕或消失。多汗明顯者可加β受體阻斷劑，如心得安、Betaloc、或康可等。2.脫髮治療主要是儘量避免來自精神方面的壓力。注意保持生活的規律性，注意飲食的營養平衡，保證充足的睡眠時間。頭髮已經少到可以看到頭皮的情況下，一般3-5個月的時間內可自然地恢復原貌。隨著甲亢的治癒，頭髮多可恢復到原狀。有的可用外用藥和內服藥，還可配合人工太陽燈照射等特殊的治療方法。3.合併白癜風的治療即使甲狀腺激素的水平恢復正常，白斑也未必能治癒。有幾種治療方法：紫外線照射、類固醇激素的外用或內服、植皮等。其中保守療法是基本的。最重要的是要有頑強的毅力堅持治療。4.脛骨前黏液性水腫的治療抗甲狀腺藥物治療對本症無效。輕者部分可自行緩解，較重者可於患部塗敷或皮下注射糖皮質激素或透明質酸酶。我們及國內其他學者均曾採用局部注射地塞米松，每周1-2次，短期療效尚可，皮膚浸潤斑塊可縮小或消失，嚴重療效較差，且不能阻止復發。