簡介
環性心境障礙這一用語可追溯到1874年的Kahlbaum, 1936年Kretchmer在研究體格與氣質的關聯時因提出環性氣質、環性病質、躁狂抑鬱症這一氣質、性格、躁鬱症移行的可能性而聞名。在德語地區範圍自Kurt Schneider以後環性心境症一直按躁鬱症意思使用,而在英語地區範圍直至最近,環性心境障礙被作為人格障礙對待,應該說在DSM-Ⅲ以前,即使在研究用診斷標準(RDC)中也包括在人格障礙中。現今,環性心境障礙應劃在心境障礙中已被理解, DSM-Ⅲ (1980)被分類至心境障礙,進而,自DSM-Ⅲ-R(1987)起環性心境障礙被分類至雙相障礙中。
Akiskal等集中精力進行臨床或免疫學方面的研究,顯示這種環性心境障礙與雙相性情感障礙明顯相關,作為雙相性情感障礙的輕症型或前驅病態在診斷和治療方面引起眾人注目。他們把雙相Ⅱ型障礙和環性心境障礙等“不伴有躁狂相的雙相性障礙”和亞臨床病態氣質(心境高漲或環性心境氣質)作為可移行譜來理解,並命名為“軟”雙相譜。然而,這些不伴有完全躁狂相的雙相性障礙比一般預想的頻率更高,並且未得到正確的診斷和治療。
診斷標準
ICD-10指出,環性心境是指心境持續性地不穩定,包括眾多的心境輕度低落和輕度高漲時期。這種心境障礙多始於成年早期,且呈慢性病程;但也可有正常心境,且一次穩定數月。這種心境的起伏變化大多與生活事件無關。診斷要點指出:基本特點是心境持續不穩定,包括輕度低落和輕度高漲的眾多周期,其中沒有任何一次在嚴重程度或持續時間上符合雙相情感障礙或復發性抑鬱障礙的標準。這也就意味著,心境波動的每次發作均不符合躁狂發作或抑鬱發作任一類別的標準。
DSM-Ⅳ的診斷要點如下: ①病程長達2年以上,反覆出現眾多輕躁狂症狀和輕型抑鬱症狀; ②輕躁狂症狀雖滿足輕躁狂發作,但不滿足躁狂發作的診斷標準; ③抑鬱症狀不滿足重性抑鬱症的診斷標準(例如持續時間2周以內); ④不存在2個月以上無症狀期; ⑤該障礙的前2年不存在重性抑鬱症和躁狂發作或混合性發作。如果雖具有輕躁狂發作,但抑鬱症狀不滿足重性抑鬱症的持續時間;雖具有重性抑鬱發作,但輕躁狂症狀不滿足輕躁狂發作,則被分類為未特定的雙相性障礙。
CCMD-Ⅲ指出環性心境障礙症狀標準為:反覆出現心境高漲或低落,但不符合躁狂或抑鬱發作症狀標準;嚴重標準:社會功能受損較輕;病程標準:符合症狀標準和嚴重標準至少已2年,但這2年中,可有數月心境正常間歇期。從DSM-Ⅳ診斷標準看,過去2年間就不存在持續2個月以上的無症狀期,另外,該期間如明確有重性抑鬱發人和躁狂發作時,不應作環性心境障礙這單一診斷。進而,該障礙除導致本人痛苦外,在社會生活上也一定帶來障礙。在診斷環性心境障礙2年後出現重型抑鬱症時,應作雙相Ⅱ型障礙和環性心境障礙的雙重診斷:相反如出現明顯躁狂發作時,應作雙相Ⅰ型障礙和環性心境障礙的雙重診斷。
截至DSM-Ⅲ-R,在躁狂和輕躁狂發作的診斷標準中對其持續時間沒有特定,但從DSM-Ⅳ開始輕躁狂持續4日以上,躁狂症持續1周以上被看作是有必要的,這樣一來與雙相Ⅱ型障礙的區別也變得容易了,對環性心境障礙的診斷也更明確了。而ICD-10(1992)把環性心境症包括在持續性心境(情感)障礙中,其診斷標準內容與DSM-Ⅳ大致相同,只是正常心境時間被看作數個月,而沒有象DSM-Ⅳ那樣明確指定為不足2個月。病程也沒象DSM-Ⅳ那樣具體規定為2年以上,只是在持續性心境障礙中提到一次持續數年。在社會生活上也不問有無障礙,但在持續性心境障礙中提到造成相當程度的主觀痛苦和功能殘缺。這樣一來, ICD-10包括的病例可能更廣泛。CCMD-Ⅲ的標準主要由以上兩者延伸而來,無多大不同。關於1CD-10、DSM-Ⅳ、CCMD-Ⅲ的排除標準大同小異,無須贅述。
病因病理學
Akiskal等提出環性心境障礙始發於青春期和青年前期(16～ 24歲),發病與生活事件基本無關,各病相持續3～ 10周左右。終生患病率因診斷標準的不一致和調查單位不同而不同,按DSM-Ⅳ調查結果為0.4%～ 1%。遺傳因素研究發現環性心境障礙和躁鬱症間示明顯相關。例如在雙相性障礙家庭中患環性心境障礙者多,而在環性心境障礙患者中患雙相性障礙者也多。還有,在一級親屬中觀察10名具有雙相性障礙的青年環性心境障礙患者, 3年後7名成為雙相性障礙。研究還發現,單卵雙生兒一方是雙相性障礙時,另一方不是雙相Ⅰ型和Ⅱ型障礙就常常是環性心境障礙。
根據病情移行研究發現,環性心境障礙患者一生中大多移行至雙相Ⅰ型障礙和雙相Ⅱ型障礙,按DSM-Ⅳ標準為15%～ 30%。Akiskal等觀察了50例環性心境障礙患者病程後發現, 1～ 2年後18例(36%)成為雙相性障礙。類似環性心境障礙的心境變化在心境障礙和精神分裂症急性期以後經常被觀察到,臨床上也經常遇到。然而,像這種環性心境症樣的心境變化，Fichtner等認為不是心境障礙就是精神發裂症,提示急性期以後機能不良。他們假定有引起環性心境障礙的素質因素,如有這種素因就會提高對來自應激等內外刺激的易病脆弱性。
最近,青春期和青年期的心境障礙尤被注意,雙相性障礙也不例外。雙相性障礙患者至少25%初發年齡在20歲以下。青年發病的雙相性障礙患者大多數本來就有環性心境氣質或心境高漲氣質,所以認為青年者的環性心境障礙和或有其傾向時有可能發展為雙相性障礙。Klein等對照調查了由雙相性障礙父母生的15～ 21歲的子女和非雙相性障礙父母所生的子女,發現雙相性障礙患者的子女患情感障礙的比率為38%,而對照組為5%,有顯著意義。尤其情感障礙為環性心境礙者為24%;對照組為0%,有極顯著意義。他們結合以前的研究指出,青春期和青年期的環性心境障礙是將來發展為雙相性障礙的高危險因素。Lewinson等以美國俄勒崗州的高校生為對象進行定式交談研究,發現雙相性障礙的終生患病率約1%(大致等同於雙相Ⅱ型障礙或環性心境障礙),該數字與迄今為止的研究沒有差異。但也有報告指出出現躁狂症部分症狀者為5.7%,他們根據有自殺未遂即往史、有焦慮障礙的同病現象、曾去精神科醫療門診、慢性病程等提示該障礙機能障礙較重,是精神科保健上的一大難題。
臨床特徵
臨床觀察顯示,環性心境障礙患者在周邊人看來與其說是心境障礙不如說是性格問題更容易被大家接受,表現為情緒暴躁、高度緊張、忽冷忽熱、過分活潑、敏感等。與DSM-Ⅳ診斷標準相比,Akiskal等更詳細地描述了環性心境障礙的特徵:①初發年齡為13～ 19歲或成人早期。②臨床表現為人格障礙(患者大多不被覺察其自體的情緒變化)。③周期短,通常數日,不規則反覆,正常情緒時間很少。④無論在哪個周期,雖都有可能不出現抑鬱症和躁狂的所有症狀,但在各個時期均顯示情感障礙症狀的整個範圍。⑤ “內因性”心境變化,只要醒來情緒就發生變化。雙相性病程: ①交替反覆出現睡眠欲求減少和嗜睡(也出現間歇性失眠)。②徘徊於自信心低下和愚直或傲慢自負之間的不穩定狀態。③精神上混亂無動於衷的時間和敏銳而富有創造性思考時間交替反覆出現。④工作的數量和質量極不勻稱,這往往與工作時間的不正常相關。⑤無節制地追求異性(也有認為由於性慾亢進所致)和不動聲色地埋頭苦幹交替反覆出現。
行為症狀: ①像親密關係被破壞那樣,著急、愛生氣、情緒暴發。②發作性無規律的性生活,反覆結婚和戀愛失敗。③工作、學習、興趣和未來計畫經常丟三拉四。④時而自我治療,時而興奮加重,最終陷入酒精及藥物濫用。⑤有時亂花錢。輕躁狂發作時在社交上變得活躍,多數情況下由於情緒變動而使對人關係、學業、工作上出現障礙。
共病(comorbidity)研究發現,和重性抑鬱症相比,驚恐障礙等焦慮障礙與雙相性心境障礙的同病率更高。而心境惡劣障礙和環性心境障礙患者與抑鬱症及雙相性障礙患者相比,合併人格障礙者更多。美國研究發現心境惡劣障礙合併物質依賴和邊緣性人格障礙者多。如果查證一下邊緣性人格障礙者的家庭史便發現,即使在不伴有心境障礙的邊緣性人格障礙患者中,其家庭中患者有心境障礙患者也多。然而, Levitt等指出只從行為和社會機能方面很難區別是伴有或不伴有邊緣性人格障礙的環性心境障礙。因此也有人認為即使被認為是邊緣性人格障礙,經詳細的病史調查發現,作為人格障礙問題但全按環性心境障礙的單一診斷來處理的也可能有,所以不應輕易地把邊緣性人格障礙看作同病。
