簡介
泌尿系腫瘤在我國腫瘤發病率中並不占最重要地位，但在泌尿外科疾病中是最常見的疾病之一，且其發病率和死亡率有增長趨勢，泌尿系腫瘤包括了陰莖癌，睪丸腫瘤，男性尿道癌，前列腺癌，女性尿道癌，腎盂腫瘤，輸尿管腫瘤，腎癌，前列腺肉瘤，泌尿生殖惡性腫瘤，腎腫瘤，腎孟癌，腎盂癌等。泌尿及男生殖系統各部位均可發生腫瘤，最常見的是膀胱癌，其次為腎瘤，歐美國家最常見的前列腺癌，在我國比較少見，但有明顯增長，我國過去常見的生殖系腫瘤陰莖癌日趨減少。在這重點介紹腎癌及膀胱癌。
一、腎癌
【概述】腎臟腫瘤多為惡性，占90%以上，故任何腎腫瘤在組織學檢查前，都應懷疑為惡性。常見類型有腎癌、腎盂癌及腎母細胞癌。腎癌成人多見，腎盂癌約占24%，腎母細胞癌以小兒多見，占小兒惡性腫瘤的20%，是最常見的腹部腫瘤。腎癌高發年齡，男性55～69歲，女性65～74歲，男性多於女性，2：1，城＞鄉。
西醫名稱：renal carcinoma主要症狀：血尿、腰痛、腫塊、發熱、高血
鈣等
其他名稱：腎細胞癌、腎腺癌 主要病因：與吸菸、環境、遺傳因素等有關
發病部位：腎臟 傳染性：無傳染性
所屬科室：內科
【病因病理】
1．腎腫瘤與吸菸有關，腎癌有家族史，女性腎癌與飲用咖啡有關。
2．腎癌從腎小管上皮細胞發生，一般為圓形，有假包膜，切面呈黃色，多數伴有出血、壞死、纖維化斑塊，出血壞死可形成囊性改變。有透明細胞及顆粒細胞兩類，前者分化好，惡性程度低，細胞形體大，含大量膽固醇，在鏡下呈透明狀；後者細胞較小，胞漿少而多顆粒，含較多線粒體，分化低，惡性程度高。
3．腎癌轉移多為血行及淋巴轉移。腫瘤可破壞全部腎臟，並可侵犯鄰近脂肪、肌肉組織、血管及淋巴等。腎癌易向靜脈內擴散形成癌栓，可延伸進入腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房。遠端轉移可致肺、腦、骨、肝、皮膚、甲狀腺等。
【評估】
（一）臨床表現
1．血尿：無痛間歇性全程肉眼血尿，間歇發生，可自行停止，間歇時間隨病變發展而縮短，出現血尿表明腫瘤已侵犯腎實質、腎盂。有時可見條索狀血塊。有時腎癌也表現為持久的鏡下血尿。
2．腰痛：多為鈍痛，局限在腰部，由於包膜膨脹所致。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續性。腎癌出血堵塞輸尿管可產生腎絞痛。
3．腰腹部腫塊：質硬、不易活動。
4．全身症狀：①發熱：多數為低熱，持續或間歇出現。②高血壓。③血沉快。④貧血。⑤肝功能異常。⑥食欲不振。⑦免疫系統改變。⑧激素改變。⑨精索靜脈曲張。
血尿、腰痛、腰腹部腫塊常合稱為腎癌三聯征。
（二）輔助檢查
1．影像學檢查是診斷腎癌的主要方法
（1）B超：首選檢查，可作為常規體檢項目，經常發現臨床上尚未出現症狀、尿路造影未出現改變的早期腫瘤，準確性接近於CT。
（2）CT、MRI：有助於早期發現並鑑別其他疾病。
（3）腹平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影可結合套用。
（4）腎動脈造影：大於90%的病人可同時作栓塞治療。
2．實驗室檢查包括尿常規、血沉、CEA、尿液脫落細胞找瘤細胞。
（三）對疾病的心理社會反應
血尿是腎癌最早出現的症狀，因表現為無痛間歇性或有的只是鏡下血尿，故不易引起病人及家人的重視，易延誤治療或漏診。隨著症狀的不斷加重引起病人的緊張與不安。確診後精神、心理壓力極大，接受治療的心情迫切，但又對預後十分擔心，此時病人對周圍的一切都很敏感，希望得到他人的幫助。也有一部分人暫時不知道真實的診斷，家屬希望在適當的時候再說明，醫護人員應遵從家屬的意見。
（四）與疾病相關的健康史和生活史
家族的遺傳對腎癌的發病有一定的影響。吸菸對腎癌的影響，近20年進行了研究，腎癌與吸菸量及開始吸菸的年齡密切相關。據統計男性吸菸者相對危險性為1.1～2.3。咖啡可能會增加女性腎癌的危險性。
【處理原則】
1．根治性腎切除首選。
2．放療：不敏感，有時做，術後放療能提高存活率。
3．化療：不敏感，也可術前行腎動脈栓塞法治療減少術中出血。
4．免疫治療。
【主要護理診斷/問題】
1．疼痛：與腎癌有關。
2．營養失調：低於機體需要量：與腫瘤代謝產物影響中樞神經系統導致食慾差有關。
3．焦慮：與腎癌的惡性程度有關。
4．軀體移動障礙：與根治性腎癌切除有關。
5．潛在併發症：血尿；術後出血；長期血尿所致貧血；腫瘤內部出血、壞死或腎動脈栓塞所致體溫過高。
【護理措施】
（一）術前護理
1．病情觀察及對症處理：注意病人尿液顏色的變化，有無條索狀凝血塊及突然大量血尿的發生；注意病人疼痛性質的觀察，有無突然腎絞痛及腰部持續疼痛的發生。疼痛明顯時給予止痛處理。注意引起低熱原因的鑑別與觀察。對腎動脈栓塞的病人如出現高熱，應給予降溫處理，鼓勵病人多飲水。對貧血嚴重的病人照顧好起居，保證營養的攝入。
2．心理護理：病人對腎癌相關知識缺乏，精神壓力較大，結合病人的接受能力，有針對性的進行疾病知識的宣教，增強治療的信心。
（二）術後護理
1．病情觀察根治性腎癌切除術的病人，創傷較大，應做好生命體徵、出血傾向、對側腎排尿功能觀察。
2．遵醫囑補液、套用抗生素。
3．飲食、活動排氣後可進食；下腔靜脈切開縫合者，應平臥10天，一般手術2～3天下床。
【健康教育】
1．關於病：介紹病情演變、手術前後注意事項。
2．關於治療：介紹綜合治療的意義。
3．關於復發出現血尿、乏力、消瘦、疼痛、腫塊及時就診，定期複查尿常規、尿脫落細胞、血色素、肝功能等。
4．其他戒菸；增強機體抗病的能力。創造良好的休養環境，保持樂觀的精神，建立康復的信心。
二、膀胱癌
【概述】膀胱癌是泌尿系統中最常見的腫瘤。50~70歲高發，男性多於女性。
西醫名稱：carcinoma of the bladder 主要症狀：間歇性、無痛性肉眼或鏡下血尿
發病部位：膀胱兩側壁及後壁主要病因：吸菸、長期接觸化學物質有關
所屬科室：內科傳染性：無傳染性
【病因病理】
（一）病因
1．職業性因素：與從事染料、橡膠皮革、塑膠及有機化學加工等職業因素有關。
2．非職業性因素：吸菸、食用糖精、長期服用鎮痛藥非那西丁、長期使用環磷醯胺及慢性膀胱炎症、結石刺激和埃及血吸蟲病均可能為誘發因素。
（二）病理
1．組織學分類：上皮性腫瘤多見，占95%。
2．分化程度：按腫瘤細胞大小、形態、染色體變化、分裂相等分為三級：1級分化好，3級分化差。
3．病理分期：（見圖）原位癌，局限在黏膜內，無乳頭，也無浸潤；Ta，乳頭狀無浸潤；T1局限於固有層以內；T2浸潤淺肌層；T3浸潤深肌層或已穿透膀胱壁；T4浸潤前列 腺或膀胱鄰近組織。
4．轉移途徑：淋巴轉移最多。
5．分布：膀胱腫瘤多見於膀胱側壁及後壁；三角區和頂部次之。
【評估】
（一）臨床表現
1．血尿：首要、最常見和最早出現的症狀，無痛性肉眼血尿，多數為全程血尿，偶見終末或鏡下血尿，血尿間歇出現，可自行停止或減少，量多少不一，嚴重者血塊可堵塞膀胱口引起排尿困難。
2．膀胱刺激症狀：腫瘤壞死、潰瘍，合併感染可出現尿中有腐肉。
3．梗阻症狀：腫瘤長大、有蒂、血塊等可阻塞膀胱出口引起排尿困難、尿瀦留；腫瘤浸潤輸尿管開口，造成梗阻引起腎積水。
4．晚期症狀：下腹部及會陰部疼痛，雙合診檢查可捫及腫塊，貧血、消瘦、發熱等。
（二）輔助檢查
1．尿液脫落細胞：陽性率達80%，可用於普查。
2．膀胱鏡及或組織檢查：最重要的檢查手段，必要時檢查，最常用，不僅可以確診，還可以確定病理類型及分級。
3．X線、靜脈腎盂造影、膀胱造影、CT、MRI。
4．B超：可發現0.5cm以上的腫瘤。
（三）對疾病的心理社會反應疾病易復發，治療時間長，病人可能失去治療信心。
（四）與疾病相關的健康史及生活史注意評估發病因素，如工作生活環境、吸菸、泌尿系炎症、結石等。
【處理原則】
（一）手術治療主要有四種術式
1．為經尿道膀胱鏡腫瘤電灼或電切術（transurethralresectionofbladder，TURB） 用於T1、T2期、單個或多發。
2．膀胱切開行電灼或切除。
3．膀胱部分切除 輸尿管再植。
4．膀胱全切 尿流改道（迴腸或結腸等代膀胱）造口術。
尿流改道
膀胱腫瘤易復發，而復發者仍有可能治癒。凡保留膀胱的手術治療後，2年內50%以上復發，且多數是新生腫瘤。故應將複查看作治療的一部分，嚴密隨診，每三個月複查膀胱鏡、B超一次，1年後每半年一次。
（二）化療：膀胱內灌注化療藥，可減少術後復發機會。藥物主要有噻替哌、羥基喜樹鹼、絲裂黴素等每周一次，6～8周后，每月一次，持續兩年。
（三）放療：晚期無法手術者採用。
（四）免疫療法：採用BCG（減毒卡介苗）膀胱內灌注。
【主要護理診斷/問題】
1．營養失調：低於機體需要量：與長期血尿、腫瘤高代謝有關。
泌尿腫瘤解剖圖之一2．有感染的危險：與術後留置尿管有關。
3．自我形象紊亂：與尿流改道有關。
【護理措施】
（一）術前護理
1．心理護理解釋疾病過程、手術方式、膀胱全切的必要性。
2．飲食糾正貧血等營養不良狀況，改善一般狀況。
3．病情觀察及相關檢查配合，注意排尿情況、有無遠處轉移徵象。
4．保留膀胱者，術前不排尿，以免術中誤傷。
5．膀胱全切、腸道代膀胱者常規腸道準備，似大腸手術；輸尿管皮膚直接造口者，應徹底清潔皮膚，防止術後感染。
（二）術後護理
1．營養及活動：進食應根據腸功能恢復情況，多飲水，2000～3000ml。視病人情況早期下床活動。
2．經尿道電切術後：常規留置三腔導尿管，應保留導尿管通暢，多飲水、必要時用無菌生理鹽水沖洗，防止阻塞。
3．膀胱部分切除術後：留置尿管及恥骨間隙引流管，應做好常規引流管的護理。
4．膀胱全切尿流改道：輸尿管造口、迴腸膀胱術、迴腸代膀胱術等做好造口部位的觀察及護理，尤其造口併發症的觀察，如血運障礙、回縮、狹窄等；術後病人需戴集尿袋，應教會病人使用造口袋；常規術後留置胃管、左、右輸尿管支架管、迴腸造口支架管及膀胱死腔引流管等。做好胃腸減壓護理；保持支架管通暢，早期（一周內）必要時用生理鹽水、1：5000的呋喃西林液20～30ml沖洗，觀察各引流管引出的尿量並各自記錄，通常在術後2周左右拔引流管；迴腸代膀胱可在術後3周左右開始進行膀胱訓練，間斷夾閉導尿管，1小時～3、4小時不等，一周左右完成。若出現腰部脹痛、發熱等應延長膀胱訓練的時間。
【健康教育】
1．關於病：介紹發病原因，應改變的生活方式。
2．關於治療介紹導管、造口情況；如何訓練代膀胱；半年內不可重體力勞動；定期複查電解質、腎功能。
3．關於預後：介紹復發跡象；綜合治療、定期複查的意義和方法。
治療指南
手術治療
膀胱穹頂部的浸潤型癌可採用膀胱部分切除，膀胱底部浸潤型癌需作膀胱根治切除術。此外，蘭州軍區總院泌尿科開展用胎兒羊膜為膀胱癌術後做膀胱再生手術亦取得成功。
放射治療
對單個局限性腫瘤可採用同位素植入性放療，對大面積浸潤型可用鈷60或直線加速器進行照射。
化學治療
①卡介苗膀胱內注射。②大劑量順鉑與硫代硫酸鈉聯合套用。③FA方案：ADM50mg/m2，I·V，第1天；5—Fu600rng/m2，I·V，第1天，每21天重複。④湖南醫學院第二附屬醫院外科黃循醫師套用手術配合化療治療膀胱上皮惡性腫瘤，五年存活率達84．5%，十年存活率60．9%，十五年隨訪近百例，效果良好。
中藥治療
處方一：刺蝟皮、地鱉蟲各10g，白毛藤、半枝蓮、仙鶴草各30g，石葦、大薊各15g；加減：熱毒盛加土茯苓、龍葵、蛇果草，濕熱盛加知柏地黃湯；小便淋澀或尿閉者加知母、黃柏、肉桂等。水煎每日1劑，分2次服。療效：本方經臨床套用多年療效明顯，部分患者可獲治癒。方源：陳成欽：中草藥治癒惡性腫瘤病案報導。《實用癌症》(2)：30，1986。處方二：棕櫚子50g，鮮土茯苓(金剛刺)100g。煎煮濃縮，加賦形劑製片，片重0．3g，每日3次，每次服5片。療效：報告治癒1例。方源：蘇州中藥廠。處方三：乾蜀葵40g或鮮蜀葵全株100g。煎湯口服，1日2次。症狀基本消失後，改用乾蜀葵花10—20個泡茶飲用。療效：用本方治療膀胱癌術後患者2例，2年後隨訪已被治癒，患者已正常工作。方源：楊俊卿等：蜀葵煎劑治癒膀胱癌2例。《山東中醫學院學報》(2)：23，1983。
驗方
①地榆炭醋煎劑：地榆炭100g，食醋500ml，共煎取汁300ml。每日1劑，分次服完，每次服量不限。同時，本方經過濾及高壓滅菌後亦可作為膀胱灌注用，每次20—40ml。②斑蝥製劑：A．斑螯雞蛋：每個雞蛋內放入1—3條無頭、肢的斑螯，燒熟後去斑螯，每日服1—2個。B．複方斑螫丸：斑螯15g，豬苓、大黃各25g，人參20g。先將斑蝥用50度白酒浸泡24小時，加溫60度10分鐘，過濾去渣取藥汁酒150ml，後將大黃、人參、豬苓研成粉末，再將斑蝥酒與藥粉混合攪拌，然後用雞蛋清調之，以製成綠豆大小的丸子，乾燥後備用。每日服3次，每次服5粒。③扶正祛邪內服湯：結合辨病辨證，選用白花蛇舌草、山豆根、夏枯草、士茯苓、苡仁、半枝蓮、黃芪、丹參、黃柏、五加皮、當歸等藥組成具有抗癌、提高免疫功能的方劑，內服。④枯痔液瘤體注射：藥液自製，經膀胱鏡作瘤體內注射，每次3—6ml，每周1—2次。療效：共治療23例。其中膀胱乳頭狀癌16例，腺癌2例，浸潤型癌2例，乳頭狀瘤1例，非上皮性腫瘤2例，結果冶愈3例，顯效1例，有效14例，無效5例，總有效率為78%。其中少數適台病例加用了瘤體注射和手術治療。瘤體注射的3例中，1例瘤體消失，隨訪1年無復發，1例腫瘤體縮水、脫落，1例無變化。方源：張宋謙等：地榆炭醋煎劑和斑蝥治療膀胱腫瘤23例臨末觀察。《黑龍江中醫藥》(4)：27，1982。
偏方
①喜樹鹼提取液膀胱內滴注，1次10—20mg，加生理鹽水20—40毫升，每用3次。②仙鶴草30g，爵床草60g，金絲草45g，鴨跖草30g，車前草20g，白毛藤20g。煎湯代茶，多次飲服。
食療方
①生薏苡仁50克、綠豆50克、赤小豆50克、紅糖30克，煎成稀粥食用。②茅根鹽水鴨：綠頭老鴨1隻，茅根50克，精鹽、蔥、姜適量。先將綠頭鴨去毛剖腹去腸洗淨備用，把茅根包於紗布填入鴨子腹腔內，把鴨和蔥、姜、鹽一起放入鍋內用文火煮沸至爛熟，取出茅根，食用鴨肉及湯。本方對膀胱癌引起的尿血、尿痛有較好的療效。
氣功
膀胱癌的病人做郭林新氣功，應取面朝北的方位，意念導引不可意守中丹田，應意守身體以外的黑色景物。做三個呼吸時，雙手不應放在中丹田，可放在帶脈穴處，做中丹田三開合時，手也應稍遠離病灶，可與小腹保持1尺左右的距離為宜。當然主要治癌功法還是採用風呼吸法稍快行功，中度風呼吸法中快行功，強度風呼吸法特快行功以及中度風呼吸法一、二、三步行功和升降開合松靜功。
預防
保持精神樂觀，戒除煙癖，定期查體，積極治療原發病，發現尿血應及時到醫院檢查確診。
