政府令
河北省人民政府令
〔2015〕第12號
《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》已經2015年12月10日省政府第71次常務會議討論通過，現予公布，自2016年2月1日起施行。
省長 張慶偉
2015年12月21日
管理辦法
河北省基本醫療保險服務監督管理辦法
第一條 為規範基本醫療保險服務，加強對基本醫療保險服務的監督管理，保證基本醫療保險基金安全，維護參加基本醫療保險人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》的有關規定，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱基本醫療保險，包括職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。
第三條 在本省行政區域內提供基本醫療保險服務的醫療機構、零售藥店（以下分別簡稱醫療機構、零售藥店）開展基本醫療保險醫療服務，參加基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）就醫、購藥以及申請享受基本醫療保險待遇，參加基本醫療保險的單位（以下簡稱參保單位）對參保人員進行內部管理，醫療保險經辦機構進行基本醫療保險管理服務，以及縣級以上人民政府有關部門對基本醫療保險服務及其有關活動實施監督管理，應當遵守本辦法。
第四條 縣級以上人民政府應當建立健全基本醫療保險服務協調機制，設定由本級人民政府主管負責人和社會保險、衛生計生、財政、審計、食品藥品監督管理、物價、公安等部門負責人組成的協調機構，明確有關部門的監督管理職責，及時協調解決基本醫療保險服務工作中的重大問題。
第五條 縣級以上人民政府社會保險行政部門負責本行政區域內基本醫療保險服務以及有關活動的監督管理工作。
醫療保險經辦機構按照法律、法規和國家規定，負責基本醫療保險服務的日常管理，並受委託開展基本醫療保險醫療服務的有關監督管理工作。
縣級以上人民政府其他有關部門按照規定的職責，負責基本醫療保險服務以及有關活動的監督管理工作。
第六條 醫療機構應當建立健全基本醫療保險服務管理制度，確定機構或者人員負責本單位基本醫療保險服務的日常管理工作，加強對有關科室及其工作人員的基本醫療保險服務知識培訓，不斷提高服務水平。
醫療機構有關科室及其工作人員應當按照國家、本省和有關基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的規定以及基本醫療保險服務協定的約定，為參保人員提供及時、合理和必要的醫療服務。
第七條 零售藥店應當建立健全基本醫療保險服務管理制度，確定人員負責本單位基本醫療保險服務的日常管理工作，加強對銷售人員的基本醫療保險服務知識培訓，並按照國家、本省和本統籌區有關規定以及基本醫療保險服務協定的約定，從事藥品銷售等活動。
第八條 醫療機構、零售藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，不得有下列騙取基本醫療保險基金支出或者造成基金損失的行為：
（一）允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫；
（二）允許使用基本醫療保險基金支付非參保人員的醫療費用或者參保人員按規定應當自費的醫療費用；
（三）使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細騙取基本醫療保險基金支出；
（四）辦理虛假住院或者虛記醫療費用；
（五）不根據病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務；
（六）允許使用基本醫療保險憑證套取現金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫療用品；
（七）將基本醫療保險費用信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個人使用；
（八）違反價格管理規定收取需要基本醫療保險基金支付的醫療費用；
（九）其他騙取基本醫療保險基金支出或者造成基金損失的行為。
第九條 參保單位應當加強對本單位參保人員的內部管理和服務工作，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員的有關證明材料。
參保人員與參保單位的勞動關係（人事關係）解除或者終止後，參保單位應當及時向醫療保險經辦機構辦理有關手續。
第十條 參保人員應當遵守下列規定：
（一）在就醫、購藥時，主動出示基本醫療保險憑證，接受醫療機構、零售藥店的證件查驗，自覺履行誠信義務；
（二）不得採用冒用他人基本醫療保險憑證就醫，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細等手段騙取基本醫療保險待遇；
（三）不得將本人的醫療保險憑證出借給他人就醫或者出借給醫療機構使用。
第十一條 醫療保險經辦機構根據管理服務工作的需要，可以與醫療機構、零售藥店簽訂基本醫療保險服務協定，規範基本醫療保險服務行為。
醫療保險經辦機構應當按照國家、本省和本統籌區有關規定以及基本醫療保險服務協定的約定，建立有關費用結算關係，對醫療機構和零售藥店履行協定的情況進行日常監督管理。
第十二條 醫療保險經辦機構應當加強內部控制管理，建立健全業務、財務、安全和風險管理制度以及崗位責任制，完善基本醫療保險待遇審核、費用支付、財務管理等業務環節的操作規程，並向社會公開辦理程式、辦理時限等信息。
第十三條 醫療保險經辦機構應當加強基本醫療保險服務監控信息系統建設，將醫療機構、零售藥店及其工作人員的基本醫療服務信息和參保人員的就醫、購藥信息納入實時監控範圍，並與社會保險、財政等部門的信息系統實現信息共享。
醫療保險經辦機構發現違反國家、本省和本統籌區規定騙取基本醫療保險基金支出或者可能造成基金損失行為的，應當及時查明情況，必要時可以組織專家進行論證。對存在問題的醫療機構和零售藥店，可以約談其負責人和直接責任人員，並提出限期改進管理的意見。對違反基本醫療保險規定的醫療費用，不得由基本醫療保險基金支付。
醫療保險經辦機構發現違反基本醫療保險法律、法規、規章的行為，按照規定的職責和委託許可權無權處理的，應當將線索和證據移交有關部門。
第十四條 醫療機構、零售藥店應當加強信息化建設，保障其信息系統與醫療保險經辦機構的基本醫療保險服務監控信息系統和費用結算系統互聯互通，並按照規定及時、準確、完整地向醫療保險經辦機構傳送有關信息。
第十五條 承辦醫療保險業務的商業保險機構和承辦基本醫療保險費用結算業務的金融機構，應當按照有關協定的約定，為醫療機構、零售藥店和參保人員提供方便、快捷的服務。
第十六條 社會保險行政部門應當加強對基本醫療保險服務以及有關活動的監督檢查，依法調查處理違反基本醫療保險法律、法規、規章的行為。對事實清楚、證據確鑿的違法行為，社會保險行政部門應當依法處理或者及時移送有關部門依法處理。
第十七條 社會保險行政部門對基本醫療保險服務以及有關活動進行監督檢查時，可以採取下列措施：
（一）進入與監督檢查事項有關的場所進行調查，詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出說明、提供有關證明材料；
（二）查閱、記錄、複製與基本醫療保險服務和基本醫療保險基金支付管理有關的材料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的材料依法予以封存；
（三）根據監督檢查工作的需要，委託社會中介組織就監督檢查事項進行審計；
（四）對騙取基本醫療保險基金支出或者可能造成基金損失的行為予以制止並責令改正。
第十八條 社會保險行政部門對基本醫療保險服務以及有關活動進行監督檢查時，被檢查者應當予以協助，如實作出說明、提供有關材料，不得謊報、瞞報，不得拒絕或者阻礙社會保險行政部門的工作人員依法執行職務。
第十九條 社會保險行政部門應當成立由社會各界代表和專家等人員組成的社會保險監督委員會，通過開展專項審計、組織專家評議、聘請社會監督員等方式，定期對基本醫療保險管理、服務以及有關活動實施社會監督。
第二十條 任何單位和個人都有權向社會保險行政部門、醫療保險經辦機構或者其他有關部門舉報投訴基本醫療保險服務以及有關活動中的違法行為。
社會保險行政部門、醫療保險經辦機構或者其他有關部門應當建立舉報投訴制度，公開舉報投訴電話、信箱或者電子郵件地址。接到舉報投訴的部門和機構，對職責範圍內的舉報投訴應當及時調查處理。
第二十一條 社會保險行政部門應當加強基本醫療保險服務信用體系建設，定期對開展基本醫療保險服務的單位進行信用等級評價；建立違法失信行為記錄製度，並可以向社會公布違法失信行為及處理結果。
第二十二條 社會保險行政部門和其他有關部門及其工作人員不依法履行基本醫療保險服務監督管理職責，對違反本辦法的行為不及時、不依法處理，或者有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十三條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給基本醫療保險基金造成損失的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）未依法履行基本醫療保險管理服務職責的；
（二）剋扣或者拒不按時支付基本醫療保險基金的；
（三）丟失或者篡改基本醫療保險待遇記錄的；
（四）騙取或者協助他人騙取基本醫療保險基金支出的；
（五）違反基本醫療保險法律、法規、規章的其他行為。
第二十四條 違反本辦法第八條第八項規定的，由價格主管部門依照價格法律、法規的規定處罰；違反本辦法第八條其他規定的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關法律、法規的規定處理。
第二十五條 違反本辦法第九條規定的，由社會保險行政部門予以警告，責令改正。
第二十六條 違反本辦法第十條第二項規定的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關法律、法規的規定處理；違反本辦法第十條第三項規定的，由社會保險行政部門予以警告，責令改正，並可處二百元以上五百元以下的罰款。
第二十七條 各類補充補助和大病醫療保險、生育保險、工傷保險的醫療服務，以及離休幹部醫療服務的監督管理，參照本辦法執行。
第二十八條 本辦法自2016年2月1日起施行。
解讀
近日，河北省人民政府頒布了《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》（省政府令2015第12號），《辦法》將於2016年2月1日起實施。現對《辦法》中涉及的相關問題作如下解讀：
1、《辦法》出台的背景和必要性是什麼？
答：自基本醫療保險制度建立以來，國家和省政府高度重視基本醫療保險基金安全。2010年出台的《社會保險法》對基金的籌集、支出和監督管理作了原則性的規定，2012年省政府專門印發了加強基金監督管理工作的意見。各級社會保險行政部門積極採取措施，健全制度、加強監督，在規範基金管理、保障基金安全等方面發揮了重要作用。但是過度醫療、虛假住院、冒用他人醫保卡就醫等騙取醫保基金支出的現象仍時有發生，影響了基金的使用效率和安全。為規範基本醫療保險服務，保障醫療保險基金安全，維護參保人員利益，我省有必要制定這個《辦法》。
2、政府和有關部門的監督管理職責具體有哪些？
答：《辦法》規定，縣級以上人民政府建立健全基本醫療保險服務協調機制；社會保險行政部門負責本行政區域內基本醫療保險服務的監督管理工作；醫療保險經辦機構負責基本醫療保險服務的日常管理，並受委託開展基本醫療保險醫療服務的有關監督管理工作；其他有關部門按照規定的職責，負責基本醫療保險服務及有關活動的監督管理工作。
3、醫療機構、零售藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中禁止從事哪些行為？
答：《辦法》對醫療機構、零售藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中禁止從事的行為作了列舉式的表述，主要包括：（一）允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫；（二）允許使用基本醫療保險基金支付非參保人員的醫療費用或者參保人員按規定應當自費的醫療費用；（三）使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細騙取基本醫療保險基金支出；（四）辦理虛假住院或者虛記醫療費用；（五）不根據病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務；（六）允許使用基本醫療保險憑證套取現金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫療用品；（七）將基本醫療保險費用信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個人使用；（八）違反價格管理規定收取需要基本醫療保險基金支付的醫療費用；（九）其他騙取基本醫療保險基金支出或者造成基金損失的行為。
4、參保人員在就醫、購藥過程中應當遵守哪些規定？
答：《辦法》規定參保人員在就醫、購藥時，應主動出示基本醫療保險憑證，接受醫療機構、零售藥店的證件查驗，自覺履行誠信義務。不得採用冒用他人基本醫療保險憑證就醫，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細等手段騙取基本醫療保險待遇。不得將本人的醫療保險憑證出借給他人就醫或者出借給醫療機構使用。
5、《辦法》在加強監督和管理方面作了哪些規定？
答：為了加強對基本醫療保險服務的監督和管理，《辦法》規定了以下幾個方面的內容：一是醫療保險經辦機構根據工作需要與醫療機構、零售藥店簽訂基本醫療保險服務協定按照有關規定及協定的約定建立費用結算關係，對醫療機構和零售藥店履行協定的情況進行日常監督管管理。二是強化基本醫療保險服務監控信息系統建設，將醫療機構、零售藥店及其工作人員的基本醫療服務信息和參保人員的就醫、購藥信息納入實時監控範圍，對發現的違法、違規行為按照相關規定依法處理。三是成立由社會各界代表和專家等組成的社會保險監督委員會，定期對基本醫療保險管理服務及有關活動實施社會監督。四是建立舉報、投訴制度，任何單位和個人都有權向社會保險行政部門、醫療保險經辦機構或者其他有關部門舉報投訴基本醫療保險服務以及有關活動中的違法行為。五是加強基本醫療保險服務信用體系建設，定期對開展基本醫療保險服務的單位進行信用等級評價；建立違法失信行為記錄製度，並可以向社會公布違法失信行為及處理結果。
河北省人民政府法制辦公室
2016年1月11日
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《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》已經2015年12月10日河北省政府第71次常務會議討論通過，自2016年2月1日起施行。《管理辦法》提出，本辦法所稱基本醫療保險，包括職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。醫療機構、零售藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，不得有下列九種騙取基本醫療保險基金支出或者造成基金損失的行為：允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫；允許使用基本醫療保險基金支付非參保人員的醫療費用或者參保人員按規定應當自費的醫療費用；使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細騙取基本醫療保險基金支出；辦理虛假住院或者虛記醫療費用；不根據病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務；允許使用基本醫療保險憑證套取現金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫療用品；將基本醫療保險費用信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個人使用；違反價格管理規定收取需要基本醫療保險基金支付的醫療費用；其他騙取基本醫療保險基金支出或者造成基金損失的行為。《管理辦法》提出，參保人員應當遵守下列三項規定：在就醫、購藥時，主動出示基本醫療保險憑證，接受醫療機構、零售藥店的證件查驗，自覺履行誠信義務；不得採用冒用他人基本醫療保險憑證就醫，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細等手段騙取基本醫療保險待遇；不得將本人的醫療保險憑證出借給他人就醫或者出借給醫療機構使用。醫療保險經辦機構及其工作人員有下列五種行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給基本醫療保險基金造成損失的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。這五種行為是：未依法履行基本醫療保險管理服務職責的；剋扣或者拒不按時支付基本醫療保險基金的；丟失或者篡改基本醫療保險待遇記錄的；騙取或者協助他人騙取基本醫療保險基金支出的；違反基本醫療保險法律、法規、規章的其他行為。《管理辦法》提出，違反“不得將本人的醫療保險憑證出借給他人就醫或者出借給醫療機構使用”規定的，由社會保險行政部門予以警告，責令改正，並可處二百元以上五百元以下的罰款。
