出台目的
為加強我省醫療機構血液透析室的規範化管理，保證血液透析質量和醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》及《醫療機構血液透析室管理規範》等有關法規、規章，制定本規定。本規定適用於設定血液透析室的各級各類醫療機構。
規定全文
一、醫院感染制度管理
開展血液透析的醫療機構應制定以下血液透析室醫院感染管理制度，包括：
（一）醫院感染控制及消毒隔離制度；
（二）透析液、透析用水質量監測制度；
（三）醫院感染病例監測及報告制度；
（四）醫院感染暴發報告及處理制度；
（五）設備設施及一次性物品管理制度；
（六）醫務人員職業安全管理制度；
（七）血液透析室工作人員醫院感染知識培訓制度。
二、布局、設備設施管理
（一）血液透析室應設定在清潔、安靜的區域，做到布局合理、分區明確、標識清楚，清潔與污染區域分開。
（二）透析治療區、隔離透析治療區通風良好，設有隔離透析治療區（間），有隔離標識。
（三）各區域配備手衛生設施：水池、非手觸式水龍頭、乾手設備等。每床配備快速手消毒劑。
（四）隔離患者使用的設備、物品，如:病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識，不與普通患者混用。
（五）污物處置間有上、下水設施，抹布與拖把的清洗消毒水池應分別安置高低不同的水池加以區別。
（六）配備足夠手套、口罩、工作服等防護用品。
三、環境衛生與清潔消毒管理
環境受到污染時應遵循先清潔、後消毒的原則。
（一）保持室內空氣清新乾燥，兩班之間常規開窗通風，無特殊污染可不進行空氣消毒。
（二）保持地面清潔、乾燥，兩班之間對地面進行濕式清掃。遇病人血液污染時，用一次性紙、布巾先將血液擦淨，再用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭；拖把經500mg/L消毒劑浸泡 30min，清洗乾淨晾乾備用。
（三）透析機、透析室的物體表面消毒：用500mg/L含氯消毒劑擦拭（所用消毒劑性能應與血透機外表材質相適應，防止發生腐蝕）。
（四）每次透析結束，應對機器內部管路進行有效的水路消毒（消毒方法按不同透析機出廠說明進行）。
（五）床單位的清潔：患者使用的床單、被套、枕套等一人一用一更換，絮、褥、墊等按《醫院感染管理辦法》要求執行。
（六）護士站桌面、電話按鍵、滑鼠等保持清潔，必要時用適宜的消毒劑進行消毒處理。
（七）必要時對環境進行細菌學檢測。
四、人員管理
（一）患者管理
1、新入或轉入的患者
（1）血液透析前要進行HBV、HCV、HIV及梅毒螺旋體等相關檢查。
（2）於第3、6月再次複查相關指標（即0、3、6原則）。
（3）急診血透患者在相關檢查結果未報告前，安排在急診透析機透析，使用一次性透析器。
2、維持血液透析患者每半年複查B肝、C肝指標。
3、有輸血及血液製品史者，輸入後3、6個月複查感染指標。
4、HBV、HCV、HIV及梅毒螺旋體感染的患者應分區分機透析，治療區（間）、血液透析機相互不能混用。
5、遇患者在透析過程中出現B肝、C肝檢測陽性，應立即對密切接觸者進行B肝、C肝標誌物檢測。
6、嚴格實施實名制----首診病人身份證複印件貼於病歷首頁反面，核對照片及出身年月。
（二）工作人員管理
1、工作人員進入透析治療區穿工作服、工作鞋、洗手，必要時穿戴防護用品。
2、合理安排護士班次與分管的床位，每名護士每班負責治療和護理的患者數不超過5名；護理B肝、C肝病人人員相對固定。同時護理隔離患者與陰性患者時要防止發生交叉感染。
3、嚴格執行手衛生規範，落實標準預防。
4、在實施各種侵入性操作時，嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程。
5、對不同患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管時不得共用注射器。
6、每年至少進行一次健康體檢，接種全程B肝疫苗。
7、發現醫院感染病例及時報告醫院感染管理部門。
五、醫療器械、器具管理
（一）進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。
（二）接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。
（三）各種用於注射、穿刺、採血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。
（四）血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。
（五）一次性使用的醫療器械、器具不得重複使用。
六、清潔器具管理
治療室、辦公室、透析治療區（間）等抹布、拖把分開使用、分開放置；使用後用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min，清洗乾淨晾乾備用。
七、培訓管理
醫務人員應接受以下醫院感染相關知識的培訓，並熟練掌握：
（一）醫院感染基本知識。
（二）消毒產品使用濃度、套用範圍及注意事項。
（三）標準預防內涵及具體措施。
（四）手衛生（洗手或速乾手消毒劑手消毒） 。
手衛生指征：
1、直接接觸患者前；
2、直接接觸患者後；
3、進行無菌技術操作和侵入性操作前；
4、接觸患者血液、體液分泌物後；
5、接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物後。
（五）《醫院感染管理辦法》及《醫療廢物管理條例》等法規、規範及標準。
八、職業安全管理
（一）發生職業暴露，按照省廳下發的《關於加強醫務人員職業暴露隔離的通知》（贛衛醫字〔2008〕59號）執行，立即報告醫院感染管理科。
（二）填寫《醫務人員血液體液（愛滋病/銳器傷與黏膜）職業暴露登記表》，交醫院感染管理科統一管理。
（三）被HBV 或HCV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24 小時內注射B肝免疫高價球蛋白，同時進行血液B肝標誌物檢查，陰性者於1～3 個月後再檢查，仍為陰性可行皮下注射B肝疫苗。
九、醫療廢物管理
（一）嚴格執行《醫療廢物管理條例》的有關要求。
（二）準確分類，配備並正確使用銳器盒。
（三）醫療廢物的登記、交接符合要求。
十、信息登記管理
建立並落實《新入院患者首次血液透析信息登記表》、《血透患者每日透析治療記錄表》、《血液透析機工作檔案》、《血液透析液監測結果報告單貼上本》、《血液透析用水監測結果報告單貼上本》、《血液透析用水電導率、軟水硬度及游離氯監測結果登記本》。
