手術名稱
枕下乙狀竇後入路聽神經瘤切除術
別名
經枕下乙狀竇後入路聽神經瘤切除術
分類
神經外科/顱內腫瘤手術/幕下腫瘤手術/聽神經瘤手術
ICD編碼
04.0102
概述
聽神經瘤為顱內常見的良性腫瘤，發病率約占顱內腫瘤的8%～12%，占小腦橋腦角腫瘤總數的75%～95%。腫瘤起源於第8顱神經前庭支的神經鞘，位於內耳孔處。腫瘤通常在小腦橋腦角內生長，按腫瘤生長方向、大小與臨床表現將腫瘤分為四期。第1期：腫瘤小，僅累及前庭與耳蝸神經，出現頭昏、眩暈、耳鳴與聽力減退。第2期：腫瘤直徑約2cm，引起面神經與三叉神經損害症狀。第3期：腫瘤直徑達3cm以上，累及第9、10、11顱神經，出現吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞，同時可累及小腦，引起共濟失調。第4期：腫瘤已壓迫腦幹，或使腦幹移位，引起腦積水、顱內壓增高及腦幹症狀。早期局限於內聽道內的多數小聽神經瘤，僅影響前庭神經與耳蝸神經。CT、MRI掃描結合顱骨X線平片、腦幹聽覺誘發電位等，可早期確診。手術方法的改進與顯微手術技術的套用，常能達到腫瘤全切，同時保存面神經，早期手術尚有可能使聽力部分恢復。但是，腫瘤巨大者有時難以達到全切。熟悉小腦橋腦角的局部解剖與選擇適當的手術方法，以及術中面神經監測，對提高手術成功率和面神經保留率十分必要。根據Samii的1000例手術統計，面神經解剖保留率達93%，功能保留率73%；耳蝸神經解剖保留率68%，功能保留率39%。有囊變者效果略差。
小腦橋腦角前界是顳骨岩部、岩上竇、三叉神經；外側面是岩骨錐體背面、內耳孔和乙狀竇；上方是小腦幕及小腦幕裂孔，中部有面神經與聽神經斜行通過。面神經長約2cm，聽神經瘤時，將面神經向前下擠壓，可拉長達4～5cm；前內側面為橋腦與延髓，內後面為小腦半球的側面，下面是舌咽、迷走、副神經，並有小腦下後動脈發出的小動脈支伴行。
腫瘤生長過程中，向前推壓面神經與三叉神經。有時腫瘤巨大，可通過小腦幕裂孔向上生長入顱中窩。向內擠壓腦幹，超越中線。向下壓迫舌咽、迷走神經，尚可伸入枕骨大孔，個別者可長入頸內靜脈孔。內耳孔與內聽道多受破壞而擴大。
腫瘤的供應動脈可來自小腦下前動脈、小腦下後動脈、內聽動脈，基底動脈有時直接向腫瘤發出供應支。腫瘤的引出靜脈匯入岩上竇、岩下竇。
聽神經瘤的手術發展有種種入路，目前常用者為枕下乳突（乙狀竇）後入路，經迷路入路與經小腦幕上入路。
聽神經瘤影像表現見圖4.3.2.5.1-1～4.3.2.5.1-4。
適應症
枕下乙狀竇後入路聽神經瘤切除術適用於：
1.聽神經瘤向小腦橋腦角生長者。
2.位於內聽道骨管內的聽神經瘤。
禁忌症
無特殊禁忌證。
術前準備
巨大聽神經瘤已引起顱內壓增高者，術前2～3天預先做腦室持續引流。
麻醉和體位
多採用插管全麻。術中必須保持呼吸道通暢。取坐位或側俯臥位（park-bench位），患側向上。頭部採用三釘式頭架固定。
手術步驟
1.切口
於乳突後做一直切口，由上項線上5cm下至頸4平面，倒鉤形切口亦較多用，切開皮膚，皮下組織和肌層，直達枕骨鱗部表面，用自動牽開器牽開切口。
2.開顱
在上項線下方做枕骨鑽孔，視腫瘤大小擴大骨窗：上界顯出橫竇下緣，外側近乙狀竇後緣，向下至枕骨大孔，腫瘤巨大時尚可切開寰椎後弓，內側達中線或超過中線。
3.瓣形或放射狀切開硬腦膜，用絲線懸吊牽開。用腦壓板將小腦半球向內側牽開，撕開小腦延髓池及橋池蛛網膜，排出腦脊液，使顱內壓減低。沿顱後窩外側向小腦腦橋探查。接近內耳孔時，可發現腫瘤。聽神經瘤多呈灰紫色或灰褐色，腫瘤有退變，囊性變者呈黃褐色。有時腫瘤表面與蛛網膜粘連或由腦脊液積蓄形成囊腫。
4.切除腫瘤 一般先電凝腫瘤包膜，縱行切開，用吸引器、活檢鉗或刮匙行囊內腫瘤切除。如切除腫瘤時出血較多，可先從腫瘤周邊游離，進入腫瘤下極。內側與上極的小供血動脈一一電凝後切斷，再繼續從囊內切除腫瘤。囊內切除瘤組織愈多，腫瘤包膜塌陷愈好，有利於腫瘤切除。
5.將腫瘤下極自第9、10、11顱神經分開，再游離腫瘤內側面與上極。游離上極時必須先電凝由小腦上動脈至腫瘤的分支，並予以切斷。而後將腫瘤自三叉神經分離，如腫瘤已向上突入小腦幕裂孔，小心將腫瘤向下牽拉，以便分塊切除。將腫瘤包膜牽向外側，看清位於腫瘤前下方的面神經，使面神經由腫瘤包膜游離至靠近內耳孔處。再將腫瘤由內耳孔處切斷，摘除腫瘤。
殘留於內耳孔內的腫瘤組織，可用高速微型鑽磨開內耳道後壁，顯露內耳道內的腫瘤部分，將其切除，勿損傷面神經。當腫瘤已從囊內基本切除後，由於其內側面與腦幹粘連緊密或嵌入腦幹內時，有時極難分離，如強行剝離，將加重腦幹損傷。手術可做到大部切除，而採用雙極電凝將腫瘤殘餘部分電凝，破壞瘤組織。囊性聽神經瘤與腦幹、顱神經的粘連較緊，界面不清，特別需要術中仔細辨認。
6.仔細止血，沖淨傷口，於瘤床放置引流管，行閉式引流。腫瘤全切除手術經過順利者，可縫合硬腦膜，逐層縫合肌層、皮下及皮膚層。
7.如腫瘤巨大，超過中線，可選用雙切口手術。即做顱後窩中線切口，行廣泛顱後窩減壓。從側切口切除腫瘤，有利於腫瘤的充分顯露與切除。術後亦便於減壓，使術後經過較平穩。
術中注意要點
1.探查與游離腫瘤時切勿撕斷腫瘤供血動脈，因動脈撕斷後回縮，由於手術野深，止血非常被動，且易誤傷重要的顱神經與腦幹。
2.勿損傷腦幹及腦幹供血動脈，以免術後發生腦幹梗死、腦幹水腫，造成腦幹功能衰竭等嚴重後果。
3.注意保護第5、7顱神經勿受損傷。在瘤下級將第9、10、11顱神經用棉片覆蓋保護。
4.止血徹底，以免並發術後血腫。
術後處理
1.密切觀察意識與生命體徵變化，以便及時發現術後並發的血腫。
2.加強護理，有三叉神經、面神經同時損傷時，用眼罩保護患側眼球，以防發生暴露性角膜炎與角膜潰瘍。舌咽、迷走神經損傷時，防止誤吸造成的肺炎和窒息。
3.術前已行腦室引流者要保持通暢，同時預防並發腦膜炎。
併發症
1.腦膜炎 術後局部壓迫包紮不夠，形成假性囊腫，繼發感染。
2.面神經損傷 在顯微外科技術套用下，此併發症已明顯減少。
3.腦幹損傷 手術直接損傷或損傷其供應動脈。
4.第9、10顱神經損傷。
5.第5、7顱神經損傷引起角膜潰瘍。
