景德鎮市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法
第一章總則
第一條為加快推進我市醫療保障制度建設，提高職工醫療保障水平，根據《社會保險法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）、《江西省人民政府辦公廳關於印發江西省城鎮職工基本醫療保險設區市級統籌意見的通知》（贛府廳發[2011]29號）等檔案精神，結合我市實際情況，制定本實施辦法。
第二條景德鎮市行政區域內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員以及靈活就業人員都應參加城鎮職工基本醫療保險。
第三條城鎮職工基本醫療保險市級統籌堅持以下原則：
（一）堅持保基本、建機制、可持續的原則；
（二）堅持實行屬地參保及“一卡通”服務原則；
（三）堅持覆蓋範圍統一、籌資標準統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一的管理原則；
（四）堅持醫療保障水平與經濟承受能力相適應的原則。
第二章基本醫療保險的徵集
第一節險種分類和籌資標準
第四條城鎮職工基本醫療保險分為兩大類：一是繳費費率8.5%的城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）；二是繳費費率為3%的城鎮職工住院醫療保險（以下簡稱住院醫保）。
第五條基本醫保適用範圍、對象和籌資標準。
適用範圍、對象為：我市行政區域內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員以及靈活就業人員；國有和大集體已關閉破產改制及困難企業的退休人員，一次性躉繳參加醫療保險的企業軍轉幹部。
籌資標準為：用人單位按本單位上年度職工月平均工資總額和退休費總額的6.5%繳納基本醫療保險費；在職職工按本人上年度工資總額的2%繳納，個人繳納部分由單位代扣代繳，靈活就業人員按參保地上年度在崗職工平均工資的8.5%繳納。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。其中：國有和大集體已關閉破產改制企業的退休人員和距法定退休年齡不足5年（含5年）的職工，以及省里認定的困難企業退休人員，其籌資標準按省里有關政策規定執行。
第六條住院醫保適用範圍、對象和籌資標準。
適用範圍、對象為：經同級人力資源社會保障行政部門審核，報省相關部門批准認定的連續停業1年以上困難企事業單位及靈活就業人員。
籌資標準為：用人單位按參保地上年度在崗職工平均工資的3%繳納；靈活就業人員按上年度在崗職工平均工資的3%繳納。
第七條在實行城鎮職工基本醫療保險的同時，建立城鎮大病醫療保險制度。鼓勵城鎮職工在參加基本醫療保險的基礎上參加城鎮大病醫療保險。
正常繳費的單位大病醫療保險費的籌資標準按本人繳費工資的0.5%籌資，靈活就業人員按其本人繳費基數的0.5%籌資，已享受《江西省人民政府辦公廳關於轉發江西省國有和國有控股已關閉破產改制及困難企業職工參加醫療保險暫行辦法的通知》（贛府廳發[2007]36號）政策的國有、大集體、農林水困難企業按原標準執行。改制企業按上年度社會平均工資的0.5%籌資，其中：在職職工須交5年的大病醫療保險費，退休職工須交10年的大病醫療保險費。
第八條老紅軍、離休人員、建國前參加革命工作的老工人原有的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第九條國家公務員醫療補助，1－6級革命傷殘軍人醫療補助以及企業（單位）補充醫療保險等，暫不列入市級統籌。
第二節參保登記和基金征繳
第十條所有用人單位必須按照《社會保險法》和《社會保險參保登記管理辦法》規定，自用工之日起30天內到所在地醫療保險經辦機構為其職工申請辦理醫療保險登記。
第十一條用人單位應集體參保（含請長假、停薪留職、外借等仍與單位保留勞動關係的人員）。參保單位在參保登記時應提供組織機構代碼證、法定代表人身份證複印件、單位人員花名冊，企業還需提供《工商營業執照》等相關資料，到當地醫療保險經辦機構辦理參保手續並領取醫療保險卡。
第十二條各單位參保職工新增、減少或人員身份變更等，應填寫《參保人員變更表》並附相關資料。
參保單位新增人員，須憑有關人事主管部門開具的工作介紹信和核定的工資表及調入單位證明，在調入後1個月內到醫療保險經辦機構辦理參保手續，並領取醫療保險卡。參保人員在本統籌區參保單位之間流動或調動工作，需及時到醫療保險經辦機構辦理變更手續。調入和調離本統籌區參保人員，須及時到醫療保險經辦機構辦理接續轉移手續。
第十三條基本醫療保險基金的繳費基數，應嚴格按照國家統計部門規定的職工工資總額統計口徑計算。機關事業單位職工工資總額包括：基本工資、津補貼或績效工資等。企業職工工資總額包括：基本工資、津補貼、獎金、加班工資等。
第十四條職工月平均工資高於本市上年度職工月平均工資300%的，個人和單位均以本市職工月平均工資300%為基數繳納基本醫療保險費；職工月平均工資低於本市上年度職工月平均60%的，個人和單位均以上年度職工月平均工資60%為基數繳納基本醫療保險費。
第十五條城鎮職工基本醫療保險參保單位和參保人員參保登記後，在每年12月份開始到醫療保險經辦機構申報下一醫保年度的醫療保險繳費數額，否則醫保經辦機構按照上年度參保地在崗職工平均工資作為繳費基數來確定應當繳納數額。
第十六條繳費年限規定：參加城鎮職工基本醫療保險並足額繳費至法定退休年齡時，繳費年限應男滿30年、女滿25年以上，且實際繳納城鎮職工基本醫療保險單位繳費部分不變，仍由退休前的用人單位繼續繳納。繳費年限達不到上述標準的，由用人單位一次性補繳，繳足後才能享受城鎮職工基本醫療保險待遇。不補繳的，不再繼續享受城鎮職工基本醫療保險待遇，其個人賬戶資金一次性退還本人。以個人身份參保的勞動年齡範圍內靈活就業人員，達到法定退休年齡時按上述辦法辦理，個人繳費部分不再繳納，單位繳費部分由個人負擔。
第十七條一次性補繳辦法
（一）如在參保年限中參加了繳費費率8.5%的城鎮職工基本醫療保險，繳費年限沒達到規定要求的，可以按照上年度參保地在崗職工平均工資為繳費基數，並按10%逐年遞增，繳費費率為5%的辦法進行一次性補繳。
（二）如在參保年限中參加了繳費費率為3%的城鎮職工住院醫療保險的，要改為費率8.5%的城鎮職工醫療保險，按上年度醫保年度繳費標準一次性補繳與繳費費率為5.5%的差額，否則只能享受3%的城鎮職工住院醫保待遇。
（三）凡具有正常繳費能力的企業可以為本單位達到法定退休年齡的參保人員繼續繳納6.5%的單位繳費部分，也可以採取一次性躉繳的辦法實行退休人員社會化管理。一次性躉繳標準為：基本醫療保險費用按躉繳上年度參保地退休人員醫療費實際支出水平為基數，大病醫療保險費用按躉繳上年度參保地在崗職工平均工資的0.5%為基數，並按10%逐年遞增，繳費至75歲；退休人員風險儲備金按上年度參保地在崗職工平均工資3%的標準一次性繳納。以個人身份參保的人員，由個人繳納。
（四）原國有集體關閉破產改制企業下崗失業人員，原國有集體企業連續工齡可以計算繳費年限，但必須按男滿30年、女滿25年的繳費年限和最低實際繳費年限不低於15年的規定實際補繳，累計繳費和實際繳費達到國家規定年限的，退休後不再繳納基本醫療保險費，按規定享受基本醫療保險待遇，但大病醫療保險費須按規定由個人繳納。
第十八條中斷繳費後重新開始繳費的，必須將中斷繳費期間的基本醫療保險費一併補齊，有單位的補繳時按上年度所在單位本人工資總額為繳費基數，靈活就業人員按補繳時上年度參保地在崗職工平均工資為繳費基數，繳費費率為參保人員補繳時上年度參保險種的繳費費率。
第十九條用人單位和職工應按時繳納基本醫療保險費，不得拖欠、拒付。未按時足額繳納基本醫療保險費的，由當地醫療保險經辦機構責令限期繳納或者補足，並自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金納入基本醫療保險統籌基金管理；逾期仍不繳納的，由當地人力資源社會保障行政部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款；醫療保險經辦機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶；並可以申請當地縣級以上人力資源社會保障行政部門作出劃撥醫療保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥醫療保險費。用人單位賬戶餘額少於應當繳納的醫療保險費的，醫療保險經辦機構可以要求用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協定。用人單位未足額繳納醫療保險費且未提供擔保的，醫療保險經辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當於應當繳納醫療保險費的財產，以拍賣所得抵繳醫療保險費。未繳費期間產生的醫療費用醫保基金不予報銷。
第二十條用人單位因關閉、破產、改制、分立、解散或其他原因造成原單位主體不存在的，應優先清償欠繳的基本醫療保險費和留足在職職工當年以及退休人員達到最低繳費年限所需的基本醫療保險費，一次性交給醫療保險經辦機構，納入財政專戶管理。
第二十一條基本醫療保險費的征繳，採取單位自行繳納，經辦機構征繳和委託銀行托收的方式，逐步過渡到銀行集中代扣繳納的方式。
第三節基本醫療保險基金管理
第二十二條基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。基本醫療保險各險種分開建賬，單獨核算。
第二十三條8.5%的城鎮職工基本醫療保險實行個人賬戶和統籌基金相結合的管理制度，用人單位繳納的基本醫療保險費中扣除劃入個人賬戶後的剩餘部分全部計入統籌基金。3%的城鎮職工住院醫療保險實行單建統籌管理，征繳的醫療保險費全部計入統籌基金，不設立門診個人賬戶。
第二十四條個人賬戶和統籌基金按劃定各自的支付範圍分別核算，分開管理使用，不得相互擠占。
個人賬戶用途：個人賬戶用於參保人員門診醫療、定點零售藥店購藥、並可用於抵扣本人參加大病醫療保險費，還可用於疾病篩查、預防接種、健康體檢等方面的支出。個人賬戶餘額和利息歸參保人員個人所有，不得提取現金、不得透支，超支自付，結餘可結轉使用和繼承。參保人員工作發生變動，個人賬戶隨本人轉移。
統籌基金用途：用於參保人員住院醫療費用和個人賬戶用完後的特殊慢性病門診費用中應由統籌基金按規定支付的部分。統籌基金由醫療保險經辦機構集中管理使用。
第二十五條城鎮職工基本醫療保險市級統籌現階段實行風險調劑金管理制度，風險調劑金主要用於彌補各縣（市、區）醫療保險待遇支付風險。風險調劑金管理辦法由市人力資源社會保障局商相關部門另行制定。
第二十六條風險調劑金在本年度籌集的基本醫療保險統籌基金中按5%的比例逐年提取，規模保持在當年基金總額20%左右，達到規定規模後不再提取。
第二十七條實行市級統籌後，各縣（市、區）結餘的個人賬戶基金全部上繳到市級統籌專戶。使用歷年結餘的統籌基金用於當期統籌基金缺口需報市人力資源社會保障局批准後方可使用。新增統籌基金當期結餘部分全部上繳到市級統籌專戶。
第四節待遇支付
第二十八條個人賬戶劃撥：法定退休年齡以下段參保人員按本人繳費基數的3.2%劃入；法定退休年齡（含法定退休年齡）以上段參保人員按本人繳費基數的3.5%劃入。
第二十九條統籌基金起付標準：起付標準以下的醫療費用，由參保人員本人自付，每次住院都應按就診醫院級別支付起付金額。一個醫保年度內，患者只須負擔三次起付線，第四次起住院取消起付標準。
具體支付方式為：
| 醫院級別 | 第一次住院 | 第二次住院 | 第三次住院 |
| 三級醫院 | 600 元 | 500 元 | 400 元 |
| 二級醫院 | 400 元 | 300 元 | 200 元 |
| 一級醫院 | 200 元 | 150 元 | 100 元 |
第三十條醫保年度內最高支付限額：城鎮職工基本醫療保險醫保年度內醫療費用最高支付額為6萬元。超出最高支付限額以上部分由大病醫療保險支付，城鎮職工大病醫療費用最高支付限額為17萬元。
第三十一條統籌基金待遇支付比例：城鎮職工醫療保險醫保年度內所發生醫療費用最高支付限額以下的，由統籌基金支付，進入報銷費用為：（總醫療費用－起付線－按政策規定部分自費項目－按政策規定完全自費項目）×支付比例。
統籌基金支付比例為：三級醫院85%，二級醫院90%，一級醫院95%。退休人員住院時起付標準與個人負擔比例均為在職職工的70%。
第三十二條因病情需要轉外地醫院治療的，須經醫保經辦機構批准，在當地定點醫院住院治療（已辦理特殊病種可門診治療），個人負擔比例在三級醫療機構基礎上提高10%，車輛費、護理費自理。
第三十三條根據保障基本醫療的原則，嚴格執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目》和《江西省基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準》（以下簡稱“三個目錄”），超出“三個目錄”範圍外的醫療費用，統籌基金不予支付。統籌基金支付範圍內的特殊檢查、特殊治療、貴重藥品、及特殊醫用耗材的使用，需按規定由參保個人承擔一定比例後，再進入統籌基金按規定支付，具體辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
（一）《藥品目錄》內的乙類藥品，個人負擔10%，其中：抗腫瘤藥品，個人負擔15%。
（二）床位費按醫院不同等級劃分核報：一級醫院每日床位費15元；二級醫院每日床位費20元；三級醫院每日床位費25元。
（三）因病情需要輸血費，個人負擔15%。
（四）使用基本醫療保險治療項目，醫療服務設施範圍內乙類項目個人先行負擔其費用的10%，丙類項目個人先行負擔其費用的15%，再按基本醫療保險規定給付，參保人員使用人工器官、體內置放材料、特殊一次性醫用材料實行報銷最高限價（具體按省里統一規定執行）超出報銷最高限價以上的費用由參保人員個人負擔。
第三十四條門診特殊慢性病待遇：全市統一規範門診特殊慢性病種類、報銷比例，我市門診特殊慢性病為兩類共14種：
I類6種：各種惡性腫瘤、器官移植術後抗排異治療、慢性腎功能衰竭（尿毒症期）、白血病（包括再生障礙性貧血）、血友病、肝硬化腹水。
患有Ⅰ類病種的參保人員的醫療費用，在一個醫保年度內住院治療，只需負擔一次起付線，再按醫保有關政策規定報銷，門診治療該病種的費用視同住院處理。
Ⅱ類8種：在一個醫保年度內設立最高支付限額，支付標準為統籌基金支付70%，個人自付30%。同時患有多種Ⅱ類病種的患者可申報多種病種待遇，但最高支付限額不累加，以能享受的單病種的最高支付限額為準（就高不就低）。醫藥費的報銷應限於醫保政策範圍的費用。具體如下：
系統性紅斑狼瘡（限2000元）、帕金森氏綜合症（限2000元）、精神病（限1000元）、高血壓Ⅲ級（限2000元）、糖尿病（限3000元）、肺結核（限2500元）、慢性肝炎（限20000元）、慢性阻塞性肺氣腫（限2500元）。
第三十五條醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂結算協定，採取定額結算為主、病種結算為輔的方式結算。
第三章監督管理
第三十六條參保人員在國內因急診、出差、外出進修學習、探親、休假等在外地患急病需住院的，應就近到當地醫療保險定點醫院治療，並在7日內報告單位和醫療保險經辦機構，所發生的醫療費用參照本辦法第三十二條關於轉外就醫的規定核報，規定時間內未報告醫療保險經辦機構備案的，外地發生的醫療費用不予報銷。
第三十七條已辦理異地安置的退休人員，在安置地選擇兩家定點醫療機構，在選定的定點醫療機構發生的醫療費用按參保地規定報銷；因病情需要轉往非選定的定點醫療機構就醫的，必須辦理轉診轉院手續，其費用按轉外就醫的規定報銷。未辦理手續在非選定的醫療機構的視為自行就醫，其醫療費用不予報銷。
第三十八條定點醫療機構應嚴格掌握醫療原則，堅持因病施治、合理用藥。醫療保險病人出院帶藥不超過7日用量，針劑不能帶出；門急診開藥原則上限定為急性疾病3日用量，一般患者不超過7日用量，行動不便的不超過14日用量，慢性病患者需長期服用同一類藥物的可適當放寬，最長不超過30日的用量。
第三十九條下列費用不納入基本醫療保險基金報銷範圍：
1、鬥毆、自殺、自殘、吸毒、酗酒、性病、交通肇事、醫療事故等造成傷殘所發生的醫療費用；
2、屬工傷、生育保險支付範圍的醫療費用；
3、冒名住院、掛床住院的醫療費用；
4、《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省城鎮職工基本醫療保險診療項目範圍》和《江西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準》範圍以外的費用；
5、未經醫療保險經辦機構同意，自行就醫的一切費用；
6、《社會保險法》第三十條規定的若干範圍。
第四章醫療服務管理
第四十條城鎮基本醫療保險醫療服務實行定點醫療和定點零售藥店管理，申報定點醫療機構和定點零售藥店的，按照《江西省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施細則》和《江西省城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理實施細則》規定，向所在地人力資源社會保障行政部門提出申請，由所在地人力資源社會保障行政部門初審後，經設區市人力資源社會保障行政部門審核同意，報省人力資源社會保障行政部門備案核准。凡未經省人力資源社會保障行政部門備案核准的，不得開展醫療保險業務，不得發生醫療保險基金結算。設區市醫療保險經辦機構在取得定點資格的醫療機構和零售藥店範圍內，確定定點醫療機構及定點零售藥店。
第四十一條實行醫保定崗醫師管理制度和醫療機構分級管理制度。
第四十二條醫療保險經辦機構必須與定點醫療機構、定點零售藥店實行協定管理，協定文本由市醫療保險經辦機構統一制定，各縣（市、區）醫療保險經辦機構每年必須按規定與所在地的定點醫療機構和定點零售藥店簽訂《醫療保險定點服務協定書》，協定書包括明確雙方的權利和義務及對參保人員的醫療服務範圍、醫療服務質量、醫療費用控制、管理責任等內容。參保人員住院期間個人自費的費用嚴格控制在總費用的5%以內，並告知患者同意後方可使用，否則患者可以拒絕支付相關的自費費用。
第四十三條城鎮基本醫療保險實行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準“三個目錄”管理。
第五章基本醫療保險信息化管理
第四十四條建立全市統籌範圍內統一的城鎮基本醫療保險網路信息系統，實現全市城鎮基本醫療保險的網路化、信息化管理。實行城鎮基本醫療保險“一卡通”即時結算，全市統籌範圍內轉診轉院不加重個人負擔。
第四十五條合理配置、分布城鎮基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店資源，醫療保險經辦機構通過與具備聯網條件的定點醫療機構、定點零售藥店聯網，實現對定點醫療機構、定點零售藥店信息化管理。
第四十六條市級基本醫療保險經辦機構對各定醫療機構、定點零售藥店實行計算機管理。建立基本醫療保險藥品目錄庫、基本醫療保險診療項目目錄庫、基本醫療服務設施目錄庫，按規定對參保人員門診、住院醫療費用實行結算，根據基本醫療保險政策規定自動處理各種醫療費用的審核業務，對違反規定的醫療費不予支付，對定點零售藥店的非處方藥按規定進行計算機管理。各定點醫療機構、定點零售藥店，必須實時向醫療保險數據中心傳輸數據。
第六章罰則
第四十七條定點醫療機構和定點零售藥店發生以下行為，造成醫療保險基金流失的，除追回違規費用外，處實際發生費用2倍以上5倍以下的罰款，並限期整改，情節嚴重的取消醫療保險定點資格；構成犯罪的依法追究刑事責任。
1、未查驗醫療保險證卡，發生冒名就醫、配藥的；
2、分解處方、超量配藥或任意延長參保人員住院時間、分解住院的；
3、以醫療保險藥品換取自費藥、生活用品等，以藥易藥、以藥易物，將醫療保險規定範圍外的醫療費用列入醫療保險基金結算的；
4、重複收費、分解收費、自立收費項目的；
5、偽造門診或住院病歷、將門診病人掛名住院套取醫療保險基金的；
6、出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；
7、惡意攻擊醫療保險網路、造成網路癱瘓或數據損壞的；
8、其他違反醫療保險規定的行為。
第四十八條用人單位發生以下行為，除追回應收的醫療保險基金中不合理費用外，視情節輕重給予通報批評；構成犯罪的依法追究刑事責任。
1、將非本單位職工列入本單位申報參保的；
2、本單位有重病患者才臨時參保的；
3、虛報、瞞報、少報職工工資總額的；
4、虛報、重報醫療費用的；
5、未及時辦理變更手續影響職工醫療保險待遇的；
6、其他違反醫療保險規定的行為。
第四十九條參保人員發生以下行為，除追回違規費用外，造成醫療保險基金流失的，處實際發生費用2倍以上5倍以下的罰款。
1、將本人醫保卡借給他人使用，或冒用他人醫保卡就醫配藥的；
2、與定點醫療機構或藥店人員串通，以藥易藥，以藥易物的；
3、超量配藥，轉手倒賣，非法牟利的。
第五十條對違反《社會保險法》其他規定事項的，按《社會保險法》有關規定執行。
第七章附則
第五十一條建立道德風險防範機制。凡以靈活就業人員身份參加基本醫療保險和大病補充醫療保險的，如在參保前已不具有勞動能力的，查實後1年內醫療保險經辦機構可予退保，期間發生的醫療費用由靈活就業人員個人負擔。中斷參保1年半以上重新參保的靈活就業人員按此規定執行。
第五十二條本辦法自印發之日起施行，原印發的有關檔案與本實施辦法不一致的，按本實施辦法執行。
第五十三條本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。
