疾病簡介
新生兒ABO溶血症發病原因
新生兒ABO溶血症本病是由於胎兒接受了母體的(通過胎盤)同族免疫抗體而發病，其發病條件是母體曾接受異種抗原刺激，產生相應的免疫抗體，母體所產生的抗體通過胎盤進入胎兒，胎兒對此抗體具有免疫敏感性而得病。
發病機制
發病者的母親多數為O型，具有免疫性抗A及抗B抗體;嬰兒多數是A型，特別多見於A1其次為A2，及B型。多見於O型母親，是由於母親其抗A、抗B抗體除了屬於IgM的天然抗體外，同時還有IgG的免疫性抗體。A(B)型血清中則主要是抗B(A)IgM，極少有抗B(A)IgG，而IgM抗體是不能通過胎盤的。免疫性抗A或抗B抗體(IgG)則可通過胎盤，抗體進入胎兒體內後，附著於胎兒相應紅細胞膜上，與其抗原發生免疫反應而溶血。ABO溶血病可以第一胎髮病，這是因為母親產生免疫性IgG抗體，除了可以由紅細胞抗原刺激外，還可以由多種非特異性刺激產生，因具有ABO的血型物質可存在於多種組織細胞及體液中，如血清、唾液、胃液、卵巢囊腫液、精液、羊水、汗、尿、淚、膽汁、乳汁中;以及由於腸道寄生蟲感染，注射傷寒菌苗、破傷風或白喉類毒素等非特異性刺激而引起免疫性抗體，由於有如此眾多的刺激均可使孕婦產生抗體，故孕婦在懷孕前就已具備了這些抗體，因此第一胎就可發病。
具有免疫抗體的母親，雖其胎兒與其ABO血型不合，但不一定發病，這是由於來自母體的抗體，被胎兒血漿和組織中存在的血型物質結合，阻止抗體對紅細胞的作用。同時還由於胎兒紅細胞表面的抗原密度較小，因此結合的抗體量少，不引起症狀。
具有免疫性抗體的婦女在分娩過一次ABO溶血病的嬰兒後，以後懷孕的情況，據Mothan分析大量資料發現，約1/3的新生兒比第一胎的病情為重，1/3的新生兒與第一胎相似，另1/3則比第一胎為輕。
診斷鑑別
新生兒ABO溶血病有哪些表現及如何診斷？
ABO溶血病的症狀輕重差別很大，輕症僅出現輕度黃疸，易被視為生理性黃疸而漏診，有些僅表現為晚期貧血，重症則可發生死胎，重度黃疸或重度貧血。肝大及核黃疸在重型病例可出現，但脾大少見。
與Rh溶血病比較，症狀較輕，臨床表現以黃疸為主，黃疸出現較早(24～36h)並較快加深。血清膽紅素可達255?mol/L(15mg/dl)以上，少數超過340?mol/L(20mg/dl)，如不及時處理亦可並發膽紅素腦病。貧血、肝脾腫大程度均較輕。發生胎兒水腫者更為少見。
1.黃疸 是ABO溶血病的主要症狀，大多數出現在生後2～3天，生後第1天內出現黃疸者占1/4左右。同樣，產生重度黃疸[指血清總膽紅素在342?mol/L(20mg/dl)以上]者亦為1/4左右。
2.貧血 ABO溶血病患者都有不同程度的貧血，但一般程度較輕，重度貧血(指血紅蛋白在100g/L以下)僅占5%左右。
ABO溶血病的某些輕型病例，可能早期症狀不重，但到生後2～6周發生晚期貧血，或到生後8～12周“生理性貧血”時期貧血表現得特別嚴重，這是因為抗體持續存在，發生慢性溶血所致。血型抗體可使紅細胞壽命縮短。據報導，這類小兒紅細胞的壽命僅35天左右，每天血紅蛋白下降值約為同期正常小兒的4倍，紅細胞破壞增加，而這時骨髓造血功能生理性低下，不能有效地代償，終致發生新生兒晚期貧血(neonatal late anemia)。
根據臨床表現和實驗室檢查，母嬰ABO血型不合，外加一項紅細胞致敏的指標(改良直接Coombs試驗或抗體釋放試驗)陽性，即可確診。
1.產前診斷
(1)父母親血型測定：凡既往有不明原因的流產、早產、死胎、死產史，或新生兒重症黃疸史的產婦，應警惕有無母嬰血型不合。測定母親和父親的血型，父母血型不合者，應測定母親的血型抗體。
(2)母親血型抗體測定：懷疑胎兒可能發生溶血病的孕婦應進行抗血型抗體測定。第一次測定一般在妊娠第4個月進行，這可作為抗體的基礎水平。以後每月測定1次，妊娠7～8個月每半個月測定1次，第8個月後每周測定1次。若抗體效價上升、起伏不定或由高轉低者均提示小兒可能受累，當抗體滴度達1∶32時宜作羊水檢查。由於自然界中存在類似A、B抗原的物質，母親體內可存在天然的抗A或抗B抗體，通常將ABO溶血病的抗體效價1∶64作為可疑病例。母親的抗體效價維持不變提示病情穩定。
(3)羊水檢查：正常的羊水無色透明，重症溶血病羊水呈黃綠色。胎兒溶血程度愈重，羊水膽紅素含量就愈高，故羊水膽紅素含量可用來估計病情和決定終止妊娠。羊水在波長450nm處的光密度與羊水中膽紅素含量呈一定相關比例，可用分光光度計測定羊水在波長450nm處的光密度代表羊水中膽紅素的高低。由於羊水中膽紅素的含量隨孕周增加而降低，故在不同孕周所測得的光密度的升高數，有不同意義。
(4)影像學檢查：全身水腫胎兒X線片可見軟組織增寬的透明帶，四肢彎曲度較差。B超檢查顯示胎兒肝脾大，胸腹腔積液。
2.生後診斷
(1)臨床表現：觀察新生兒有無貧血、水腫、黃疸和肝脾大等溶血症狀，若有應考慮新生兒溶血病。
(2)實驗室檢查：對於出生時有水腫、貧血、出生後24h內出現黃疸及母親為Rh陰性的新生兒應考慮新生兒溶血病，需做血常規、母嬰血型、血清膽紅素和Coombs試驗。
新生兒ABO溶血病應該做哪些檢查？
1.血液學檢查 紅細胞及血紅蛋白多數在正常範圍，血紅蛋白在100g/L以下者僅占5%左右，網織紅細胞常增多，重型病例有核紅細胞可達10%以上。紅細胞形態特點是出現球形紅細胞，而且紅細胞鹽水滲透脆性和自溶性都增加。
2.血清學檢查
(1)膽紅素測定：由於ABO溶血病的程度差異較大，故血清膽紅素增高的程度也不一致，血清總膽紅素超過342?mol/L(20mg/dl)以上約占1/4。總之，ABO溶血病的黃疸程度較輕。有人統計86例AO溶血病新生兒膽紅素值，其平均值為(131.7±83.8)?mol/L[(7.7±4.9)mg/dl];BO溶血病新生兒66例，其平均膽紅素值為(126.5±71.8)?mol/L[(7.4±4.2)mg/dl]。在血清膽紅素中，以未結合膽紅素增高為主。
(2)抗體測定：在新生兒紅細胞或血清中查出對抗其自身紅細胞的血型抗體，是診斷ABO溶血病的主要實驗根據。一般進行3種試驗：第一是改良Coombs試驗，這是用“最適稀釋度”的抗人球蛋白的血清查出附著在患兒紅細胞上的抗體;第二是抗體釋放試驗，這是用加熱的方法，使患兒紅細胞上的抗體釋放出來，再檢查釋放液中的抗體。這2種試驗任何一項陽性，均可確診為ABO溶血病，而抗體釋放試驗的陽性率較高。第三是血漿游離抗體測定，這是檢查患兒血清中的抗體，如果僅有游離抗體陽性，僅表示患兒體內有抗體，並不說明已致敏，故只能疑診為ABO溶血病。
常規做X線、B超檢查，必要時做腦CT等檢查。
新生兒ABO溶血病容易與哪些疾病混淆？ 1.全身水腫 引起新生兒全身水腫的原因，除溶血病外還有純合子珠蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血)、嚴重的先天性心臟病、大的動靜脈畸形、先天性腎病、先天性肝炎、子宮內感染、母親患糖尿病等，可通過臨床表現和血清學檢查與這些疾病鑑別。
2.生理性黃疸 ABO溶血病輕症僅出現輕度黃疸，易被視為生理性黃疸而需鑑別。生理性黃疸較本症出現晚、程度輕、不伴有貧血和肝脾大，無全身症狀，外周血有核紅細胞和網織紅細胞不升高。
3.感染 敗血症可引起貧血、黃疸、肝脾大，易與溶血病混淆，但敗血症有中毒症狀、體溫變化、血清中結合膽紅素亦增高、而無血型抗體等，可進行鑑別。
宮內其他感染，如巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒等也可引起貧血、黃疸、肝脾大，但多伴有視網膜脈絡膜炎、顱內鈣化，血清相應IgM抗體陽性，Coombs試驗陰性。
4.貧血 失血性貧血不伴有黃疸，血型抗體陰性，且常可找到失血的原因，易鑑別。主要應與其他原因引起的溶血性疾病相鑑別，包括葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷、丙酮酸激酶缺乏、己糖激酶缺乏、球形紅細胞增多症、橢圓形紅細胞增多症等。主要鑑別點為這些疾病Coombs試驗陰性，並出現異形紅細胞。
5.Rh溶血病 Rh溶血病與ABO溶血病鑑別。
疾病治療
根據病情輕重選擇治療方法，主要目的防止膽紅素腦病。多數可用光療即可達治療目的，個別病情嚴重者，膽紅素增高過快或>340?mol/L，亦需換血治療。貧血明顯者可酌情輸血。
產前治療產前治療的目的為糾正貧血，減輕病情。必要時可採取下列措施：
（1)孕婦治療：包括綜合治療、靜脈注射人血丙種球蛋白和血漿置換。
①綜合治療：為減輕新生兒症狀，減少流產、早產或死胎，在妊娠早、中、晚期各進行10天的綜合治療，方法為：維生素K1 2mg/d，維生素C 500～1000mg加入葡萄糖液內靜脈注射，氧氣吸入，20min/d。口服維生素E 30mg，3次/d，整個孕期服用。
②靜脈注射人血丙種球蛋白：其作用為抑制母體抗血型抗體的產生，阻止母體抗體進入胎兒，封閉胎兒單核巨噬細胞上的Fc受體，阻止紅細胞被破壞。用法：對於中、重度ABO致敏的孕婦靜滴，1次/d，每次200～400mg/kg，4～5天為1個療程，2～3周后重複1次。
③血漿置換：分娩過重症ABO溶血病的產婦，再次懷孕後，若抗人球蛋白法測定抗體效價高於1∶64，可考慮作血漿置換術(孕婦的濃縮血細胞以生理鹽水懸浮後當即輸回，用新鮮冷凍血漿或人血白蛋白作置換劑)。一般在妊娠20周后開始，每次1000ml左右，為保持抗體低於治療前效價常需作多次血漿置換術。
(2)胎兒處理：
①宮內輸血：目的是糾正貧血，防止胎兒宮內死亡，僅限於嚴重受累、肺部尚未發育成熟的胎兒。
②提前分娩：因妊娠越接近足月，抗體產生越多，對胎兒的影響越大，故接近足月時可考慮提前分娩。
2.產時處理 溶血病新生兒因紅細胞破壞過多，出生時容易窒息，臨產時應做好搶救準備，防止窒息。胎兒娩出後立即鉗住臍帶，以免臍血流入胎兒過多。斷臍時殘端保留5～6cm，無菌處理後保持濕潤，以備換血用。留取臍血3～5ml，用於血常規、血型、血型抗體和膽紅素測定。
(2)靜脈滴注人血丙種球蛋白(IVIG)：出生後一旦確診為ABO血型不合溶血病，可按500mg/kg給予靜脈滴注人血丙種球蛋白(IVIG)，於2h內滴入，或800mg/kg，1次/d，連用3天。因IgG可阻斷Fc受體，抑制溶血過程，使膽紅素產生減少，可減少交換輸血。
(3)光療方法：對出現黃疸和膽紅素較高的患兒，應採取措施降低血清膽紅素，以避免膽紅素腦病的發生，主要方法有光照療法、藥物治療、交換輸血等。
①方法：
A.單面光療法(簡稱單光)：適用於預防性治療。用20W或40W藍色或綠色螢光燈6～8隻，呈弧形排列於上方，燈管間距約2.5cm，燈管距患兒正麵皮膚35cm左右，患兒裸體睡於中央，每隔2～4h翻身1次，周圍環境維持在30℃左右。
B.雙光治療：適用於膽紅素已達高膽紅素血症的診斷標準治療用。選用藍光箱治療，箱內上下均有6隻螢光管，排列同上，上方距患兒35cm，便於對患兒進行護理和操作，下方距患兒25cm，患兒睡在箱中央有機玻璃板上。因上下方均可受到光照射，而且下方距離縮短，照射到皮膚的強度明顯增加，療效優於單光治療。
C.毯式光纖黃疸治療儀：近年來國內外均已開始用，適用於母嬰同室母乳餵養的早期新生兒或家庭治療。治療儀包括一個主機(體積24cm×10cm×21cm，移動方便，可置於嬰兒床外)和一個光墊(由一條1.2米長的纖維光纜連線)組成。光墊直接貼於嬰兒的胸部或背部，其外包裹衣被，不妨礙餵奶、輸液和護理。雖然光墊直接與皮膚接觸，但幾乎不產生熱，也不直接照射臉部，副作用很小。缺點是照射面積較小。
②光療照射時間：分連續照射和間歇照射兩種，過去認為連續照射效果優於間歇照射，故前者用於治療，後者用於預防。間歇照射方法各異，有的照6～12h停2～4h，有的照8h停16h，有的照射12h停12h。近年來有的資料報導間歇照射效果與連續照射效果並無差別，認為也可用於治療，並可減少副作用，尚未取得一致看法。療程一般2～3天，發病早，程度重，病因未消除者需適當延長，膽紅素降至220.5?mol/L以下可以停止光療。
③光療注意事項：
A.因光療時通過體表接受光的照射而使體表組織間隙中的膽紅素得到光分解，從而降低膽紅素，所以必須充分暴露小兒皮膚，使之有較大接觸面積。用黑布遮住雙眼，防止損傷視網膜;用尿布遮蓋生殖器，防止損傷生殖器功能;遮蓋面積勿過大，否則影響療效。
B.因患兒需裸體，光療箱的溫度要求30℃左右，濕度50%。夏季防止過熱，冬季注意保暖，箱內應有降溫及保暖設備，每2～4小時測體溫及箱溫1次，以便隨時調整。
C.光療時不顯性失水增加，每天液體入量應增加15%～20%，並應監測尿量。
D.光療的作用部位在皮膚的淺層組織，光療可降低皮膚黃疸的可見度，不代表血膽紅素相應下降程度，需每12～24小時監測血膽紅素1次。
E.藍色螢光管照射強度比白色螢光管衰減快，20W比40W衰減更快，使用2000h減弱45%，因此每次照射後應做記錄，超過2000h應更換新管，以免影響療效。也可用藍光輻照計測功率<200?W/cm2 時必須換管。
F.應詳細記錄箱溫、體溫、呼吸、脈搏、進食量、大小便次數。密切觀察全身情況、嘔吐、發紺、皮疹及大便性狀。
G.光療哭鬧不安者，可給予苯巴比妥，防止皮膚擦傷。
④光療副作用：目前認為光療相當安全，雖有副作用，但一般並無危險。
A.發熱：為最常見現象之一，體溫常達38～39℃，亦有在39℃以上者。這是由於螢光燈的熱能所致。天熱更易產生此種現象，故在設計光療裝置時應考慮到光療裝置的通風問題。相反在冬季或有些低出生體重兒，光療時由於保暖不夠，可引起體溫偏低。
B.腹瀉：亦為常見，大便稀薄呈綠色，每天4～5次，最早於光療3～4h即可出現。但光療結束後不久即停止，其主要原因是光療分解產物經腸道排出時刺激腸壁引起。稀便可使體液減少，應注意適量補充水分。
C.皮疹：有時會出現斑點皮疹，有時為瘀點，可持續到光療結束，這在血清膽紅素高的情況下經常見到，常分布於面部、下肢、軀幹，消退後不留痕跡，原因不明。綠光光療時皮膚瘀點較藍光少見。
D.核黃素缺乏與溶血：光療超過24h，可以造成機體核心黃素缺乏。核黃素吸收高峰在450nm，這正是藍光對膽紅素起作用的最大光譜。因此膽紅素與核黃素同時分解，造成核黃素缺乏。由於核黃素水平降低，影響了黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)的合成，導致紅細胞?活性降低(GR是以FAD為輔酶的黃素蛋白酶)，可使溶血加重。已有報導證實，光療使紅細胞GR活性下降，溶血加劇。光療同時和光療後短期補充維生素B2 (核黃素)可防止繼發於紅細胞GR活性降低所致的溶血。劑量為光療時維生素B2 (核黃素)5mg，3次/d，口服，直到光療結束，改為1次/d，連服3天。
E.青銅症：當血清結合膽紅素高於68.4?mol/L(4mg/dl)且血清ALT、鹼性磷酸酶升高時，光療後可使皮膚呈青銅色，應停止光療。青銅症原因可能是由於膽汁淤積，照光後阻止了膽管對膽紅素光氧化產物的排泄。光療並不損害肝功能，青銅症在光療前就有肝功能障礙。當光療停止後，青銅症可以逐漸消退，但時間較長。
F.低血鈣：光療中可引起低血鈣的發生，但一般並無臨床症狀，只要使用鈣劑或者停止光療，低鈣一般可以得到恢復，值得注意的是低鈣嚴重者可以引起呼吸暫停、抽搐、青紫甚至危及生命。發生機制尚未明確。
G.貧血：母嬰血型不合溶血症照光後可能繼續有貧血現象，是因抗體的繼續存在。亦有報導，光療可使G-6-PD缺陷患兒貧血加重，這可能是光療時核黃素被氧化，使紅細胞核心黃素水平降低，從而使輔酶Ⅱ的產生受抑制，導致G-6-PD及谷胱甘肽還原酶活性減低加重溶血。
H.其他：對多組經光療的小兒隨訪結果表明，對生長發育並無不良影響。但由於強的光線照射，可能對眼有一定危害(充血、角膜潰瘍等)，故光療時必須用黑紙或黑布保護眼，只要做好保護，並無影響。有人證明光療可使紅細胞膜引起光敏感氧化性損傷，從而使溶血加重。有人研究認為，光療後部分患兒外周血淋巴細胞姐妹染色單體交換(SCE)率增高，說明已有DNA損傷。其意義尚待進一步探討。Rh溶血病時，因光療不能阻止溶血，一旦膽紅素達換血指征時，必須立即換血。
(4)藥物療法：藥物療法起效慢，效果差，只能作為輔助治療。
①酶誘導劑：苯巴比妥5mg/(kg·d)，分2～3次口服;尼可剎米100mg/(kg·d)，分3次口服。
②減少游離未結合膽紅素：人血白蛋白1.0g/kg加入10%葡萄糖滴注或血漿每次25ml，1次/d。
③膽紅素吸附劑：10%藥用炭(活性炭)，每次餵奶前服5ml;瓊脂每次125～250mg，每4小時1次口服。光療時套用，療效佳。
④腎上腺皮質激素：能阻止抗原抗體反應，減少溶血，潑尼松(強的松)1～2mg/(kg·d)口服或地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)靜注，感染者慎用。
⑤減少膽紅素產生：錫-原卟啉尚在試驗階段。
⑥高結合膽紅素血症：新生兒溶血病光療後有血清結合膽紅素增高可用牛磺膽酸鈉，50mg/次，1～3次/d，口服。
(5)換血療法：換血療法的目的是去除抗體、減輕溶血;降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發生;糾正貧血和水腫、防止心力衰竭。適應證為：
①產前已基本明確診斷，臍血膽紅素>68.4?mol/L，血紅蛋白<120g/L，伴有肝脾大、水腫或心力衰竭者。
②血清膽紅素迅速升高，每小時速度>17.1?mol/L，或已>342?mol/L者，對於一般情況較好的ABO溶血病患兒，可放寬到>427.5?mol/L。
③出現膽紅素腦病症狀者。
④早產兒，合併缺氧、酸中毒或前一胎溶血嚴重者，應放寬指征。
⑤對於出生後已1周以上，無膽紅素腦病症狀者，即使血清膽紅素達427.5?mol/L，也可先用其他療法。
疾病預後
一般ABO溶血病較Rh溶血症患兒病情輕，進展慢，經積極救治大多預後良好，但若已發生膽紅素腦病則常有不可逆的神經系統嚴重後遺症。
疾病預防
對既往有原因不明死胎、流產、輸血史或新生兒重度黃疸史的孕婦，應注意鑑別，儘早明確診斷並積極救治，常可使患兒轉危為安。
併發症
並發胎兒水腫較為少見，可發生貧血、高膽紅素血症，並常因此並發膽紅素腦病，心力衰竭，膽汁淤積綜合徵。膽紅素腦病存活小兒,可遺留高頻神經性耳聾，手、足徐動和腦癱等。
