檔案全文
第一章 總則
第一條 為建立健全城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，促進社會主義市場經濟發展，根據國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和遼寧省《城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》，結合我市實際，制定本規定。
第二條 基本醫療保險是政府為切實保障城鎮職工基本醫療要求而實施的強制性保險，任何單位和個人都必須依照本規定參加基本醫療保險，並實行屬地化管理。
第三條 本規定適用於我市行政區域內的下列用人單位及其職工：
（一）國家機關、事業單位、社會團體及其職工；
（二）國有企業、城鎮集體所有制企業和其他城鎮企業及其職工；
（三）中省直及外地駐撫各級機關、企事業單位及其職工；
（四）外商投資企業及其中方職工；
（五）民辦非企業單位及其職工；
（六）依據本規定參加基本醫療保險的參保單位符合國家規定的退休（職）人員。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員暫不納入城鎮職工基本醫療保險範圍。
第四條 職工基本醫療保險堅持基本醫療保險的水平與地區生產力發展水平相適應的原則；堅持基本醫療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫療保險基金以收定支，收支平衡的原則；堅持低水平、廣覆蓋，保障職工基本醫療需求的原則；堅持醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則；堅持醫療保險制度改革實行先易後難，分期分批，試點起步，逐步推廣的原則。
第五條 基本醫療保險實行市、縣兩級統籌管理。市、縣勞動保障行政部門負責本規定的組織實施，市、縣社會保險部門負責承辦基本醫療保險業務。
第二章 基本醫療保險費的征繳
第六條 基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位原則上以在職職工上年度工資總額作為繳費基數，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
退休（職）人員個人不繳納醫療保險費。
第七條 職工個人工資總額超過上年度全市職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數；低於60%的，以60%作為繳費基數。
第八條 本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資推算繳，費基數；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。
第九條 進入再就業中心的國有企業下崗職工在領取基本生活保障費期間，由再就業服務中心以上年度全市職工平均工資的60%作為繳費基數，按參保單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費。
第十條 參保單位實行經營轉制後，接收或繼續經營者必須承擔參保單位及其職工的基本醫療保險責任。
第十一條 參保單位依法破產、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經營活動的，應依法清償醫療保險費，須為其終止時在冊的在職職工一次性清繳兩年的基本醫療保險費，為退休（職）人員繳足平均預期壽命內的基本醫療保險費。
第十二條 基本醫療保險費不得減免。參保單位繳納基本醫療保險費確有困難時，須提前15天提出書面申請，經社會保險經辦機構審核，報勞動保障行政部門批准後可暫緩繳納，緩繳期限最長不得超過3個月，緩繳期間免收滯納金。緩繳期間，不享受相應待遇，緩繳期間所發生的醫療費暫停支付，待參保單位足額補交所欠繳保費後，再予支付緩繳期間所發生的醫療費用。
第十三條 參保單位不按規定繳納基本醫療保險費，從停繳保費的次月起，暫停該單位參保人員（含退休人員）享受社會統籌醫療的保險待遇，暫停期間所發生的醫療費用，由參保單位承擔。
第三章 社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶
第十四條 基本醫療保險基金由社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶構成。個人帳戶體現形式為IC卡。
第十五條 參保單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，分月按以下比例劃入個人醫療帳戶：
（一）45周歲以下（含45周歲）職工按本人繳費工資的2．7%劃入；45周歲以上職工按本人繳費工資的3．4%劃入；
（二）退休人員按本人上年度養老金或退休金總額的4．8%劃入。
第十六條 參保單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，按前條規定的比例劃入個人醫療帳戶後，其餘部分進入社會統籌醫療基金。
按本規定收取的滯納金以及其它收入併入社會統籌醫療基金。
第十七條 社會保險經辦機構為每名參保人員建立個人醫療帳戶，設立醫療保險號碼，制發醫療保險IC卡。醫療保險IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。
第十八條 個人醫療帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用於本人醫療費支出（含自負部分），可以結轉下年、轉移和繼承。
第十九條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人醫療帳戶轉移和醫療保險IC卡註銷手續，其個人醫療帳戶結餘資金隨同轉移。無法轉移的，經社會保險經辦機構核准，可一次性支付給本人。
外地調入本市的人員，應辦理醫療保險手續並建立個人醫療帳戶，同時將結餘資金轉入個人醫療帳戶。
第二十條 參保人員死亡時，其個人醫療帳戶和醫療保險IC卡註銷，個人醫療帳戶結餘資金劃入合法繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶結餘資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人醫療帳戶結餘資金劃入社會統籌醫療基金。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十一條 參保人員發生的門診及藥店購藥的醫療費主要由職工醫療保險個人帳戶支付，不足部分由個人自負。
第二十二條 參保人員住院發生的醫療費用，由社會統籌醫療保險基金支付，個人須承擔起付標準費用：
參保人員首次住院治療由個人承擔起付標準費用，依照市級綜合醫院、市級專科醫院和社區（二級、一級）服務站，分別確定為700元/人次、500元/人次和300元/人次。年度內，累計不超過1400元。基本醫療保險支付部分費用的診療項目加掛自付比例為5%－15%。
第二十三條 在年度內，統籌基金支付參保人員基本醫療費的最高限額為上年度市職工平均工資的4倍。超過4倍以上的醫療費可通過補充醫療保險等辦法解決。
第二十四條 參保人員使用統籌基金，在市級綜合醫院、市級專科醫院、社區醫院就醫承擔的比例分別為：在職職工承擔醫療費用的15%、12%、10%，退休人員承擔醫療費用的10%、8%、6%。
第二十五條 參保人員確因病情需要，經醫療機構同意到市外醫院治療所發生的醫療費，由統籌醫療保險基金支付，個人承擔起付標準費用為750元/人次，個人承擔比例為：在職職工承擔醫療費用的35%，退休人員承擔醫療費用的25%。
第二十六條 異地工作人員、長期居住外地的退休人員可在所在地定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到醫療保險經辦機構審核結算。
第二十七條 職工臨時外出患急性病時應就近就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到醫療保險經辦機構辦理審核結算。
第二十八條 參保人員確因病情需要轉市外就醫的，經就診定點醫療機構同意，並經醫療保險經辦機構批准，辦理轉診手續。轉外就醫所發生的醫療費用，於治療終結後，持有效憑證到醫療保險經辦機構辦理審核結算。
第二十九條 參保人員發生的醫療費用按照基本醫療保險基金支付範圍、基本醫療保險用藥目錄、基本醫療保險診療項目範圍等有關規定執行。
第三十條 為了不降低一些特定行業職工現有醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
第五章 基本醫療保險管理與服務
第三十一條 參保單位應向社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。新建單位在被批准設立之日起，30日內辦理醫療保險登記手續。
第三十二條 參保單位名稱、處所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行號等登記事項發生變更或參保單位依法終止的，應自變更或終止之日起30日內向醫療保險經辦機構辦理變更或註銷登記手續。
參保單位發生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自變動之日起30日內向社會保險經辦機構辦理變更手續，並重新核定基本醫療保險費的應繳數額。
第三十三條 基本醫療保險實行定點醫療機構或定點藥店管理。參保人員憑本人醫療保險IC卡自主選擇定點醫療機構就醫，並憑定點醫療機構開具的處方到該機構或定點藥店購藥。
第三十四條 本市轄區內依法開業的醫療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經市勞動保障行政部門會同衛生行政部門、藥品監督部門聯合審查批准，頒發定點醫療機構或定點藥店資格證書。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。定點醫療機構和定點藥店資格實行年檢制度。
第三十五條 定點醫療機構和定點藥店資格審定辦法，由市勞動保障行政部門會同衛生行政部門、藥品監督部門依據有關規定提出。
第三十六條 社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店須簽訂基本醫療保險服務契約，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十七條 定點醫療機構和定點藥店應加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，提供優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，並將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受市勞動保障部門、衛生行政部門和藥品監督部門的檢查和監督。
第三十八條 定點醫療機構必須執行國家、省、市衛生行政部門和藥品管理部門制定的診療技術、藥品管理規範，必須執行國家、省、市物價行政部門制定的醫療服務項目的收費標準。
第三十九條 特殊檢查、治療實行審批制度。對不經審批的特殊檢查、治療，醫療保險經辦機構拒付其發生的費用。
第四十條 參保人員就醫時，定點醫療機構應核驗其醫療保險證，發現醫療保險證有偽造、冒用或塗改的，應扣留或抄錄其醫療保險證號碼，並及時報告醫療保險經辦機構。
第四十一條 參保人員在門診就醫，憑IC卡在定點醫療機構或定點藥店診治購藥，從個人醫療帳戶支付醫療費及藥費。
第四十二條 定點醫療機構和定點藥店必須配置醫療保險計算機管理系統，同社會保險經辦機構聯網運行。
第四十三條 定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：
（一）將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用；
（二）不核驗醫療保險證、IC卡，將非參保對象的醫療費用納入基本醫療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫療機構收治範圍內的病人或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用；
（四）不堅持因病施治，故意限制門診處方金額以及住院費用；
（五）採取不正當的辦法，套取基本醫療保險基金；
（六）不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費，造成基本醫療保險基金損失。
第四十四條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）將處方用藥換成本市職工基本醫療保險用藥目錄以外的藥品或其他物品；
（三）不執行規定的藥品價格以及違反藥品價格管理有關規定收費造成基本醫療保險基本損失。
第四十五條 參保人員就醫、購藥和結算醫療費用過程中不得有下列行為：
（一）將本人的醫療保險證、IC卡轉借他人就醫或購藥；
（二）冒用他人的醫療保險證、IC卡就醫或購藥；
（三）偽造、塗改處方、醫療費用單據等憑證，虛報冒領醫療費。
第六章 基本醫療保險基金管理和監督
第四十六條 基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理、統一支付。
第四十七條 基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用於保障職工的基本醫療，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用於平衡預算。市財政、勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十八條 市成立醫保專家委員會和醫保基金使用監督委員會，加強對醫療保險的業務指導、調控工作及醫療保險基金的管理監督。
第四十九條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，並在規定的時間內，向市勞動保障和財政部門報送有關報表。
醫療保險經辦機構的醫療保險經費由同級財政全額撥付，任何單位和個人，不得占用或挪用基本醫療保險基金。
第五十條 醫療保險經辦機構應在年度之初向各參保單位傳送載有每一參保人員繳費和個人醫療帳戶情況的清冊。參保單位和職工有權向社會保險經辦機構查詢職工基本醫療保險費的繳納及個人醫療帳戶資金收支情況。
第五十一條 勞動保障行政部門有權稽核參保單位、定點醫療機構、定點藥店的有關帳目、報表，核實參保人數、繳費工資基數和養老金總額。醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委託，可對參保單位、定點醫療機構和定點藥店進行與醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。
第五十二條 參保單位和定點醫療機構、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務，並定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險費的繳納情況，接受職工的監督。
第七章 罰則
第五十三條 違反本辦法由勞動保障行政部門或其委託的醫療保險經辦機構按下列規定予以處罰：
（一）職工和退休人員將本人醫療保險證、IC卡轉借給他人住院，或私自塗改醫藥費收據、處方的，給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款；
（二）定點醫療機構、藥店不執行基本醫療保險有關規定，經辦機構除拒付發生的醫療費用外，處100元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回損失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任；
（三）醫務人員違反醫療保險用藥規定，開假處方、大處方以及從患者名下開取藥品或檢查治療的，給予批評教育，追回損失，並告之衛生行政部門按《中華人民共和國執業醫師法》規定予以處理；
（四）單位不如實申報和不足額繳納基本醫療保險費的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規定予以處罰。
第五十四條 醫療保險經辦機構工作人員濫用職權，徇私舞弊的，由上級主管部門給予批評教育和行政處分；構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。
第八章 附則
第五十五條 大專院校在校學生和企業職工供養的享受半費醫療的直系親屬，醫療費用仍按原有關規定執行。
第五十六條 企業職工因工傷、職業病、女職工生育發生的醫療費用，其支付辦法按《撫順市職工工傷社會保險暫行辦法》、《撫順市城鎮職工生育保險暫行規定》執行。
第五十七條 參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、社會保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議方協商解決；協商不成的，由市勞動保障行政部門組織裁決。
第五十八條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人不參加醫療保險，原有的醫療管理辦法不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第五十九條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫療費用計算年度。
第六十條 本規定由市勞動保障行政部門負責解釋。
實施日期
本規定自公布之日起施行。
