手術名稱
恥骨上膀胱內途徑修補膀胱陰道瘺
別名
恥骨上膀胱內修補術
分類
泌尿外科/膀胱手術/膀胱陰道瘺的手術治療
ICD編碼
57.8401
概述
膀胱陰道瘺是農村婦女的常見疾病，其病因為：①分娩損傷：最常見，占88%左右。主要由於分娩過程中胎頭壓迫陰道及膀胱過久，導致局部缺血、壞死而形成；②手術損傷：占5%左右，如子宮切除術及陰道手術等；③繼發於宮頸癌及膀胱癌者較少見，占1%～2%。
診斷：除根據病人陰道漏尿外，尚應進行以下檢查：
1.窺陰器檢查 可顯露瘺孔，注意觀察瘺孔的位置、大小、陰道瘢痕程度及局部有無炎症等。
2.亞甲藍試驗 膀胱內注入亞甲藍溶液後，觀察陰道內藍色液體漏出的部位。如為輸尿管陰道瘺，則陰道內將會流出藍色的尿液。如為尿失禁，則藍色液體自尿道外口流出。
3.膀胱鏡檢查 可觀察膀胱內瘺孔的位置、大小及其與輸尿管口的關係和膀胱內炎症情況。靜脈注射靛胭脂可了解兩側腎功能情況，以便決定手術方案。
治療：凡損傷性膀胱陰道瘺一經形成，均需手術治療。一般在傷後3個月進行修復手術，因此時損傷處炎症已消退，瘺孔周圍創傷已完全癒合，瘢痕亦已軟化，為手術成功創造了有利條件。
手術途徑的選擇：如為低位膀胱陰道瘺可經陰道修補。它具有創傷小，對全身影響小，併發症少及可重複修補等優點。高位較小的膀胱陰道瘺可經恥骨上膀胱內修復。高位較大的膀胱陰道瘺需經膀胱後壁修復。複雜性膀胱陰道瘺應經腹部及陰道聯合途徑修復，必要時可經恥骨途徑修復。
適應症
恥骨上膀胱內途徑修補膀胱陰道瘺適用於高位、較小的損傷性膀胱陰道瘺。
禁忌症
宮頸癌、膀胱癌所致的膀胱陰道瘺。
術前準備
1.外陰如有尿浸性濕疹，可用1/5000高錳酸鉀液坐浴清洗，擦乾後塗以20%氧化鋅軟膏，以保護皮膚。
2.局部清潔 術前3d開始每天作陰道清洗1～2次。外陰清潔每日4次。
3.膀胱沖洗 術前3d經尿道插入留置導尿管，用1/2000呋喃西林液或慶大霉黴素等滲鹽水灌注膀胱每天2～3次。
4.先作尿培養、計數及藥物敏感試驗，術前選用細菌敏感的抗生素控制感染。
5.術前1d晚予以灌腸。
麻醉和體位
一般採用硬脊膜外腔阻滯麻醉或低位椎管內麻醉。體位取膀胱截石位。
手術步驟
1.切口 恥骨上下腹部正中切口或恥骨上弧形橫切口，切口長約8～10cm。
2.顯露膀胱 依次切開腹壁各層及膀胱前筋膜，將腹膜反折從膀胱頂上部推開，暴露膀胱前壁。證實為膀胱後切開膀胱前壁。
3.顯露瘺孔 用膀胱拉鉤牽開膀胱壁，顯露膀胱三角區及瘺孔。仔細觀察瘺孔與兩輸尿管口、尿道內口的關係，以決定是否需要插入輸尿管導管，防止輸尿管損傷。為了使瘺孔顯露清楚，並便於操作，可用消毒的帶絲線的桌球、玻璃球、木球或四方紗布塊塞入陰道內，將絲線通過瘺孔進入膀胱作輕輕牽引，使瘺孔抬起，便於游離等操作。
4.分離瘺管 用小圓刀片沿瘺孔邊緣切開膀胱壁，分離膀胱壁與陰道壁，再用解剖剪伸入兩層之間逐步分離，注意彎剪應朝向陰道壁方向，避免損傷膀胱壁。分離寬度以1.5cm為宜。
5.切除瘺管 用組織鉗夾住瘺管並提起，繼續分離並剪除瘺管及其周圍瘢痕組織，徹底止血。如輸尿管口位於瘺孔邊緣，修補手術不可能避免損傷時，需在修補的同時行輸尿管膀胱再植術。剪斷球上絲線，向陰道推出桌球。
6.縫合陰道壁 徹底沖洗後，用2-0或0號可吸收線將陰道全層行縱行間斷褥式外翻縫合，或間斷縫合，縫線打結於陰道腔內，並使陰道黏膜翻向陰道腔。然後，再間斷縫合陰道肌層。
7.縫合膀胱後壁 用2-0或0號可吸收線將膀胱後壁全層或肌層做橫行褥式內翻縫合。再用3-0可吸收線將膀胱黏膜做間斷縫合。
8.縫合膀胱前壁及膀胱造口 沖洗創口後，於膀胱前壁切口上端放入F26號蕈狀導尿管。用2-0可吸收線連續或間斷縫合膀胱前壁，再用間斷褥式縫合加固。膀胱內注入亞甲藍液200ml，觀察陰道內有無藍色液體漏出，以檢測修補手術是否成功。如瘺孔不大，亦可不作膀胱造口，而用尿道留置三腔導尿管。
9.放置引流 於恥骨後間隙放一橡皮管引流。逐層縫合腹部切口，以皮膚縫線將膀胱造口管固定。
術中注意要點
1.瘺孔周圍組織游離必須充分，止血必須完善，縫合必須無張力。
2.合理切除瘢痕：瘺管瘢痕組織切除時，如瘢痕較軟，則適當修剪其邊緣後即可縫合。如瘢痕較硬，則需充分切除，否則，常致癒合不良而使手術失敗。但如瘺孔很大，估計徹底切除瘢痕後無法縫合時，則可適當切除至瘢痕較軟處，以便縫合時保持無張力，手術仍可望成功。
3.膀胱壁縫合前，必須觀察兩輸尿管口噴尿情況，以免縫合時傷及輸尿管口。
4.陰道壁縫合時，黏膜應翻入陰道內。膀胱壁縫合時，黏膜應翻入膀胱。兩者縫合的方向最好交叉，以利癒合。瘺孔縫合時的嚴密與準確是手術成功的關鍵。
5.瘺孔修補後，要用亞甲藍液注入膀胱內，觀察陰道是否有藍色液漏出，以檢測修補手術成功與否。
術後處理
1.選用廣譜、敏感及有效的抗生素防治感染，以保證修補創口癒合及手術成功。
2.膀胱造口管或留置導尿管要妥善固定，確保通暢，並用抗生素液持續沖洗膀胱，有利於控制感染及修補創口的癒合。
3.術後48h，如無滲血或滲液即可取出恥骨後間隙橡皮管引流。
4.保持外陰清潔，每天1‰新潔爾滅液清潔外陰2次。
5.術後7d拆除腹部切口縫線。
6.術後10d用亞甲藍液200ml由膀胱造口管或導尿管注入膀胱內，觀察陰道有無藍色液體漏出。如無漏液，即可拔除膀胱造口管或尿道內留置導尿管。如有漏液，則繼續留置造口管或導尿管引流，並加強抗感染措施，漏液處仍有希望癒合。
述評
1.創口感染 包括修補創口、膀胱創口或腹部切口感染。由於膀胱陰道瘺術前陰道及膀胱均有不同程度的感染，如術前準備時間不夠，控制感染的措施不力，則術後感染的機會較多。預防措施為加強術前準備及選用廣譜、敏感以及有效的抗生素。如已發生創口感染，除改用強有力的抗生素外，應保持膀胱引流通暢，並用抗生素液持續沖洗膀胱，以控制感染，防止手術失敗。
2.輸尿管口及下端損傷 主要原因為術中未注意瘺孔與輸尿管口的關係及未插入輸尿管導管以防損傷所致。預防方法為如瘺孔距輸尿管口較近，必須先放置輸尿管導管，再進行手術修補。若術中發現輸尿管口被縫住，則可立即拆除縫線。如輸尿管壁間段被切開，則當即用5-0可吸收線縫合，並放置輸尿管支架管留置2周。如輸尿管口緊靠瘺孔，則應在修補的同時，行輸尿管膀胱再植術。若術後發現輸尿管下端損傷，應即作相應處理。
3.陰道漏尿 主要由於瘺孔縫合修補後的癒合過程中因局部血運不佳、細菌感染、創緣出血、縫線太粗或線結過大形成的異物刺激及排便、咳嗽等突然的腹壓增加，使創口張力增加等原因而影響修補處創口癒合，導致陰道漏尿。預防措施為術中瘺孔游離充分，止血完善，縫合準確嚴密，術後防治感染及防止咳嗽等突然增加腹壓的動作。若術後早期出現陰道漏尿，則可繼續保留膀胱造口管或尿道留置導尿管引流，並加強抗感染措施，則尿瘺修補手術仍有癒合的可能與成功的希望。如術後1個月陰道仍漏尿不止，則說明手術沒有成功。若瘺孔較術前明顯縮小，漏尿症狀明顯減輕，並能自行排尿，則為好轉。如瘺孔大小變化不大，漏尿症狀同前，則為手術失敗，需擇期再次手術修補。
4.尿失禁 膀胱陰道瘺修補術後由於膀胱頸部鬆弛、尿道變短或內括約肌長期廢用、術後功能尚未完全恢復等原因，可出現壓力性尿失禁。有的術後短期內能恢復，有的需用擬交感神經藥物使膀胱頸及內括約肌收縮，以控制壓力性尿失禁。重者需行膀胱頸懸吊術或股薄肌移植術。如能在修補膀胱陰道瘺後，預防性地將膀胱頸懸吊、固定於恥骨骨膜上，即可防止術後壓力性尿失禁的發生。
