基本概述
布魯菌病 疾病名稱：布魯菌病其他名稱：疾病別名：波浪熱，波型熱，波狀熱，布魯桿菌病，布魯菌病，布魯氏桿菌病，布魯氏菌病
疾病編碼：ICD-9:023.901 ICD-10:A23.901
所屬部位：全身,
所屬科室：急診科,傳染科
布魯菌病在國內，羊為主要傳染源，牧民或獸醫接觸羔為主要傳播途徑。皮毛、肉類加工、擠奶等可經皮膚黏膜受染，進食病畜肉、奶及奶製品可經消化道傳染。不產生持久免疫，病後再感染者不少見。
症狀
本病臨床表現變化多端，就個別病人而言，其臨床表現可以很簡便，僅表現為局部膿腫，或很複雜而表現為幾個臟器和系統同時受累。羊型和豬型布魯菌病大多較重，牛型的症狀較輕，部分病例可以不發熱。國內以羊型布病最為多見，未經治療者的自然病程為3～6個月（平均4個月），但可短僅1個月或長達數年以上。其病程一般可為急性期和慢性期，牛型的急性期常不明顯。潛伏期7～60天，一般為2～3周，少數患者在感染後數月或1年以上發病。實驗室中受染者大多於10～50天內發病。人類布魯氏菌病可分為亞臨床感染、急性和亞急性、慢性感染、局限性和復發感染。
1 亞急性及急性感染病：急驟起病者約占10%～30%。少數患者有至數日的前驅症狀，如無力、失眠、低熱、食慾症、上呼吸道炎等。急性期的主要臨床表現為發熱（45%～100%）、多汗（40%～95%）、乏力（30%～10%）、關節炎（70%～90%）、睪丸炎（占男性病例的20%～40%）等。
1.1 熱型：以弛張型最為多見，波狀型雖僅占5%～20%，但最具特徵性，其發熱其增殖為2～3周，繼以3～5天至2周無熱期後熱再起，如此循環起伏而呈波狀型；多數患者僅有2～3個波，偶可多達10個以上。其他熱型尚有不規則型、持續低熱等。
1.2 多汗：是本病的突出症狀，每較其他熱性病為著。常於深夜清晨熱急驟下降出現大汗淋漓，大多患者感乏力、軟弱。
1.3 關節疼痛：常使患者輾轉呻吟和痛楚難忍，可累及一個或數個關節，主要為骶髂、髖、膝、肩、腕、肘等大關節，急性期可呈遊走性。痛呈錐刺狀，一般鎮痛藥無效。部分患者的關節有紅腫，側有化膿。局部腫脹如滑囊炎、腱鞘炎、關節周圍炎等也較多見。肌肉疼痛多見於兩側大腿和臀部，後者可出現痙攣性疼痛。
1.4 睪丸炎：也是布病的特徵性症狀之一，乃睪丸及附睪被累及所致，大多呈單側性，可大如鵝卵，伴明顯壓痛。
1.5 次要症狀：有頭痛（30%～84%）、神經痛、肝脾腫大（約50%）、淋巴結腫大等，皮疹較少見。
2 慢性感染：特點為：①主訴多，尤以夜汗、頭痛、肌痛及關節痛為多，還可有疲乏、長期低熱、寒戰或寒意、胃腸道症狀等，如胃納差、腹瀉、便秘等，還可有失眠、抑鬱、易激動等，易被診為神經官能症。②急性期遺留的症狀，如背痛、關節痛、坐骨神經痛、明顯乏力、夜汗、遷延多日的低等。固定而頑固的關節痛多見於羊型，化膿性併發症則多見於豬型。
如藥物的療程不足，則復發率可達10%～40%，高於未接受特效治療的患者（6%～10%）。經徹底治療3年後再發病者稱為再感染。
病理
1 流行病學特點：本病全球分布，每年上報WHO的病例數愈50萬。地中海地區、亞洲及中南美洲為高發地區。國內多見於內蒙、東北、西北等特區，全國104個疫區均達到基本控制標準，但90年代以來，散發病例以30%～50%的速度增加，個別地區還發生暴發流行。①傳染源：羊在國內為主要傳染源，其次為牛和豬。這些家畜得本病後，早期往往導致流產或死胎，其陰道分泌物特別具傳染性，其皮毛、各臟器、胎盤、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中帶菌較多，排菌可達數月至數年之久。②傳染途徑：在國內牧民接羔為主要傳染途徑，獸醫為病畜接生也極易感染。此外，剝牛羊皮、剪打羊毛、擠乳、切病毒肉、屠宰病畜、兒童玩羊等均可受染，病菌從接觸處的破損皮膚進入人體。實驗室工作人員常可由皮膚、黏膜感染細菌。進食染菌的生乳、乳製品和未煮沸病畜肉類時，病菌可自消化道進入體內。此外，病菌也可通過呼吸道黏膜、眼結膜和性器官黏膜而發生感染。③易感人群：人群對布魯菌普遍易感，青壯年男性由於職業關係，其發病率高於女性。國內以特區牧民的感染率最高，多發生於春未夏初或夏秋之間，乃與羊的產羔季節有關。患病後有一定的免疫力，但再感染者並不太少見。
2 病原學：國際上將布魯菌分馬爾他（羊）、流產（牛）、豬、犬、森林鼠及綿羊附睪等6個生物種，19個生物型，即羊種（3個生物型）、牛種（8個生物型，牛3型和牛6型菌的生物特性是一致的，1982年國際微生物學會布魯菌分類學會將其合併為一個生物型稱為3/6型）、豬種（5個生物型，原為4型，1982年國際會議上增加第5型）、森林鼠種、綿羊附著和犬種各一生物型。我國以羊種菌占絕對優勢，其次為牛種菌，豬種菌僅存在於少數地區。近年發現在23個省區，犬中的犬種感染率為7.5%，五省區抽樣調查，人群的感染率為6.1%。布魯菌為一不活動、微小的多形球狀桿菌，革蘭氏染色陰性，無芽胞形成。該菌對光、熱、常用化學消毒劑等均很敏感；日光照射10～20分鐘、濕熱60℃10～20分鐘、3%漂白粉澄清液等數分鐘即可將其殺滅。布氏桿菌在外界環境的生活力較強，在乾燥土壤、皮毛和乳類製品中可生存數周至數月，在水中可生存5天至4個月。布魯菌僅產生內黴素，對實驗動物具一定毒性。
3 發病機制：布魯菌自皮膚或黏膜進入人體後，中性多核粒細胞首先出現，被吞噬的牛型細菌可部分被殺死，但羊型菌不易被殺。存活的布魯菌隨淋巴液到達到局部淋巴結。根據人體的抗病能力和侵入菌的數量及毒力，病菌或在局部被消滅，或在淋巴結中生長繁殖而形成感染灶。當病菌增殖達到相當數量後，即衝破淋巴結屏障而侵入血循環，此時可出現菌血症、毒血症等一系列症狀。布魯菌主要寄生於巨噬細胞內，與其他寄生細胞內細菌所引起的慢性傳染病一樣，其發病機制以遲髮型變態反應為主。布病的發生髮展乃甚為復發，一則與菌血症、毒血症、變態反應有關，二則該菌侵犯多個器官，三則抗菌藥物與抗體不易進入細胞，所以本病臨床表現複雜、難治。網狀內皮系統在急性期呈瀰漫增生，在慢性期則可出現由上皮樣細胞、巨細胞、漿細胞、淋巴細胞等所組成的肉芽腫，此系組織對細菌產生的變態反應。肝、脾、淋巴結及骨髓中均可有類似病變。在羊型和豬型布氏桿菌病中，特別是在後者中常有化膿性肉芽腫形成。
4 病理改變：血管的增生破壞性病變也為變態反應所致，主要累及肝、脾、腦、腎等的小血管及毛細血管，導致血管內膜炎、血栓性脈管炎、臟器的漿液性炎症與微小壞死等。骨、關節和神經系統的變態反應性炎症主要表現為關節炎、關節強直、脊椎炎、骨髓炎、神經炎、神經根炎等。肺可有出血卡他性肺炎，心臟病變較血管病變少見，有心內膜炎、心肌炎等。腎混濁腫脹，偶見瀰漫性腎炎和腎盂腎炎。此外，尚有睪丸炎、附睪炎、子宮內膜炎等。
臨床診斷
1 醫技檢查
1.1 周圍血象：白細胞計數正常或稍偏低，淋巴細胞相對或絕對增多。血沉在急性期增速，慢性期亦偏高。貧血不清，僅見於嚴重患者或有延徒性病灶者。
1.2 細菌培養：需時較長，4周后仍無生長方可放棄。骨髓培養的陽性率高於血液，慢性期尤然。急性期羊型患者的血培養陽性率可達60%～80%。牛型布魯菌初分離時需10%的二氧化碳。從尿液、腦膜炎患者的腦脊液、膿液等中也可分離出病菌，可將標本接種於豚鼠或小白鼠。
1.3 免疫學試驗
1.31 血清凝集試驗：試管法乃直接檢測脂多糖抗原的抗體，效價≥1:160為陽性，但注射需亂菌苗後也可呈陽性，故應檢查雙份血清，若效價有4倍或以上增長，乃提示近期布氏桿菌感染。
1.32 酶聯免疫吸附試驗（ELISA）：該法的陽性率高於凝集試驗，且檢測IgM及IgG的敏感性相似。因慢性患者的抗體屬IgG型，故本法可同時用於急、慢性病人的診斷。近來有採用親和素酶聯試驗，較ELISA更敏感。
1.33 2-巰基乙醇（2-ME）試驗：本法可檢測IgG，用於鑑別自然感染與菌菌免疫。自然感染達1個月後，體內凝集即以IgG型為主（初為IgM型），該IgG對2-ME有耐受性；而菌菌免疫後3個月內的凝集素均以IgM為主，可為2-ME所破壞。
1.34 補結試驗：補結抗體亦屬IgG，病程第3周的效介可超過1:16。本試驗的陽性率高於凝集試驗，特異性亦高，但出現時間晚於凝集試驗。
1.35 抗人球蛋白試驗：病人尚可產生一種不完全抗體，後者雖可與抗原結合，但肉眼不可見。當將抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗體複合物中，即出現直接可見的反應。不完全抗體出現早而消失晚，故可用於急、慢性期病人的診斷。鑒於本法操作複雜，只適用凝集試驗陰性的可疑病人，效價>1:80為陽性。
1.36 皮內試驗：布魯菌素皮試乃為一種延遲超敏反應，24～48小時觀察結果。僅有局部紅暈而無腫塊者為陰性，局部紅腫和硬快的直徑達2～6cm者為陽性。皮試在病程6個月內的陽性率很低，慢性期患者幾近100%呈陽性或強陽性反應。
1.37其他免疫試驗：有反向被動血凝試驗、放射免疫、間接免疫螢光試驗等，因操作複雜，不適於普遍採用。
1.4 其他檢查：腦脊液檢查適用於腦膜炎患者，腦脊液細胞增多（淋巴細胞為主），蛋白質增高，其餘均正常。心電力產可示P-R新時期處長、心肌損害、低電壓等。骨、關節的X線檢查可見軟組織鈣化、骨質修復反應強而破壞性小，椎間盤和椎間隙變窄等。肝功能及腦電圖的改變的均屬非物異性。
2 診斷依據
2.1 流行病學：有流行地區旅居史；曾與病畜及其排泄物接觸或飲用未消毒奶類等。
2.2 臨床特點
2.21 急性及亞急性：發病多徐緩。發熱以波狀熱型最具特徵，亦可呈弛張型或不規則型，每波持續一至數周，間歇數天至2周，少則2～3波，多則十餘波。體溫下降時伴有大汗及關節痛。常見肝脾及淋巴結腫大，可有神經痛及睪丸炎等。亞急性期尚可並發各處化膿性病灶。如：化膿性關節炎、骨髓炎、心內膜炎、腦膜炎等。
2.22 慢性期：有長期低熱、寒意、疲憊、失眠、夜汗、肌痛、關節痛、神經痛等症狀。久病可發生關節強直或攣縮。
2.3 實驗室檢查
2.31 白細胞計數及中性粒細胞正常或輕度減少。
2.32 血、骨髓或局部病灶穿刺液等培養陽性。
2.33 血清免疫學檢查：①血清凝集試驗：單份血清凝集效價1:l60以上，或雙份血清效價遞增者有診斷意義。②補體結合試驗：病後3周呈陽性反應。③螢光抗體染色檢查、反向間接血凝試驗等陽性有利於早期診斷。④抗人球蛋白試驗：用於凝集試驗陰性者。⑤布魯菌素皮試陽性(用於未接種過布魯菌苗者：適用於流行病學調查。
3 容易誤診的疾病
本病的急性期易與傷寒、副傷寒、風濕病、類風濕關節炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染、病毒性肝炎、瘧疾、淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡等相混淆。布病的慢性期宜與各種骨和關節疾病、神經官能症等相鑑別。
治療
1 急性感染
1.1 一般療法及對症療法：患者應臥床休息，注意水、電解質及營養的補充，給予足量維生素B族和C，以及易於消化的飲食。高熱者可同時套用解熱鎮痛劑。腎上腺皮質激素（激素）有助改善血症症狀，但必須與抗生素合用，療程3～4天。有認為感染累及中樞神經系統及長期有睪丸腫痛者，均有套用激素的指征。
1.2 抗菌治療：利福平對本病有效，利福平600～900mg/天加四環素200mg/天，療程6周，為世界衛生組織推薦的治療方案。羊、豬型感染者以四環素與鏈黴素合用為宜，一般採用二個療程，每次間隔5～7天，每一療程為3周。四環素每天劑量為2g，4次分服。發熱一般於用藥後3～5天內消退，此時劑量可減為1.5g。鏈黴素的每天成人劑量為1g，分2次肌注。SMZ和TMP合劑對本病也具一定效果，對四環素過敏者、孕婦等可以採用。療程宜為4～6周，過短易有復發（復發率4%～50%）。鏈黴素也需同用，成人劑量每天1g，分2次肌注，療程3周。
2 慢性感染
一般認為四環素與鏈黴素合用有一定療程，但四環素的療程應延長至6周以上，鏈黴素以4周為宜。對膿性病灶可予手術引流。
布氏桿菌骨髓炎應予徹底清創，輔以長期抗菌治療，除四環素及鏈黴素外，亦可試用氯黴素與慶大黴素聯合療程。脊柱炎或椎間盤感染一般無需外科引流。關節炎患者偶需做滑膜切除術。
布魯菌心內膜炎宜用四環素治療，療程2～3個月。鏈黴素6周。四環素亦可與慶大黴素複方SMZ聯合治癒本病。也可在上述基礎上加用利福平。但成功的治療常需換瓣。
布菌療程已沿用20餘年，靜脈注射，首劑為25萬個菌體，以後依次為50萬、125萬、250萬、500萬、1000萬、2000萬、5000萬、7500萬、1億、1.5億。每次注射後引起短暫的發熱有效。禁忌證為：活動性且肺結核、風濕熱、惡性腫瘤、肝腎功能不全及妊娠等。
布魯菌病併發症有心內膜炎、心包炎、腦膜腦為、腦膜炎、脊髓炎、支氣管肺炎、胸膜炎、子宮內膜炎等，個別病人可發生失語、癱瘓、聽力減退、耳聾、角膜炎、視神經炎、視網膜炎、腎炎、腎盂腎炎等。妊娠患者發生流產者約占1%。
預防
預後良好，患者大多於3～6個月內康復，僅10%～15%病例的病程超過6個月。未經抗菌藥物治療的病死率為2%～3%，主要死亡原因為心內膜炎、嚴重中樞系統併發症、全血細胞減少症等。慢性患者可遺關節病變、肌腱攣縮等而使肢體活動受限。
保健
布魯菌病食療方： 〖組成〗大蒜60 瓣、雄黃30 克.
〖用法〗雄黃研細未, 大蒜搗爛, 配製成60 丸, 每次1 丸, 1 天3 次, 連服20 天為一療程.
〖主治〗布魯菌病慢性期, 痕乏, 多汗, 低熱, 失眠, 煩躁.
布魯菌病患者適宜吃什麼?
飲食宜選擇清淡而易於消化的流汁或半流汁，以補充人體消耗的水分，如湯汁，飲料，稀粥之類;
宜吃具有清熱，生津，養陰作用的食品;
宜吃富含維生素及纖維素的蔬菜瓜果;
宜吃以下食物：梨子，橘子，李子，柑，香蕉，椰子漿，甘蔗，西瓜，番茄，黃瓜，蘿蔔，冬瓜，金銀花等等。
布魯菌病不適宜吃什麼
忌吃黏糯滋膩，難以消化的食品;
忌吃高脂肪及油煎燻烤炒炸的食物。
忌吃以下食物：糯米，牛肉，狗肉，羊肉，羊髓，雞肉，雞蛋，鯽魚，鰻魚，楊梅，胡椒，肉桂，炒米，薄荷等等。
