概述
非典型肺炎於2002年11月開始在廣東地區流行，此後相繼在香港地區和其他國家陸續報告，臨床主要表現為肺炎，在家庭和醫院有顯著的聚集現象，病原體為新的冠狀病毒，WHO也將其命名為SARS病毒，極易引起急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)，因其死亡率高、傳染性強，抗生素療法治療無效，而受到醫學界的密切關注。
病因
(一)發病原因
人冠狀病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠狀病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞，流涕，喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染;人腸道冠狀病毒引起腹瀉;冠狀病毒所致感冒和腹瀉均是自限性的，冠狀病毒主要以感染呼吸道為主，少數感染腸道，極少數有神經症狀，故呼吸道分泌物是其主要的傳播途徑，亦可經糞-口途徑和直接接觸傳播。
(二)發病機制
SARS病毒是引起這次SARS的主要病原體，目前的了解，SARS病毒的特點有傳染性高，致病性強，是全新的一種冠狀病毒或高度變異株，新冠狀病毒可能通過以下途徑傳播：
1.通過眼，鼻，口途徑被感染。
2.與患者密切接觸，而未採取相應的防護措施。
3.直接接觸患者的分泌物或被污染的物體。
4.可能通過空氣和尚不明確的途徑傳播，該病毒是一種新的病原，在病毒的分類，結構與功能，致病性，病原學診斷，流行病學特徵及防治均需大量的研究。
治療
小兒嚴重急性呼吸綜合徵中醫治療方法
中醫預防措施一般健康人群服用的中藥：處方一：鮮蘆根20g、銀花15g、連翹15g、蟬衣10g、僵蠶10g、薄荷6g、生甘草5g，水煎代茶飲，連續服用7～10天。處方二：蒼朮12g、白朮15g、黃芪15g、防風10g、藿香12g、沙參15g、銀花20g、貫眾12g，水煎服，2次/d，連續服用7～10天。處方三：貫眾10g、銀花10g、連翹10g、大青葉10g、蘇葉10g、葛根10g、藿香10g、蒼朮10g、太子參15g、佩蘭10g，水煎服，2次/d，連續服用7～10天。與非典型肺炎病例或疑似病例有接觸的健康人群,在醫生指導下,服用的中藥處方：生黃芪15g、銀花15g、柴胡10g、黃芩10g、板藍根15g、貫眾15g、蒼朮10g、生苡仁15g、藿香10g、防風10g、生甘草5g。水煎服，2次/d，連續服用10～14天。
1、辨證論治
(1)疫毒犯肺證：多見於早期。
症狀：初起發熱，或有惡寒;頭痛，身痛，肢困;乾咳，少痰，或有咽痛;氣短，乏力，口乾。舌苔白或黃，脈滑數。
治法：清肺解毒，化濕透邪。
基本方及參考劑量：
銀花15g邊翹15g黃芩10g柴胡10g青蒿15g白蔻6g(打)炒杏仁9g生薏苡仁15g沙參15g蘆根15g
加減：無汗者加薄荷;熱甚者加生石膏、知母;苔膩者加蕾香、佩蘭;腹瀉者去知母，加黃連、炮姜;噁心嘔吐者加制半夏、竹茹。疫毒壅肺證：多見於早期、進展期。
症狀：高熱，汗出熱不解，身痛;咳嗽，少痰，胸悶，氣促;腹瀉，噁心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽;口乾不欲飲，氣短，乏力;甚則煩躁不安。舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數。
治法：清熱解毒，宣肺化濕。
基本方及參考劑量：
生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黃6g 銀花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙貝10g 太子參10g 生甘草10g
加減：煩躁不安、舌絳口乾者加生地、赤芍、丹皮;氣短、乏力、口乾重者去太子參加西洋參;噁心嘔吐者加制半夏;便秘者加全瓜蔞、生大黃;脘腹脹滿，便溏不爽者加焦檳榔、木香。肺閉喘憋證：多見於進展期及重症SARS。
症狀：高熱不退或開始減退;呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促;或有乾咳，少痰，或痰中帶血;氣短，疲乏無力。口唇紫暗，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。
治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正。
基本方及參考劑量：
葶藶子15g桑白皮15g黃芩10g全瓜蔞30g鬱金10g萆解12g蠶砂10g(包)丹麥15g 敗醬草30g 西洋參15g
加減：氣短、疲乏、喘重者加山萸肉;脘腹脹滿、納差者加厚朴、麥牙;口唇發紺加三七、益母草。內閉外脫證：見於重症SARS。
症狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少;語聲低微，燥擾不安，甚則神昏，汗出肢冷。口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細欲絕。
治法：益氣斂陰，回陽固脫，化濁開閉。
基本方及參考劑量：
紅參10～30g(另煎兌服)炮附子10g山萸肉30g麥冬15g鬱金10g三七6g
加減：神昏者上方送服安宮牛黃丸;冷汗淋漓者加煅龍牡;肢冷者加桂枝、乾薑;喉間痰鳴者加用猴棗散。氣陰虧虛、痰瘀阻絡證：多見於恢復期。
症狀：胸悶、氣短，補疲乏力，動則氣喘;或見咳嗽;自覺發熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口乾咽燥。舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細無力。
治法：益氣養陰，化痰通絡。
基本方及參考劑量：
黨參15g沙參15g麥冬15g生地15g赤芍12g紫菀15g浙貝10g麥芽15g
加減：氣短氣喘較重、舌質暗者加三七、五味子、山萸肉;自覺發熱或心中煩熱、舌暗者加青蒿、山梔、丹皮;大便偏溏者加茯苓、白朮;焦慮不安者加醋柴胡、香附;失眠者加炒棗仁、遠志;肝功能損傷轉氨酶升高者加茵陳、五味子。
2、中成藥的套用應當辨證使用中成藥，可與中藥湯劑聯合套用。
(1)退熱類：適用於早期、進展期發熱，可選用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒、小紫胡片(或顆粒)、紫銀口服液等。
(2)清熱解毒類：適用於早期、進展期的疫毒卯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。注射劑可選用清開靈注射液、魚腥草注射液、雙黃連粉針劑、複方苦參注射液等。口服劑可選用清開靈口服液(膠囊)、清熱解毒口服液(顆粒)、雙黃連口服液、金蓮清熱顆粒、苦某顆粒、葛根芩連微丸、梅花點舌丹、紫金錠等。
(3)活血化瘀、祛濕化痰類：適用於進展期和重症SARS的肺閉喘憋證。注射劑可選用丹參注射液、香丹注射液、川芎注射液、燈盞細辛注射液等。口服劑可選用血府逐瘀口服液(或顆粒)、複方丹參滴丸、藿香正氣口服液(膠囊)、猴棗散等。
(4)扶正類：適用於各期有正氣虧虛者。注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附註射液、黃芪注射液等。口服劑可選用生脈飲、百令膠囊、金水寶膠囊、寧心寶膠囊、諾迪康膠囊、六味地黃丸、補中益氣丸等。
小兒嚴重急性呼吸綜合徵西醫治療方法
兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機構通氣，禁用水楊酸類解熱鎮痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對於兒童應該更加嚴格地掌握使用糖皮質激素的適應證、劑量和療程。
1.治療方案
2003年5月全國兒童嚴重呼吸綜合徵診療方案(試行)如下：
(1)一般治療：環境通風、休息、多飲水、加強營養。
(2)高熱：發熱超過38.5℃者，全身酸痛明顯者，可使用物理降溫措施或給予解熱鎮痛藥，如布洛芬(低於38.5℃者給半量)。禁用阿司匹林。
(3)止咳化痰。
(4)抗病毒：可用利巴韋林10～15mg/(kg·d)，靜脈滴注或口服7～10天。
(5)抗生素：大環內酯類抗生素如阿奇黴素10mg/(kg·d)，可靜脈滴注5天，停藥3天，為1個療程;根據病情可考慮再用1～2個療程。若出現其他細菌感染，視情況選用第一代或第三代頭孢菌素。
(6)免疫調節藥：人血丙種球蛋白400mg/(kg·d)，靜脈滴注3～5天。重症患兒可考慮用血漿，10～20ml/(kg·d)，連用3～5天。
(7)腎上腺皮質激素：嚴格除外禁忌證後，重症患兒(高熱、咳重、氣促、胸部X線片改變明顯且進展快，或伴有其他臟器損害)在加強支持治療的前提下可選用。如甲潑尼龍2mg/(kg?d)，用2～3天;或選用地塞米松0.1～0.2mg/(kg?d)。
(8)其他：營養心肌藥物，如能量合劑和維生素C;護肝藥物等。
(9)及時早期給氧及保持呼吸道通暢。
(10)中醫中藥治療：應辨證施治。
(11)呼吸衰竭及其他併發症：請ICU及有關科室會診，尤應注意呼吸機的使用指征和方法。
2.臨床治療過程中，應掌握綜合治療，個體化治療原則。
(1)阻斷級聯反應：SARS病理生理過程的關鍵是全身炎症反應綜合徵(SIRS)的不斷放大，發生級聯反應(cascade)，導致“細胞因子風暴”和“炎症介質瀑布”;也可能發生“腸道細菌移位”和“腸源性內毒素血症”，進而發生感染性休克和組織器官損傷，導致MODS和MOF。所以治療的關鍵就是想辦法阻斷cascade及預防“腸道細菌移位”和“腸源性內毒素血症”，因此強調抑制炎症因子的藥物和腸道抗生素的套用。
(2)呼吸道護理：CT及成人SARS患者屍解表明，SARS患者的肺纖維化不是間質的纖維化，而是肺內炎症及超敏反應產生纖維黏液性滲出所致的氣管內的堵塞，腎上腺皮質激素可輕度減輕堵塞，但意義不大，關鍵是早期的強有力的呼吸道護理和支持治療。大量給予腎上腺皮質激素還可能加重機體的應激狀態，也會造成嚴重的繼發性感染使病情加重。而且早期使用腎上腺皮質激素無預防多器官損傷的作用，故根據兒科病例的情況，不宜常規使用激素。建議套用腎上腺皮質激素的指征為：
①有嚴重中毒症狀;
②達到重症病例標準者。具體劑量及套用時間根據病情來調整。如果其他治療措施有效，儘量不用糖皮質激素。在肺實變期，避免用力和劇烈咳嗽。一般情況下，應鼓勵患兒咳嗽，注意翻身拍背，盡力促使呼吸道分泌物排出。
(3)支持治療：密切觀察病情變化，監測症狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動脈血氣分析、血象、胸片(早期複查間隔時間不超3天)，以及心、肝、腎功能等。提供足夠的維生素和熱量，鼓勵患兒多吃水果及富含蛋白質的食物。
當病情惡化不能正常進食時，應及時給予臨床營養支持，採用腸內營養與胸外營養相結合的途徑，非蛋白熱量105～126KJ(25～30kcal)×kg-1×h-1，適當增加脂肪的比例，以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質的入量為1～1.5g×kg-1×h-1，過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。儘量保持血漿白蛋白在正常水平，保持水、電解質平衡。儘量保證一個患兒一間病房，以保障其休息。
(4)氧療：定期複查胸部X片及心、肝、腎功能等。每天監測經皮血氧飽和度。強調早期足量全程給氧。多數病人在發病後14天內都可能屬於進展期，尤其是在病程進入第2周，即使患兒的發熱、咳嗽症狀不重，肺部病變仍可繼續進展，並有發生突然變化的可能。給氧應注意患兒的依從性，根據病情可間斷給氧。間斷給氧持續時間應到疾病恢復期。
(1)鼻導管或鼻塞給氧：常用而簡單的方法，適用於低濃度給氧，患者易於接受，缺點是吸入氧濃度不穩定，而當吸氧濃度>5L/min時，患者常不能耐受。氣促明顯、輕度低氧血症者應及早給予持續鼻導管吸氧。
(2)小嬰兒給予頭罩給氧(3～5L)，保證氧飽和度>97%。
(3)氣管插管或切開經插管或切開處射流給氧，效果好，且有利於呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。
(4)呼吸機給氧是最佳的氧療途徑和方法，但技術要求高，且易產生併發症。常用於重症患者的搶救。
(5)退熱等對證處理：有發熱超過38.5℃者，可使用解熱鎮痛藥，非甾體類抗炎藥如布洛芬。兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合徵。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。有心、肝、腎等器官功能損害，應該做相應的處理。對於頑固性高熱、肺部病變進展迅速、呼吸困難、低氧血症及有進展到休克、ARDS或MODS趨勢的患兒，應及時給予大劑量靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)，400mg/(kg·d)，連用3天。高熱的患兒多在套用IVIG的第2天體溫下降，少數患兒在套用IVIG的第3天體溫下降，個別患兒在套用IVIG的第4天體溫下降。一般患兒在套用IVIG後，4天內體溫下降至正常。IVIG的明顯治療效果可能與以下因素有關。
①IVIG具有吞噬調理作用，可增加吞噬細胞的功能。
②IVIG具有特異性抗體作用。由於我國人群以往冠狀病毒中和抗體陽性率為30%～60%，如果本次的病原為冠狀病毒變異株，IVIG依然會含有針對冠狀病毒共同抗原決定簇的抗體;
③IVIG具有封閉細胞因子、阻斷細胞因子瀑布的作用。
(6)抗菌療法：沒有證據表明抗生素治療有效，但也沒有證據表明抗生素治療無效。抗生素治療早期選用大環內酯類、頭孢類抗生素，如果痰培養或臨床上提示有耐藥球菌感染，可選用(去甲)萬古黴素等。抗病毒藥可試用利巴韋林(病毒唑)。也可選用中藥輔助治療，治療原則為：溫病，衛氣、營血和三焦辨證論治。可由靜脈用複方毛冬青，口服金銀花露等清熱解毒藥。可選用增強免疫功能的藥物，包括轉移因子、干擾素等。個體化治療原則主要指糖皮質激素及IVIG的套用要掌握好適應證。
咳嗽劇烈者給予鎮咳;咳痰者給予祛痰藥。有心、肝、腎等器官功能損害者，應採取相應治療。
繼發感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結核分枝桿菌，應有針對性地選用適當的抗菌藥物。當血糖高於正常水平，可套用胰島素將其控制在正常範圍。
糖皮質激素的套用套用糖皮質激素的治療應有以下指征之一。
(1)有嚴重中毒症狀，高熱持續3天不退。
(2)48h內肺部陰影面積擴大超過50%。
(3)有急性肺損傷(ALI)或出現ARDS。兒童慎用激素。
(7)心理治療：患者在隔離初期，往往有沮喪、絕望或孤立無援的感覺，影響病情的恢復，故關心安慰患者，給予心理輔導尤為重要。在兒童SARS的治療過程中，尤其應體現由傳統單純的生物醫學模式向社會-心理-生物醫學模式轉變。在SARS流行的時期，人們經常感到自己孤立無援，當出現這些情緒反應時，要注意多與他人交流，把這些情緒表達出來，看別人是否也有同樣的情緒反應，這樣做能使這些情緒反應很快減弱下來。面對SARS造成的心理壓力，要特別注意不要採取否認、迴避退縮、指責抱怨、轉移情緒等不良應對方式。可以多與朋友交流，相互鼓勵，溝通感情，增強心理上的相互支持。可通過電話、手機簡訊等方式進行交流，這樣可以避免一些可能的傳播。對患兒尤其是年長兒應進行心理輔導，消除恐懼、失望心理。要讓患兒感覺得到醫護人員及家長的無微不至的關懷，樹立患兒戰勝疾病的信心。
3.重症病例的處理
(1)加強對患者的動態監護：有條件的醫院，儘可能收入重症監護病房。對於重症病例，即使在休息狀態下缺氧的表現，也應給予持續鼻導管吸氧。
(2)使用無創傷正壓機械通氣(NPPV)：模式通常使用持續氣道正壓通氣(CPAP)，壓力水平一般為0.4～1.0kPa(4～10cmH2O)，或壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP)，PEEP水平一般0.4～1.0kPa，吸氣氣壓水平一般1.0～2.0kPa(10～20cmH20)，調節吸氧流量和氧濃度，維持血氧飽和度>93%。NPPV應持續套用(包括睡眠時間)，減少暫停時間，直到病情緩解。禁忌證為：
①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管;
②意識障礙;
③嘔吐、上消化道出血;
④氣道分泌物多和排痰能力障礙;
⑤不能配合NIPPV治療;
⑥血流動力學不穩定和有多器官功能損害。
(3)NPPV治療後，若氧飽和度改善不滿意，Pa02<8.0kPa(60mmHg)，或對NPPV不能耐受者，應及時進行有創正壓機械通氣治療。套用NIPPV時應注意以下事項：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續套用(包括睡眠時間)，間歇應短於30分鐘。開始套用時，壓力水平從低壓(如4cmH2O)開始，逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時應考慮暫斷開呼吸機管道以避免氣壓傷的發生;若套用NIPPV2小時仍沒達到預期效果(SpO2≥93%，氣促改善)，可考慮改為有創通氣。
(4)對出現ARDS病例，宜直接套用有創正壓機械通氣治療;對SARS患者實施有創正壓人工通氣的指征為：
①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO2<70mmHg，並顯示病情惡化趨勢;
②有危及生命的臨床表現或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救者。出現休克或MODS，應予相應支持治療。使用呼吸機通氣，極易引起醫務人員被SARS病毒感染，故務必注意醫護人員的防護。氣管插管宜採用快速誘導(咪達唑侖等)，謹慎處理呼吸機廢氣，在氣管護理過程中吸痰、沖洗導管等均應小心對待。
在通氣的過程中，對呼吸不協調及焦慮的患者，應予充分鎮靜，必要時予肌松劑，以及防止氧合功能下降。下列鎮靜藥可供選用：
①馬來酸咪達唑倉(MidazolamMaleate)，先予3~5mg靜脈注射，再予0.05～0.2mg維×kg-1×h-1持。
②丙泊酚(Propofol)，先予1mg/kg靜脈注射，再予1～4mg×kg-1×h-1維持。在些基礎上可根據需要間歇使用嗎啡藥物，必要時加用肌松藥。肌松藥可選維庫溴銨(VecuroniumBromide)4mg靜脈注射，必要時可重複使用。
預後
從目前掌握的非典型肺炎的傳染過程來看，非典型肺炎病人的傳染性主要在急性期(發病早期)，尤其剛發病時為強。當非典型肺炎病人被隔離及採取抗病毒、提高機體免疫力等治療措施後，機體開始識別病毒並出現針對SARS的特異性免疫反應來抵抗和中和病毒。隨著疾病的康復，SARS病毒逐漸被機體所清除，其傳染性也隨之消失。重症病例易發生併發症，造成死亡。經過積極正確的治療，兒童SARS的預後良好，尚未見死亡病例報導。
