手術名稱
安放植入型除顫器的手術技術
別名
安放植入型復律除顫器的手術技術；安放植入式心律轉復除顫器的手術技術；自動心臟復律器植入術
分類
心血管外科/心律失常的外科治療/室性快速心律失常的手術治療/缺血性室性快速心律失常
ICD編碼
37.9401
概述
近年來套用植入式心律轉復除顫器的病例僅限於室性快速心律失常套用藥物治療無效而又不能手術或經抗心律失常手術但術終或術後經電生理檢查仍可誘發室性心動過速者。
適應症
安放植入型除顫器的手術技術適用於：
近年來，缺血性室性快速心律失常外科有了很大發展，外科治療包括外科手術、術中冷凍消融術以及植入式心律轉復除顫器等，其手術適應證也在不斷擴大。根據和分析各種臨床因素，對每一病例應制定相應的個體化手術方案。
1.有反覆發作單形室性心動過速，藥物治療無效，左心室功能較好，應進行手術治療。
2.多形室性心動過速，由於其複雜特性和術中難以標測，過去認為是手術禁忌證。近來由於套用電子計算機支持多點電極列陣術中標測系統，可確定致心律失常心室肌肉的一個或多個部位，甚至鑑別室性快速心律失常類型，也可在短時間測得心律失常的起源，從此多形室性心動過速也適合手術治療。
3.特發性心室顫動無任何手術可作，一律埋藏入式心律轉復除顫器。
禁忌症
外科手術的主要禁忌證為嚴重左心室功能不全。如套用藥物無效，可用植入體內心律轉復除顫器，此手術創傷小，手術病死率低。左心室功能極差，安放心律轉復除顫器無效，應考慮進行心臟移植。
術前準備
除按一般體外循環心臟直視手術常規準備外，應注意下列幾點：
1.術前電生理檢查目的在於 ①證明心律失常是室性，而不是室上性心動過速；②應用程式刺激技術可以誘發和終止室性心動過速；③確定室性心動過速的起源部位；④確定並記錄折返環的緩慢傳導區和異常電位的範圍。
2.術前套用心內膜標測方法 心內膜電生理標測方法是用4級導管或多極導管置於高位右心房、希氏束和左、右心室，記錄心房、希氏束和兩心室的雙極電圖和激動時間作參照；用大頭導管作探測電極，在透視下前後移動左、右兩心室預定的順序點，同時在竇性心律和誘發室性心動過速情況下進行標測。
（1）起搏標測法：竇性心律時以快於自身心率10～20次/min的頻率進行心內膜多點起搏，將各點所記錄的心電圖與心動過速時的體表12導聯比較，並進行室性快速心律失常起源的定位。此方法的準確率僅在20%～50%。
（2）激動順序標測法：在室性心動過速發作時尋找最早激動部位，此電位發生在體表心電圖QRS波群之前。但心肌梗死後室性心動過速折返環比較複雜，最早激動點並不一定是折返環的組成部分，這種情況的最早激動點往往位於阻滯區的遠端，即位於折返環的出口。
（3）緩慢傳導區的標測法：緩慢傳導區是折返發生的基礎，同時也是手術和導管消融的理想靶點。其電生理特徵為：局部去極化時可產生異常或低振幅的碎裂電位；在緩慢傳導區起搏可產生隱匿性拖帶室性心動過速；隱匿性拖帶時伴有刺激後QRS波群延長，表明起搏部位可能位於緩慢傳導區。
3.術前超聲心動圖顯示左心室大小，有無室壁瘤，以及計算左心室功能指標。有無其他心臟病等。
4.術前進行冠狀動脈造影和左心室造影，可顯示冠狀動脈狹窄的範圍和嚴重程度，以及左心室梗死部位和功能，以便選用左心室冷凍消融和冠狀動脈旁路移植術或植入式心律轉復除顫器。
5.關於套用胺碘酮可以增加手術病死率和術後併發症問題，仍有爭議。此問題部分有賴於手術設計，由於術後出現低心排出量僅限於在心臟停跳下施行某些手術的病例。Cox提出在常溫體外循環心臟跳動下進行室性心動過速的手術，胺碘酮對術後經過不產生任何影響。遇有同時施行冠狀動脈旁路移植術或心臟瓣膜等手術，先在心臟跳動下作完室性心動過速的手術，而後在心臟停跳時施行其他手術；在這種情況下，應在術前至少停用胺碘酮4周。
手術步驟
經胸植入式
開胸手術可經胸部正中切口、左胸前外側切口和劍突下切口。
（1）胸部正中切口：在施行冠狀動脈旁路移植術後，將心包切口下部間斷鬆弛縫合，去除心包外脂肪，將一對除顫片狀電極分別安放在右心房和左心室尖部表面的心包外面，並加以固定縫合，防止移動。在安放除顫片狀電極時，避免損傷冠狀動脈、心肌和冠狀動脈移植血管。片狀電極末端導線埋於前腹部左側腹直肌後方。還要建立一個感知和起搏系統，經左頸靜脈或無名靜脈直接穿刺插入至右心室雙極導線，其長期閾值優於心外膜導線系統。經隧道將起搏導線放在腹直肌後方。在左側腹直肌後方放置植入式心律轉復除顫器，並與各導線連線。然後測試除顫器系統。
（2）左胸前切口：病人過去做過手術或經靜脈插入植入式心臟轉復除顫器導線失敗，可經左胸前外側小切口，在胸骨後粘連分離後放入前方除顫片狀電極，從膈肌分離心包放入後方除顫片狀電極，勿傷及右心室、冠狀動脈及其移植血管以及膈神經等。將其導線在肋下穿過膈肌附著處放在肋骨下腹膜外間隙。經鎖骨下靜脈或無名靜脈插入雙極導線，其末端經隧道放在腹膜外間隙。在片狀和起搏導線測試後，連線至埋在左腹直肌後方腹膜外間隙的植入式心律轉復除顫器。
右胸骨後分離放入前方片狀電極（AP），在縱隔肌分離心包放入後方片狀電極（PP），分離勿損傷膈神經，但後片狀電極往往放在左膈神經（PN）表面。片狀電極導線（PL）經肋骨（R）後和隧道放入左側腹直肌後腹膜外間隙。經靜脈放入雙極電極和安放ICD與圖6.55.3.1.2-1相同劍突下切口安放心外膜片狀電極比較容易，應注意片狀電極安放位置確切，避免兩者重疊。
不開胸植入式
自從1993年開展此技術以來，迄今已發展至第四代不開胸植入式心律轉復除顫器。經靜脈此導聯繫統有一條長100cm帶有3個翼片狀電極導線，它將頻率、感知、除顫和起搏等功能集中於一體，導線通過鎖骨下靜脈插入並固定於右心室心尖部。遠端多孔頭電極為陰極，用於感知和起搏。另兩個彈簧電極，一個位於近側，另一個位於遠側。遠端電極具有兩個功能，陰極用於除顫和起搏，陽極感知；近端電極為陽極用於除顫。植入式心律轉復除顫器可放在左上胸部肌肉下方。
安裝除顫器時，測定除顫閾值十分重要，常規除顫閾值調至8～25J。脈衝發生器與導線連線後，再誘發室性心動過速或心室顫動，並記錄全過程，包括植入式心律轉復除顫器的自動放電、終止心律失常。當發生室性快速心律失常時，往往只需一次25J電能即可終止。偶爾需要一次以上電擊，從心律失常發生到終止時間為11～30s之間。植入式心律轉復除顫器的一個工作周期共放電5次，如連續5次無效，則不再發放脈衝。如心律糾正至竇性心律35s，再出現室性心動過速或心室顫動時，植入式心律轉復除顫器仍按第一次放電計，如心動過速終止維持竇性心律不足35s，則按同一工作周期第二次放電計。
心臟移植
在左心室功能特別差，埋藏植入式心律轉復除顫器無效的病例，套用心臟移植。
術中注意要點
1.術中在心臟搏動下經心外膜和心內膜標測，確定心律失常起源部位，施行局部心內膜切除和冷凍消融術，必須達到不能誘發室性心動過速為止。避免套用心臟停搏下手術，因此種方法的復發率高。術終放入心臟起搏導線。
2.在主動脈瓣環和二尖瓣環以及乳頭肌附近肌肉不能做心內膜下切除，僅能套用冷凍消融術，避免產生瓣膜關閉不全。
3.在反覆誘發心動過速以及心內膜下切除和冷凍消融術後，仍有5%~10%病例可誘發室性快速心律失常，則應在術中安放植入式心律轉復除顫器系統。如未安放此系統，術後套用胺碘酮。
4.術前套用胺碘酮，術中一定要在心臟搏動下進行抗心律失常的手術，防止術後產生低心排出量綜合徵。如需心臟停搏同時施行冠狀動脈旁路移植術或心臟瓣膜手術的病例，應在術前至少停用胺碘酮4周。
5.早期Jatene和Dor的室壁瘤修復手術，不做術中標測。近來Dor和Rasteger分別報導在標測指導下進行內側室壁瘤成形術，收到較滿意的效果。今後要注意術中精確標測，此手術效果才能進一步提高。
6.在放置植入式性心律起搏除顫器的病人中，約有12%的病例由於除顫閾值特別高，25J也不能終止心律失常。有些病人除顫閾值高是與低血鉀或服用胺碘酮有關，在糾正電解質和調整藥物後，閾值可以降低。通過更換一個大的片狀電極或將上腔靜脈彈簧電極改為片狀電極或調整導線位置也可使閾值降低。對少數特別困難的病人，則需埋植一個高輸出能量的脈衝發生器。
術後處理
送回監護室後，持續監測心電圖、動脈壓、左心房壓、右心房壓和肺動脈壓，以及動脈血氧飽和飽和度。間斷進行血氣分析和心排出量測定。手術病人多為年邁老人，其肺順應性和肌張力較差，維持機械性輔助呼吸2～3天，及時吸痰。停用呼吸機後，間斷霧化和翻身叩背，協助排痰，防止呼吸道感染。在靜脈輸血達到血細胞比容為35%時，則輸入血漿，防止血液黏稠影響血流動力學以及產生血栓栓塞等併發症，控制入量。術後常規套用小劑量多巴胺和（或）多巴酚丁胺以及硝酸甘油。套用強有力的抗生素，防止感染。套用洋地黃和利尿劑治療心力衰竭，逐漸停用多巴胺和多巴酚丁胺等藥物。
併發症
1.低心排出量綜合徵 過去套用環形心內膜心室切開術，此併發症的發生率甚高。目前手術範圍縮小，採用標測指導下心內膜下切除或加冷凍消融術，此綜合徵逐漸減少。術後套用多巴胺和（或）多巴酚丁胺支持心肌收縮力量和及時套用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，可以治癒大部分低心排出量綜合徵。少數病例需進行主動脈內囊反搏。
2.心力衰竭 病人在術前就有心功能障礙，術後往往出現不同程度的心力衰竭。術後常規套用洋地黃和利尿藥的治療。間斷檢查血鉀濃度，防止低血鉀引起心律失常。
3.術後復發室性快速心律失常 術後約有2%～38%的病例出現室性心動過速。術後早期可選用抗心律失常藥物，如胺碘酮治療。術後近期或晚期復發室性快速心律失常，則需要埋藏植入式心律轉復除顫器。
4.在埋藏植入式心律轉復除顫器早期和晚期均可出現一些併發症。
5.術後早期併發症
（1）脈衝發生器囊袋可產生積液或積血，一般可自行消退，不主張用穿刺抽液增加感染機會，但在局部張力過大，積液過多時，仍需在無菌消毒下進行穿刺排液。
（2）植入式心律轉復除顫器的片狀電極放置處如靠近冠狀動脈旁路移植手術的吻合口，可引起血管破裂。此種嚴重併發症，應緊急再次手術。
（3）安放植入式心律轉復除顫器以後，可產生股動脈栓塞和腦梗死。病人有2年以上心房顫動歷史，術中除顫轉為竇性心律，術後套用抗凝治療。
（4）當採用心內膜彈簧電極和頻率感知電極時，偶爾可發生鎖骨下靜脈血栓形形形成。
6.晚期併發症 最常見的晚期併發症是感染。囊袋感染需將全部植入式心律轉復除顫器取出，另外製造囊袋放入新的器具。如感染不重亦可嘗試僅移出脈衝發生器，保留導線，給予足量的抗生素治療。
