手術名稱
大腦內側面AVM切除術
別名
大腦內側面動靜脈畸形切除術
分類
神經外科/腦血管疾病的手術/顱內動靜脈畸形手術
ICD編碼
38.6102
概述
大腦內側面的AVM雖然亦屬幕上淺部AVM，但由於病變位於大腦縱裂內，術中不易顯露，且有大腦上靜脈（引流靜脈）的阻擋，在尋找供血動脈和切除時都有一定困難。按部位不同可將此區病變分為3類：①前額葉內側AVM；②中央區內側AVM；③頂枕葉內側AVM。前兩類的動脈供血來自大腦前動脈分支，如額極動脈、胼緣動脈、胼周動脈，引流靜脈多數導入上矢狀竇和下矢狀竇。後一類的動脈供血則主要來自大腦後動脈的分支，如頂枕動脈、距狀動脈，引流靜脈多經大腦內靜脈導入直竇。切除位於額極內側面和枕葉內側面的AVM比較容易，可分別採用過中線的額部或枕部皮、骨瓣開顱。切開硬腦膜後，電凝切斷遠離中央回的1、2支大腦上靜脈（非病變引流靜脈），沿大腦鐮游離縱裂，在腦池內將供血動脈加以阻斷，然後再將畸形血管團外側的供血動脈處理後，即可將病變切除。但位於大腦內側面中部的AVM，處理比較困難。
適應症
大腦內側面AVM切除術適用於：
在選擇手術適應證時除了根據病人的病史、症狀、病情分級、治療的預後外，還需結合手術設備條件和手術醫生的經驗等一併加以考慮。一般認為有以下適應證：
1.過去有過出血史，或近期出血後有顱內血腫者。
2.因病變逐漸增大或盜血現象日益加劇，致使神經功能障礙或智力障礙逐步加重者。
3.癲癇發作頻繁，用藥物難以控制者。
4.有頑固的頭痛、顱內壓力增高或不可忍受的血管雜音者。
5.大型並擴延到重要功能區者手術與否，須從手術危險性和不手術自然病程預後去考慮，比較兩者得失來決定。
禁忌症
1.病人神經症狀嚴重，如長期昏迷、痴呆和癱瘓，即使將病變切除，也難以改善症狀者。
2.病人高齡，全身性疾病嚴重，如糖尿病、心臟病、腎臟病等不能耐受手術者。
3.病變巨大，多動脈系統供血，估計術後死亡率高且殘廢嚴重者。
術前準備
1.應仔細閱讀術前腦血管造影和MRI，使病變在術者腦中形成立體感。明確病變確切部位和與周圍腦組織結構的關係，以及供血動脈、引流靜脈的詳細情況，做出體位、手術入路、操作等設計的最佳方案。
2.對大型、周圍正常腦區血管不顯影等高流量AVM，應充分估計到術時有發生“正常灌注壓突破”的可能，最好將手術分兩期，先期將主要供血動脈用血管內栓塞或結紮法加以阻斷，待1～2周后再行切除術。
麻醉和體位
採用氣管內插管全身麻醉。取仰臥位，頭正直或略轉向對側。
手術步驟
可經同側入路，亦可經對側入路。在同側入路手術方法中，史玉泉介紹的方法是可取的。
1.同側入路切除術
（1）開顱：做單側額部骨瓣，皮瓣切口在髮際內，骨瓣不必跨越中線。硬腦膜向矢狀竇方向翻開。
（2）確定病變位置：將大腦縱裂處的蛛網膜剪開，沿大腦鐮輕輕牽開大腦半球，用細吸引管將腦脊液吸除。尋找AVM的引流靜脈導入矢狀竇的部位，此處往往色澤鮮紅，較易辨認。找到此點以後再參照腦血管造影即可確定AVM的位置。
（3）分離AVM：在認定AVM部位的前方及後方的外側腦皮質上，各做一與矢狀竇相垂直的切口，其長度取決於AVM的大小。
用直徑1cm的細吸引管分離白質，用雙極電凝器燒灼切斷沿路所遇見的小血管。對每一微小的出血點均應加以嚴密止血。如此向下逐步深入，直達大腦鐮。在這一過程中將見到AVM的主要供血動脈，給予夾閉或電凝後切斷。然後在內側面上將前後兩切口的下端打通。
（4）切除AVM：當AVM所在的腦皮質前、後和下面均分離後，用棉片將兩邊組織隔開，再在腦皮質下自下而上地進行AVM游離。完全游離後，只剩引流靜脈時，將該靜脈導入靜脈竇處的蛛網膜粘連處稍予分離，在其下面用絲線或銀夾做雙重結紮，剪斷靜脈，將AVM完整切除。
這樣切除，大腦半球外側麵皮質除留有前後兩個切口外，仍保持完整，引流入上矢狀竇的表麵皮質靜脈均可保全，可大為減輕術後對功能的影響。位於枕葉或前額葉內側的AVM，如部位較深，可將大腦上靜脈結紮1～2根後，直接進入大腦縱裂內進行操作。引流靜脈如為大腦內靜脈，則需注意勿傷其主幹，以免引起嚴重後果。
2.對側入路切除術
為了保存AVM附近的大腦上靜脈，特別是運動區的中央靜脈，亦可採用經對側入路切除的方法。在AVM對側做馬蹄形皮、骨瓣，中間切口位於中線或稍過中線1～2cm，硬腦膜翻向矢狀竇。結紮並剪斷非功能區的大腦上靜脈，於矢狀竇下方將大腦鐮平行切開，把大腦鐮與對側半球一併輕輕牽向健側，顯露出畸形血管團後，先將供應動脈夾閉，貼著AVM分離，最後結紮主要引流靜脈，將病變切除。
術中注意要點
1.為了充分顯露術野，減少腦的牽拉，在手術開始前，套用20%甘露醇400～500ml靜滴，必要時宜先行腰穿或腦室置管引流，降低顱內壓。已有顱內壓增高的病人，更當如此，亦可先行分流術。
2.如有頸外動脈分支供血，在頭皮、顱骨和硬腦膜上常有豐富和粗大的血管，開顱時極易失血，應注意止血和補充失血。
3.翻開硬腦膜時，應注意可能與AVM有粘連。可用電凝仔細分離。如粘連緊密不能分開，可圍繞粘連環形切斷硬腦膜，將粘連的硬腦膜留在AVM上。還要注意矢狀竇旁的橋靜脈，常有一段與硬腦膜粘連，若此靜脈為AVM的引流靜脈，亦應保留一條硬腦膜，因撕破後可招致難以控制的出血。一旦破裂，可用明膠海綿貼敷止血，切不可先將其結紮或電凝。
4.必須遵循先阻斷供血動脈，再游離病變，最後切斷引流靜脈的手術原則，否則將會發生嚴重的出血與腦腫脹，使手術失敗，造成不良後果。
5.對供血動脈應靠近病變部位加以阻斷。如遠離病變切斷，可能阻斷部分供應正常腦組織的血運，造成腦缺血、軟化、壞死。
6.術中對表淺的血管處理多無困難，但對深位血管的止血並非容易，應特別注意正確用好雙極電凝。
術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予床頭抬高20°～30°，以利於頭部血液回流，減輕水腫反應。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料濕時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術後一大禁忌。吞咽障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。
應行腦血管造影複查。
併發症
1.由於AVM是一異常的血管團，血供極為豐富，如切除不完全或電凝止血不夠確實，術後病人躁動或血壓升高，極易發生術後出血形成顱內血腫。一旦發生，應立即再次手術，予以徹底止血。
2.大型高流量並有慢性進行性腦缺血症狀的病人，AVM切除後可出現“正常灌注壓突破”，導致難以控制的腦腫脹和出血。主要在於預防。
3.病變切除對癲癇的治療效果不肯定，雖然有的病人術後癲癇發作減少或停止，但亦有的病人術後反而較術前加重，或新出現癲癇發作。多數用藥物可以控制。
4.凡接近運動區的病變切除，術後可產生運動功能障礙，但多為暫時性的，經過一定時間可以恢復。
