大竹縣2016年新型農村合作醫療統籌補償方案
根據《達州市衛生和計畫生育委員會達州市財政局關於印發2016年達州市新型農村合作醫療統籌補償方案的通知》（達市衛發〔2016〕1號）要求，結合我縣實際，制定本方案。
一、基金籌集和分配
（一）繳費標準。2016年參合農民個人繳費120元/人。
（二）基金分配。2016年籌集基金與歷年結餘統籌基金全部納入2016年統籌基金預算，其使用範圍劃分為風險基金、門診統籌基金、住院統籌基金、大病醫療保險基金四個部分。
1．風險基金。風險基金累計總規模控制在2016年籌集基金總額的10%以內，用於彌補統籌基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難。
2．門診統籌基金。按2016年籌資總額扣除風險基金後的25%分配，用於普通門診費用、門診診療費和特殊病種門診費用的補償。
3．住院統籌基金。按2016年統籌基金預算，扣除風險基金、門診統籌基金和大病醫療保險基金後為住院統籌基金，用於住院費用的補償。
4．大病醫療保險基金。大病醫療保險按照《達州市人民政府辦公室關於印發達州市城鄉居民大病保險實施方案的通知》（達市府辦〔2014〕80號）和有關檔案要求執行。
二、門診統籌補償
（一）普通門診補償
1．補償範圍。參合農民在定點的本鄉鎮衛生院和本村衛生室就診發生的普通門診費用。
2．補償標準。不設起付線，補償比例為70%。以個人為單位，一年累計封頂120元/人·年，家庭成員間可互用。
3．補償程式。參合農民在定點醫療機構就診後，憑合作醫療證、戶口簿或身份證、定點醫療機構的門診發票和門診處方，到戶口所在地鄉鎮衛生院合醫辦報賬。普通門診補償必須在2016年12月20日前完成，過期不再補償。
（二）門診一般診療費用補償
1．補償範圍。參合農民在縣內定點鄉鎮衛生院、村衛生室發生的門診一般診療費用和縣內實行縣級公立醫院改革後門（急）診診查費上調部分。
2．補償標準。鄉鎮衛生院10元/人次；村衛生室4.5元/人次；實行改革的縣級公立醫院6元/人次。每人每天最多只能補償1次門診。
3．補償程式。一般診療費補償實行“總額預算、鄉鎮管理、據實報賬、超支自負”的辦法。縣新農合服務中心根據各鄉鎮衛生院和村衛生室的實際情況進行總額預算（各鄉鎮預算總額另文下發），超出預算的，由各鄉鎮衛生院自行負責，縣新農合服務中心不予支付。鄉鎮衛生院負責管理轄區內村衛生室的一般診療費補償。實行改革的縣級公立醫院按實際門診量補償。
（三）特殊病種門診補償
1．補償病種。乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌、膀胱癌、鼻咽癌、甲狀腺癌、淋巴瘤、腎癌、前列腺癌、骨肉瘤等惡性腫瘤、尿毒症、白血病、肺結核（各級結防所歸口治療病人）、肝硬化（失代償期）、糖尿病、精神病、慢性風心病、腦血管意外康復期、2級以上高血壓（伴靶器官損害）。
2．補償範圍。在定點醫療機構（含定點藥店）發生的針對所患疾病必須使用的門診費用，並符合《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》、《大竹縣新型農村合作醫療不予支付和部分支付及定限額支付醫療費用範圍》和《大竹縣新型農村合作醫療服務項目目錄》。
3．認定程式。患有特殊病種的參合農民，持1寸近期彩色照片3張、居民身份證、合作醫療證，到縣新農合服務中心指定醫療機構檢查。由檢查的醫療機構填寫《大竹縣新型農村合作醫療特殊病種審批表》一式兩份，將相關檢查報告單附後，經所檢查醫療機構審查確認後填寫、發放特殊病種確認證。各經辦醫療機構定期將特殊病種鑑定資料交縣新農合服務中心覆核、備案、存檔。補償時間從檢查確診之日起計算。
其中，精神病由達州市民康醫院大竹分院和大竹康寧門診部檢查；肺結核由大竹縣結防所檢查；2級以上高血壓（伴靶器官損害）、尿毒症、惡性腫瘤、白血病、肝硬化、糖尿病、慢性風心病、腦血管意外康復期等疾病由大竹縣人民醫院或大竹縣中醫院檢查。
4．補償標準。不設起付線，補償比例為70%。其中，2級以上高血壓（伴靶器官損害）、精神病、糖尿病3種疾病每個病種補償總額不超過600元/人·年；肺結核、肝硬化、慢性風心病、腦血管意外康復期4種疾病每個病種補償總額不超過1000元/人·年；白血病、尿毒症（限門診透析、腎移植術後抗排斥反應治療費用以外的門診費用）、惡性腫瘤（限門診放療、化療以外的門診費用）3種疾病每個病種補償總額不超過3000元/人·年。
尿毒症（限門診透析、腎移植術後抗排斥反應治療費用）、惡性腫瘤（限門診放療、化療費用）不設起付線，按治療醫院的住院補償比例補償。
參合患者患有兩種或兩種以上特殊病種的，只按補償標準最高的一種疾病補償。
5．補償程式。肺結核由大竹縣結防所負責補償，在大竹縣人民醫院門診透析的尿毒症由大竹縣人民醫院負責補償，在新農合定點藥店購藥由定點藥店負責補償，其餘由戶籍所在地各鄉鎮衛生院合醫辦補償。特殊病種補償需提供相應定點醫療機構（縣外定點醫療機構必須是二級或二級以上的公立醫療機構）或定點藥店的門診發票、處方。未定點的村衛生室的門診發票不納入特殊病種門診補償範圍。特殊病種的門診補償必須在2016年12月20日前完成，過期不再補償。
6．特殊病種年審。特殊病種實行年審，除肺結核由大竹縣結防所負責年審外，其餘特殊病種由各鄉鎮新農合辦在次年3月底前完成年審工作。對未參合或已治癒或已死亡的特殊病種病人，應註銷其《特殊病種確認證》，並將《特殊病種確認證》交回縣新農合服務中心。
三、住院補償
（一）補償範圍
1．藥品費：按照《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》（川衛辦發〔2012〕725號）規定執行，進口藥品不予報銷。
2．診療項目：按照《大竹縣新型農村合作醫療服務項目目錄》規定執行。同時，實行大額費用控制。單項目收費在2000元以下的全部納入可報銷範圍，2000元—5000元的自付20%（含2000元），5000元以上的自付30%（含5000元）。
3．醫用材料：醫用材料單品種在200元以下的全部納入可報銷範圍，200—1000元的自付20%（含200元），1000—2500元的自付40%（含1000元），2500—10000元的自付50%（含2500元），10000元以上的均按45%納入可報銷範圍，最高不超過10000元。進口材料不予報銷。
4．《大竹縣新型農村合作醫療不予支付和部分支付及定限額支付醫療費用範圍》
5．《達州市醫療服務價格（試行）》（2005年版）
（二）補償標準
| 醫療機構 | 起付線 | 補償比例 |
| 達州市內定點一般鄉（鎮）衛生院（一級醫院） | 150元 | 85% |
| 達州市內定點中心衛生院（一級醫院） | 200元 | 85% |
| 達州市內縣級定點醫療機構（二級醫院） | 500元 | 75% |
| 達州市內市級定點醫療機構（三級醫院） | 800元 | 65% |
| 達州市外省內定點醫療機構 | 1100元 | 55% |
| 四川省外定點醫療機構 | 1300元 | 50% |
| 非定點醫療機構 | 1500元 | 40% |
（三）補償程式
在縣內定點醫療機構住院的，除意外傷害外均實行“出院即報，即報即兌”；在縣外定點醫療機構住院的回戶籍所在地鄉鎮衛生院合醫辦報賬，在實現異地就醫即時結算的省級定點醫院就醫的，應憑相關手續在指定視窗辦理出院補償結算，大竹縣新農合不再對已實現異地就醫即時結算的省級定點醫院住院患者辦理補償結算。因意外傷害住院的不實行即時結報。簡化省內異地就醫結算手續，在省級定點醫療機構結算的患者，不再提供參合證複印件；外出務工或探親患者轉院至省級定點醫療機構的，不再提供基層首診醫療機構的住院費用明細、住院結算發票、住院證明等複印件。參合農民報賬時需提交合作醫療證、戶口簿、身份證、住院發票、費用清單和出院證。縣外住院的還需提供轉院證明或務工證明或居住證明或其它相關證明，非定點醫療機構還需提供當地新農合或醫保管理部門的定點證明。市內公立醫療機構實行同等級互認。
定點醫療機構是指所有國家舉辦的公立醫療機構和大竹縣新農合服務中心定點的民營醫療機構。大竹縣人民醫院按三級醫院補償標準報賬，與大竹縣新農合服務中心簽訂服務協定的醫療機構，按所簽訂協定規定的相應等級標準報賬。非定點醫療機構是指由縣域外的當地新農合管理部門定點的民營醫療機構。當地新農合管理部門未定點的民營醫療機構不予報賬。
