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第一章 總則
第一條 為了加強新型農村合作醫療管理，提高農村居民醫療保障水平，促進社會安定，根據國家和省的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。 第二條 本市行政區域內新型農村合作醫療的管理與監督，適用本辦法。 第三條 本辦法所稱新型農村合作醫療（以下簡稱新農合），是指由政府組織、引導、支持，農村居民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，為農村居民建立的基本醫療保障制度。 第四條 新農合制度堅持廣覆蓋、保基本、可持續的原則，做到與經濟社會發展水平相適應。 第五條 市、區、縣（市）人民政府應當將新農合納入國民經濟和社會發展規劃，加強組織、協調和領導。 第六條 市衛生行政部門是本市新農合工作的主管部門，負責本辦法的組織實施。 區、縣（市）衛生行政部門負責轄區內新農合的管理工作。 鄉（鎮）人民政府（街道辦事處）、村（居）民委員會應當做好新農合的動員、宣傳等工作。 發展和改革、財政、審計、民政、人力資源和社會保障、農業、食品藥品監督、殘聯等有關部門和單位應當按照各自職責，做好新農合有關工作。 第七條 市、區、縣（市）衛生行政部門所屬的新農合經辦機構依照本辦法規定，負責參合資格審定、醫療費用審核、基金監管、檢查評估等日常工作。 第八條 新農合實行屬地管理，以區、縣（市）為單位進行統籌，逐步推進市區統籌。
第二章 參加人
第九條 凡本市居住在農村的居民（以下簡稱“農村居民”），均可依據本辦法規定以家庭為單位參加戶籍所在地或者經常居住地的新農合。 國家和省對參加新農合人員（以下簡稱“參合人員”）資格有其他規定的，從其規定。 第十條 參合人員不得同時參加城鎮居民、職工基本醫療保險，或者重複參加新農合。 第十一條 參合人員應當以戶為單位進行登記，辦理參加新農合證（卡），持證（卡）就醫和享受新農合待遇。 第十二條 參合人員享有以下權利： （一）享受規定的報銷補償待遇； （二）在統籌地區內自行選擇定點醫療機構； （三）免費查詢就診、醫療服務和收費情況； （四）免費查詢、核對個人繳費和領取待遇等記錄； （五）監督新農合基金的管理和使用； （六）對新農合工作提出意見和建議。 第十三條 農村居民按年度參加新農合，享受當年度新農合待遇。 第十四條 參合人員應當履行以下義務： （一）以戶為單位按時足額繳納參加新農合費用； （二）如實提供個人信息； （三）當年度不得退出新農合； （四）遵守新農合其他有關管理規定。
第三章 繳費與補助
第十五條 新農合實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結合。 鼓勵公民、法人和其他組織捐助新農合基金。 第十六條 農村居民應當向戶籍所在地、經常居住地村（居）民委員會或者鄉（鎮）財政所繳納家庭成員參加新農合的費用。 第十七條 農村低保家庭成員、五保戶、重點優撫對象和重度殘疾人、符合條件的貧困殘疾人等特殊困難人員參加新農合的，其個人繳費由政府給予資助。 第十八條 農村居民參加新農合繳費實行按年度預收制，每年9月1日至12月20日為繳納下一年度參加新農合費用時間。 繳費時間需要調整的，衛生行政部門報經同級人民政府批准後向社會公布。 第十九條 各級政府財政補助資金、各類資助和捐贈資金按照規定的時間與程式辦理。 第二十條 農村居民參加新農合費用由家庭和政府共同承擔，籌資標準按照國家和省有關規定執行。 第二十一條 鄉（鎮）財政所應當向參合人員開具全省統一印製的基金專用收據。
第四章 新農合待遇
第二十二條 農村居民辦理參加新農合手續並足額繳納下一年度參加新農合費用的，自繳費次年1月1日至12月31日享受新農合待遇。 第二十三條 參合人員在門診和住院發生的醫療費用，按照規定由新農合基金報銷補償。 第二十四條 參合人員在門診和住院治療的，執行國家和省制定的有關藥品目錄、診療項目及醫療服務設施標準等規定。 第二十五條 參合人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用，起付線按下列標準執行： （一）在鄉鎮衛生院住院的，起付線不高於100元； （二）在區、縣（市）級醫院住院的，起付線不高於300元； （三）在省、市級醫院住院的，起付線不高於500元。 第二十六條 參合人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用，超過起付線標準以上的部分，符合政策性報銷範圍的，按照國家和省規定的住院費用支付比例報銷。 第二十七條 參合人員在一個自然年度內，醫療費用報銷最高支付限額應當達到上一年度本統籌地區農村居民年人均純收入的6倍以上，且不低於5萬元。 按照最高支付限額報銷後，參合人員仍難以承擔醫療費用且屬於醫療救助對象的，按照醫療救助有關規定辦理。 第二十八條 農村低保家庭成員、五保戶、重點優撫對象和重度殘疾人、符合條件的貧困殘疾人等特殊困難人員住院的，各統籌地區可適當提高住院報銷比例三至五個百分點，降低或者取消起付線。 第二十九條 參合人員持新農合證（卡）在統籌地區內規定的定點醫療機構發生的門診醫療費用，在就醫機構直接辦理報銷手續，定點醫療機構先行墊付報銷費用。 第三十條 發生下列情形且符合新農合報銷規定的，住院醫療費用先由參合人員個人墊付，治療終結後，持相關材料，到參合所在地新農合經辦機構辦理報銷手續： （一）參合人員在統籌地區以外（不含境外）務工、探親、旅遊，發生疾病住院的，在入院後5日內告知所在統籌地區新農合經辦機構的； （二）因病情治療需要轉往統籌地區以外醫療機構就診的。 本條前款規定的個人承擔費用和報銷比例，參照本地同級醫療機構標準報銷。 第三十一條 各統籌地區應當根據籌資水平變化，及時調整新農合報銷政策，報經同級人民政府批准後，向社會公布。 各統籌地區應當引導、鼓勵參合人員在基層定點醫療機構就診，適當提高在基層定點醫療機構住院報銷比例。 各統籌地區應當按照國家和省有關規定，對利用中醫藥治療的參合人員適當降低起付線和提高報銷比例。 第三十二條 各統籌地區應當按照國家和省規定的慢性病病種範圍，結合實際確定本地予以報銷的慢性病病種，並確定報銷起付線、報銷比例和最高支付限額。 經定點醫療機構確診並經新農合經辦機構確認的慢性病病人，可按統籌地區有關規定就醫和辦理報銷手續。 第三十三條 參合人員在區、縣（市）和鄉（鎮）定點醫療機構發生的醫療費用實行即時結報。 參合人員在市級定點醫療機構發生的醫療費用逐步實行即時結報。 第三十四條 參合人員在實行即時結報的定點醫療機構發生的醫療費用，應當自治療終結出院時辦理報銷手續，領取報銷補償款。 參合人員在其他省、市或者在未實行即時結報制度定點醫療機構發生的醫療費用，新農合經辦機構應當自其提交全部材料之日起30個工作日內辦理完報銷補償手續。 第三十五條 參合人員報銷住院費用的，應當提供身份證、戶口簿、參加新農合證（卡）、住院病歷、醫療費用清單、轉診證明、醫療費用收據等報銷憑證。 第三十六條 下列醫療費用不納入新農合基金報銷範圍： （一）整容、美容以及因打架鬥毆、自殺、自殘、吸毒、酗酒等造成傷害發生的醫療費用； （二）法律、法規規定應當由侵害人承擔的醫療費用； （三）按規定應當由工傷、生育保險基金支付的醫療費用； （四）不屬於新農合醫療用藥目錄和醫療服務項目的醫療費用； （五）其他不符合新農合規定報銷的醫療費用。 第三十七條 參合人員不得有下列行為： （一）將參加新農合證（卡）轉借他人就醫或者騙取新農合報銷補償資金； （二）偽造、塗改醫療費用收據、病歷，或者購買、使用虛假醫療費用收據、病歷，騙取新農合報銷補償資金； （三）授意、串通醫務人員或者他人弄虛作假，騙取新農合報銷補償資金； （四）其他違反新農合規定的行為。
第五章 基金管理
第三十八條 新農合基金的來源包括： （一）農村居民個人繳納的費用； （二）各級政府的財政補助資金； （三）鄉村集體經濟組織的資助資金； （四）社會捐贈的資金； （五）新農合基金的利息； （六）法律、法規規定的其他收入。 第三十九條 新農合基金分類及各部分基金所占比例按照國家和省有關規定確定。 第四十條 各統籌地區財政部門應當按照國家有關規定，在當地國有或國有控股商業銀行開設新農合基金專用賬戶。 第四十一條 新農合基金管理實行專戶存儲、專款專用、以收定支、收支平衡、略有結餘、封閉運行的原則。 第四十二條 各統籌地區應當按照國家和省有關規定，建立健全基金財務制度和會計制度，加強基金管理，保證基金安全運行。 第四十三條 新農合基金支出實行專戶支付制度，按照下列程式辦理： （一）各統籌地區新農合經辦機構審核參合人員的報銷費用後，填寫《新農合門診醫療費報銷支付憑證》和《新農合住院醫療費報銷支付憑證》，報同級財政部門覆核。 （二）同級財政部門覆核後，通過新農合基金專戶，將定點醫療機構先行墊付的報銷費用，撥付到定點醫療機構，將參合人員個人墊付的報銷費用，撥付到區、縣（市）或鄉（鎮）新農合經辦機構，區、縣（市）或鄉（鎮）新農合經辦機構應當及時通知參合人員領取。 第四十四條 新農合經辦機構應當及時與定點醫療機構結算由其墊付的醫療費用。 第四十五條 各統籌地區應當建立健全新農合信息管理系統，實行新農合工作信息化管理。 第四十六條 各級人民政府對在新農合工作中做出突出貢獻的部門、單位及人員給予表彰獎勵。
第六章 定點醫療機構
第四十七條 新農合實行定點醫療機構就診制度。定點醫療機構由縣級以上衛生行政部門在醫療機構中擇優選擇，定點醫療機構名單應當向社會公布。 定點醫療機構定點資格、審定標準和管理考核辦法，由市和各統籌地區衛生行政部門根據本辦法規定另行制定，報經同級人民政府批准後向社會公布。 第四十八條 市和區、縣（市）新農合經辦機構應當根據管理的需要，與定點醫療機構簽訂服務協定，明確雙方權利和義務。 定點醫療機構應當為參合人員提供合理、必要的醫療服務，保護參合人員的合法權益。 第四十九條 定點醫療機構應當接受新農合經辦機構的業務指導和監督，並履行以下職責： （一）及時診治新農合患者； （二）核實就診新農合患者的真實身份，防止冒名頂替； （三）為新農合患者提供健康教育、新農合政策諮詢、診療項目問題解答等服務； （四）確定專門機構和人員負責辦理新農合患者醫療費用的審核和結算； （五）遵守新農合其他管理規定。 第五十條 定點醫療機構應當執行衛生行政部門頒布的新農合基本用藥目錄和診療項目目錄，按入院標準收治新農合患者住院治療，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。 確因病情需要使用超出基本用藥目錄的自費用藥，或者進行超出診療項目目錄的自費檢查或治療的，應當先徵得新農合患者或者其家屬同意並簽字確認。 鼓勵定點醫療機構使用中醫中藥治療新農合患者。 第五十一條 定點醫療機構應當規範藥品採購工作程式，建立並執行藥品進貨檢查驗收制度，不得購進和使用不符合規定的藥品。 第五十二條 定點醫療機構應當嚴格執行國家和省制定的醫療技術標準和操作規程，加強基礎設施建設和醫務人員技術培訓，提高服務質量，保證醫療安全。 第五十三條 定點醫療機構應當公示新農合收費項目及價格、報銷範圍和補償比例、報銷條件和程式，涉及個人隱私的除外。 第五十四條 定點醫療機構和醫務人員應當提高醫療服務質量和服務水平，禁止有下列行為： （一）將非參合人員的醫療費列入新農合基金支付範圍； （二）將新農合不予支付的費用列入新農合基金支付範圍； （三）超出新農合患者病情需要進行檢查、用藥、治療； （四）擅自提高收費標準，增加收費項目； （五）弄虛作假套取新農合報銷補償資金； （六）其它違反新農合規定的行為。
第七章 監督
第五十五條 衛生行政部門應當建立健全定點醫療機構評估考核制度，加強對定點醫療機構的監督管理。 第五十六條 市和各統籌地區可以成立由政府有關部門代表、人大代表、政協委員、參合人員代表和有關專家組成的新農合監督委員會，加強對新農合基金使用、管理和定點醫療機構服務質量的監督。 第五十七條 任何組織或者個人有權對違反新農合管理規定的行為進行舉報、投訴。 各級衛生行政部門、新農合經辦機構和財政、審計部門應當建立健全投訴舉報制度，向社會公布舉報投訴電話，對屬於本部門、本機構職責範圍的投訴、舉報，應當及時核實、處理、答覆；對不屬於本部門、本機構職責範圍的投訴、舉報，應當及時告知當事人或者轉給有權處理的部門、機構處理。 第五十八條 各級衛生、財政部門應當加強對新農合基金的監督。 各級審計部門應當加強對新農合基金的專項審計。 第五十九條 各級新農合經辦機構應當定期向同級人民政府和新農合監督委員會報告和匯報新農合基金收支及使用情況，接受監督。 第六十條 各級新農合經辦機構應當定期對參合人員的住院和門診統籌醫療費用報銷補償情況進行公示，保證參合人員的知情權、參與權和監督權。 第六十一條 從事新農合管理工作的人員不得有下列行為： （一）貪污、擠占、挪用、截留、瞞報新農合基金； （二）將非參合人員醫療費用列入報銷補償範圍； （三）剋扣或者不按時支付新農合資金； （四）丟失或者篡改繳費記錄、領取新農合待遇等記錄； （五）偽造、編造或者故意銷毀有關賬冊材料； （六）徇私舞弊、索賄受賄； （七）違反新農合管理規定，造成基金流失； （八）其他違反新農合管理規定的行為。
第八章 法律責任
第六十二條 定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取新農合報銷補償資金的，由衛生行政部門責令退回騙取的資金，處以五千元以上三萬元以下罰款，並取消定點醫療機構資格；對直接負責的主管人員和其他責任人員按照有關法律、法規規定處理。 定點醫療機構存在違反服務協定規定行為的，由衛生行政部門根據服務協定規定進行處理。 第六十三條 參合人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取新農合報銷補償資金的，由衛生行政部門責令退回騙取的資金，處以二百元以上一千元以下罰款；拒不退還或者繳納罰款的，取消其家庭當年享受新農合待遇資格；構成犯罪的，移送司法機關依法處理。 第六十四條 新農合經辦機構工作人員違反本辦法第六十一條規定的，由衛生行政部門責令改正，按照幹部管理許可權給予行政處分；給新農合基金或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，移交司法機關依法處理。 第六十五條 國家機關工作人員在新農合管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按照幹部管理許可權依法給予處分；構成犯罪的，移交司法機關依法處理。 第六十六條 參合人員認為新農合管理機關或者管理機構的行為侵犯了自己合法權益的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
附則
第六十七條 居住本市的其他省、市農村居民，均可按照本辦法規定參加新農合。 第六十八條 各統籌地區可根據國家、省和本辦法的規定製定實施細則，報同級人民政府批准後向社會公布。 第六十九條 國家和省對新農合繳費期限、繳費和補助標準、報銷比例、最高支付限額等有其他規定的，從其規定。 第七十條 本辦法自2011年5月1日起施行。市人民政府1998年5月25日頒布的《哈爾濱市農村合作醫療辦法》（政府令第6號）同時廢止。
