十六、口腔纖維肉瘤

十九、牙胚瘤
（一）概述
纖維肉瘤在腫瘤的分類中是最常見的一腫惡性腫瘤，肉瘤的發生部位與纖維瘤相似。作者在做46例口腔腫瘤手術中，發現纖維肉瘤4例，其中兩例經術後病理切片證實，並經二次根治術治療。雷射治療後最長5年1例，2例3年，1例2年觀察至今無復發。口腔纖維肉瘤常發生於唇、頰、舌等部位，牙周膜與頜骨骨膜。文獻報導發病以20～40歲多見，但術者所治療4例除1例36歲外，其餘3例均50歲以上。
口腔軟組織纖維肉瘤初期主要表現為無痛性包塊並逐漸長大。大多為圓形或橢圓形（見附圖37），質中等硬度，病變發展較其它肉瘤為慢，腫瘤表面黏膜正常。周圍界線較明顯。中後期腫瘤迅速向周圍組織浸潤，累及腫瘤或骨質而發生粘連固定。纖維肉瘤表面的黏膜為暗紅色，有的可潰破出血。腫瘤組織切面質地均勻，呈灰白或灰紅色，帶有出血，壞死及囊性變。
鏡下結構見瘤組織由棱形的成纖維細胞組成。高分化的纖維肉瘤內的瘤細胞細長，核長形而兩端尖細，細胞形態較均勻一致，核分裂少。低分化纖維肉瘤，細胞呈多形性，核分裂象多，偶見少數畸形細胞。高分化的纖維肉瘤惡性程度低，低分化的纖維肉瘤惡性程度較高。高分化型局部復發的少，低分化的局部復發高及轉移。
根據臨床做出診斷，如診斷不明確必須取活檢進行病理切片明確診斷。
在此類腫瘤的治療方法中主要以手術切除為主。雷射的手術程式可根據腫瘤的部位及需切除的範圍進行，但在切除的範圍不必似常用鋼刀切割較廣。因而雷射切除時深部達骨膜病灶改用插入法切割治療。
（二）雷射術前準備
口腔內纖維肉瘤視腫瘤發生的具體部位不同所套用的輔助手術器械不同，術前可準備手術鉗，皮膚鉗等消毒備用。檢查Nd：YAG雷射機光纖有無破損，出光正常即可，使用功率40～60W，術中隨時改變雷射功率。刀柄消毒備用。
麻醉：手術主要採用局部注射麻醉。可於麻醉藥中加入1：1000腎上腺素液數滴，以減少手術中的出血。
（三）雷射手術
手術中光刀切除的原則以纖維肉瘤和正常組織交界處貼近正常組織側切割。光刀切割時運行速度放慢，按術前的設計方案進行。術中有切割斷離的血管出血時，用紗布適當壓迫，並看準血管斷端、輸出雷射直接插入停留約1秒鐘、退出光纖，適當再壓迫片刻，出血即止。如纖維肉瘤屬高分化型、切除的面積還可保守些、低分化纖維肉瘤可適當擴大範圍。腫瘤大位於唇、頰等處行進行腫瘤治療。待以後行整復手術。舌上纖維肉瘤，先將腫瘤體切除，再採取周邊基底插入光刀進行密閉式切割。發揮光刀切割及高溫的雙重作用。插入深度，於切口周邊應達1cm以上，基部達骨膜，骨質有被腫瘤破壞者，把光刀插入切割骨質，目的是防止復發。切口無出血，滲血時結束手術。
（四）術後處理
雷射手術後的治療除套用抗炎藥及支持治療外，還包括用化療藥物及中醫藥鞏固治療。術後給予抗生素治療7～10天，視手術大小、損傷程度考慮，面積少的術後可縮短抗生素的套用時間及用量，或不需套用抗生素，僅給予支持治療即可。
化療藥物套用應待術後傷口痊癒，或根據腫瘤性質，及體積大小來套用，如腫瘤分化低而惡性程度高，浸潤較廣的術後套用化療。分化高、無大面積浸潤，手術切除比較徹底的可不用化學藥物治療。臨床一般選用環磷醯胺、抗癌銻治療，化療期間必須注意檢查血象、以調整治療。
中醫藥治療在術後有很多優點，主要體現在無化療的副作用，並可長期內服、或外用治療。以中醫的理論纖維肉瘤屬於“肉瘤”、“筋瘤”、“癥瘕積聚”等的範疇。常因痰凝、瘀血、熱毒蘊結、阻滯經絡、壅塞不通，日久成塊所致。現代醫學的治療主要採用手術、化、放療。中醫治療常選用扶正祛毒、清熱消瘀、軟堅化痰藥物，因而將其與臨床上的手術，化、放療，免疫治療的綜合療法將大有益處。尤其對控制局部的復發有益。
七味內消膏，組方有：官桂　公丁香　天南星　山奈　樟腦各12g　白川3g　牙皂6g，將上藥共研細末，以適量飴糖加冷開水調成軟膏，於局部外敷。
同時配合使用內服藥丸；三棱　莪術　五靈脂　蒲黃　海浮石各30g　三七粉15g　地龍　花粉　重樓　羊乳　黨參　白朮各60g　全蠍6g　陳皮45g　夏枯草120g　甘草25g，上方為1料，以夏枯草煎水，余研細末，練蜜成丸。每次服9g，日服2次。可以長期服用。特點適應於頑固性巨大的纖維肉瘤。
纖維肉瘤屬中醫“上石疽”，乃肝經鬱結致氣血瘀滯經絡，因而治宜活血化瘀、化痰軟堅、扶正固本佐之。如能長期服用，收效極佳。
參芪蛇舌湯。組方有：生黃芪　黨參　白朮　熟地　枸杞　淮山藥　天冬各有15g　首烏　黃精各9g　甘草　木香各45g　茯苓12g　白花蛇舌草30g　大棗5枚，用水煎，每日1劑，煎2次，分2～3次服。主要用於纖維肉瘤的術後治療，尤其是復發性纖維肉瘤。
在套用化學療法時可配合治療，此方劑即以調補氣血，補益肝腎為主，重在扶正抗邪。根據中醫理論觀點實際在於提高機體的免疫力，尤其是化療引起的免疫力下降較為明顯，輔助治療可改善防禦能力，鞏固手術化療作用。