手術信息
手術名稱
前臂游離皮瓣全鼻成形術
別名
前臂游離皮瓣全鼻再造術；前臂游離皮瓣法；游離前臂皮瓣全鼻再造術
分類
口腔科/全耳全鼻缺損整復術/全鼻再造術
ICD編碼
21.8304
適應症
前臂游離皮瓣全鼻成形術適用於：
1.外鼻大部或全部缺損。
2.局部感染已消除或已得到有效的控制。
3.前額部皮膚健康。
4.顳淺血管、眶上血管和滑車上血管健康。
禁忌症
1.鼻缺損區周緣瘢痕廣泛，不穩定，影響受床準備。
2.缺損區存在的感染未被控制，或副鼻竇存在慢性化膿性炎症。
術前準備
1.根據皮瓣蒂部設計需要，術前用都卜勒血流儀探測滑車上動脈、內眥動脈、眶上動脈和顳淺動脈的行徑，標記於體表。
2.術前3d用呋喃西林麻黃麻黃素合劑滴鼻。
3.口周、額部常規備皮，或剃光頭。
4.在側胸或腹部作全皮游離移植的準備。
5.必要時準備切取肋軟骨。
麻醉和體位
可採用局部麻醉或全身麻醉。
病人取仰臥位，面向上，或頭略偏向皮瓣遠端所在的一側。
手術步驟
1.設計
根據擬吻合血管的側別選擇供區。如以左側頜外動脈為受區血管，則以左前臂作供區為宜。在前臂第二腕橫紋以上設計橫行的三葉狀皮瓣，使皮瓣的縱軸與橈血管垂直，並使兩側葉之基底部超出血管走行的體表投影約1cm，以免在形成鼻翼時摺疊、壓迫或縫合損傷血管。三葉瓣部分以設計在橈側為宜。血管蒂長以10～12cm為宜。
2.切取皮瓣
同“前臂尺側皮瓣（摺疊）游離移植頰重建術”。
3.形成鼻腔襯裡
以內眥平面為弧頂，沿兩側鼻面溝切開鼻孔周圍組織，向心性翻瓣到相當於犁狀孔骨質邊緣處。不可將軟組織缺損的邊緣分離過多，以免切斷皮瓣的血供。在鼻中隔比較完整、無低陷性缺損的病人，可沿中線剖開鼻中隔黏膜，向兩側稍做剝離，形成創面。再沿下翻的皮瓣中線上做同樣的縱切口，只切開皮膚，將兩側的皮緣分別與兩側的鼻中隔黏膜創緣間斷縫合，分隔左右鼻腔。在有鼻中隔缺損的病人，可以因材施術，利用鼻小柱或鼻小柱基部殘面做成以創緣為蒂的小舌形瓣，上翻後與從上向下翻起的鼻背皮瓣縫合，其創面向外，以便接納額瓣的中葉，形成鼻小柱。
4.解剖受區血管
在左側頜下區，以嚼肌前緣為中心做4cm長的切口，切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，常規解剖頜外動脈和面前靜脈，游離出足夠長度，用橡皮片標誌，並用浸有2%利多卡因的紗布貼敷，保護備用。注意保護面神經下頜緣支。
5.形成皮下隧道
經頜下切口的頸闊肌淺面向鼻翼創緣做潛行分離，形成1指寬的隧道，穿入1條紗布壓迫止血。
6.轉移皮瓣
將供區皮瓣的橈動、靜脈和頭靜脈分別結紮切斷，離體後轉移到受區，借隧道內的紗布條將血管蒂引出至頜下區，皮瓣邊緣與鼻腔創緣做暫時縫合固定。在頜下區，血管蒂經過頸闊肌表面，應在相應部位縱行切開頸闊肌，使血管蒂斷端就位到頜下創口內，以防止頸闊肌斷面卡壓血管蒂和影響血管吻合。
7.吻合血管
在手術顯微鏡下常規做血管吻合。最好吻合2條靜脈、1條動脈。
9.植入支撐物
如鼻腔創面能夠嚴密關閉，則可同期植入新鮮自體肋軟骨以支撐鼻背，否則應在二期手術時按隆鼻術植入支撐物，時間以術後3個月為宜。
10.關閉頜下區切口
分層縫合頜下區切口，放置橡皮引流片。
11.關閉供區創面
分層間斷縫合供區的延長切口，所遺創面植入全厚皮片，打包加壓包紮。
術中注意要點
1.前臂區皮膚以橈側較厚，用於塑形鼻尖較好，故皮瓣的三葉狀部分放在橈側為佳。
2.皮瓣的血管蒂方向與鼻的長軸垂直；用做塑形鼻尖的1針貫穿褥式縫合，不可結紮過緊；一期植入的支撐物也不可過高，以免卡壓血管蒂，引起血循障礙。
3.血管蒂放置要避免扭曲，血管吻合要按顯微外科原則進行，接通血管後應常規觀察1h。最後縫合頜下區切口也是為方便最後檢查，萬一發生早期血栓，可立即進行處理。
術後處理
前臂游離皮瓣全鼻成形術術後處理除同前額皮瓣全鼻再造術外，還要按顯微外科游離皮瓣移植術的術後處理。
1.經常觀察皮瓣血循，檢查蒂部，勿使受壓。發現積血積液及時清除。
2.可用煙酸、妥拉蘇林、潘生丁等周圍血管擴張劑。
3.套用抗生素預防感染。
4.術後7～10d拆線，鼻尖上褥式縫合線於術後10～14d拆除。
5.拆線後撤除鼻旁及鼻孔內包紮物，用軟橡膠管繼續支撐兩鼻孔3～6個月，以維持通氣，防止鼻孔收縮、塌陷和變形。
6.術後3個月，如鼻背和鼻根仍顯低平，可做隆鼻術，植入支撐物。
併發症
皮瓣發生血循障礙是前臂皮瓣游離移植全鼻再造術的主要併發症。原因可有：①血管吻合口血栓形成；②血管蒂扭曲或受卡壓；③隧道狹窄；④鼻尖成形時縫合過緊；⑤植入的支撐物過高，阻礙血流。預防辦法是按術中注意要點採取相應措施，術後嚴密觀察，發現問題首先明確原因，處理要果斷、及時，特別是發生血管吻合口血栓時。
