基本概念
皮瓣移植英文名稱： tuboovarian abscess
中文名稱： 皮瓣移植
簡稱縮寫： TOA
名詞解釋： 輸卵管卵巢膿瘍已知是婦女骨盆腔發炎疾病
(pelvic inflammatory disease, PID)的併發症，多是急性或慢性輸卵管發炎造成輸卵管沾黏、阻塞後的膿瘍淤積。臨床上，輸卵管卵巢膿瘍的臨床表現常缺乏專一性，必須與單純的骨盆腔發炎疾病、卵巢囊腫性腫瘤破裂或並發發炎反應、並發性或出血性卵巢囊腫、子宮內膜異位、子宮外孕、卵巢扭結及其餘由不同器官產生的骨盆腔或下腹部膿瘍，如盲腸炎、憩室炎、Crohn's disease等做鑑別診斷。
各種皮瓣詳介
局部皮瓣局部皮瓣系利用皮膚組織的鬆動性，在一定條件下，重新安排其位置，以達到修復缺損的目的。其適應情況如：
1．皮膚缺損不能直接縫合，或在顏面及關節部位，勉強縫合影響功能與外形；
2．疤痕攣縮影響功能與外形：
3．創面有肌腱、神經，大血管或骨面外露時；
（一）推進皮瓣（又稱滑行皮瓣）
在缺損區一側或兩側作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的鬆動性，使一側或兩側的皮膚向缺損區推進以復蓋創面。
（二）鏇轉皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設計一皮瓣，沿一定軸線鏇轉而復蓋創面。供皮區遺留的創面，可游離附近皮下組織或作輔助切口後縫合，儘量使縫合線與皮紋平行。如因供皮區較大不能直接縫合時，可用游離皮片移植修復。
Z交錯皮瓣（三）交錯皮瓣（或稱易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通過皮瓣位置相互置換，達到松解張力，增加攣縮方向的長度，以改善局部的功能與外形。常用於線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解。做成對偶三角形（Z形）然後互換位置即可延長攣縮方向的長度，三角形皮瓣的角度愈大，則其增長的長度也愈大，但角度太大時常因兩側皮膚鬆動受限。不易達到轉移目的。一般以60度為宜。兩個三角瓣也可以根據需要作成一大一小。在疤痕較長或局部為狹長部位，也可以作連續幾對三角形皮瓣，以解除攣縮。同一段距離，作單Z（一對）轉移不及多Z（多對）轉移延長的效果好。
局部皮瓣手術中注意事項：首先應依據缺損的大小、形狀和位置，在鄰近的部位設計皮瓣，並畫出切口線。力求避免形成新的明顯畸形。切開皮膚後將皮下組織作銳性分離。操作要輕柔，勿損傷下重要神經血管。皮瓣要求厚薄均勻，不可擠壓摺疊。術中就應注意皮瓣的活力。若膚色紅潤，遠端力緣有出血，輕壓皮瓣充血反應良好，證明活力好；如皮瓣遠端蒼白，邊緣不出血，說明動脈供血不足或血管痙攣，可用溫鹽水濕敷，數分鐘後，顏色好轉始可轉移。如皮瓣顏色發紺，則靜脈回流不暢，可將皮瓣遠側抬高，或縫合後給以適當的壓力包紮即可好轉。皮瓣上不宜有疤痕，以免影響血運。止血應完善。然後分層縫合，並使皮瓣四周張力均勻。如縫合線附近膚色發白，可能張力較大，應做適當的調整，以減少皮膚的張力。
遠處皮瓣： 直接皮瓣創面缺損較大，局部無足夠的皮膚轉移修復時，可於身體其它合適部位設計一皮瓣直接轉移到缺損部位以修復創面，使皮瓣完全癒合後，蒂部經過血運阻斷試驗，再將其切斷修整。例如手部皮膚撕脫傷合併肌腱斷裂或神經損傷時，當修復肌腱神經後，應在腹部身體其它合適部位，設計一直接皮瓣，將手部創面完全復蓋。待3～4周傷口癒合後，即可斷蒂。晚近，套用薄皮瓣轉移（即僅含真皮下血管網的薄皮瓣），斷蒂時間常可提早至術後6～10天。
五瓣成形術的設計與轉移 ：管形皮瓣：簡稱皮管，在選定的部位作二平行切口，其長寬之比，一般不超過2：1；在皮膚血運較好的部位如頸部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分離皮瓣，再將皮瓣兩緣向內翻轉縫向，成為無創面外露之實心皮管。遺留的供皮區創面可以游離兩側的皮下組織，使兩側皮膚鬆動，將創緣直接縫合。或用游離植皮以修復創面。這樣皮管可由兩端得到血液供應。經過3～4周后，即可將皮管的一端移植至預定修 。
直接帶蒂皮瓣：（1）腕部燒傷皮膚缺損用腹部直接皮瓣修復。 （2）腹部創面用游離植皮修復。
皮管皮瓣皮管形成術 ：復的部位。再經3～4周后可將皮管另一端切斷，部開攤平縫於缺損的部位。當皮管較長或攜帶有較大的皮瓣時，一端切斷恐有部位皮膚血運不夠，可先將計畫的皮瓣或皮管作部分切開剝離皮下組織，徹底止血後再縫回原處，則手術後部分血運被阻斷，另一端蒂部血管即可發生代償性的增生與擴張。這種逐步切斷皮瓣部分血運，以改變血運方向的手術，稱之為皮瓣延遲術。其皮瓣延遲血流方向改變的原理。
島狀皮瓣：在表淺的動脈末端設計一小片皮瓣（島狀皮瓣）使動脈與皮瓣直接相連。手術時將皮瓣切下，連同相連的動脈一併剝離。將皮瓣轉移至缺損部位時，仍有動脈與皮瓣相連，以保證血液的供應。此種皮瓣常套用於顏面缺損的修復與眉再造。七十代以來，帶動、靜脈（或神經）的島狀皮瓣已廣泛套用於全身各種位，同時特別重視保留回流靜脈。而單純帶動脈的島狀皮瓣除眉再造外已較少套用。
吻合血管的皮瓣移植（或稱游離皮瓣移植） 游離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣，通過小血管吻合技術將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合，立即得到良好的血液供應和靜脈回流，從而在移植部位永久存活。
適應證：具有一般皮瓣移植的適應證。
1．不適宜用鄰近皮瓣或軸型皮瓣修復者；
2．受區附近有供吻合的正常動、靜脈。
供瓣區的選擇：
1．皮膚外觀正常，質地柔軟而無瘢痕；
2．至少有一對適當長度（2～3cm）和適當外徑（1mm左右）的正常動、靜脈分 布於其內，以便能在手術顯微鏡下吻合；
3．血管的解剖位置應較明確，變異較小；
4．可供足夠大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區的需要；
5．皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經；
6．皮瓣轉移後供皮瓣部位的功能和形態影響不大。
常供選擇的皮瓣有：側胸皮瓣、肩胛區皮瓣、股內側、前內側、外側皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。
受區要求
1．受區內或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近；
軸型皮瓣2．血管要有適當的長度和口徑，最好皮瓣血管與受區血管的口徑相一致口徑不宜太小，應能在顯微鏡下吻合。 3．受區的血管被切斷與瓣血管吻合，不致引起該血管原來供應範圍的組織缺血或壞死。
術前準備及術後處理：1．術前除全身準備外重要的是技術和設備的準備。包括小血管吻合技術訓練，以及手術顯微鏡外科器械等，其次是移植部位的準備，移植部位又有兩種情況，一是無菌創面（即手術創面），另一種是新鮮創傷，在後一種創面移植游離皮瓣時要考慮創傷組織的損傷時間、程度及複雜性，如無把握，不要勉強施行此種手術。 2．術後注意患者全身情況外，需要密切注意皮瓣血運的變化並預防感染。
由於顯微外科的發展，除游離皮瓣外，尚有游離複合皮瓣、游離肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用於恢復運動功能 的肌瓣或肌皮瓣轉移則應吻合運動神經。
軸型皮瓣：軸型皮瓣是利用含有知名動脈（及其伴行靜脈）供養範圍的皮膚組織或皮膚肌肉組織。帶血管蒂移植至鄰近或遠處，達到修複目的。（不必作小血管吻合的一種皮瓣或肌皮瓣）它不具有血供豐富，成活好，操作較易、便於推廣等優點。常用的有：顳動脈軸型皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸三角皮瓣，側胸皮瓣，前臂皮瓣，髂腰部皮瓣，闊筋膜張肌肌皮瓣，隱動脈皮瓣，足背皮瓣，跖內側皮瓣及各種逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。術前可用超聲血流探測儀(Doppler)確定動脈的行走方向，再設計皮瓣的切取範圍。
皮片移植的分類
皮膚復蓋於人體表面，身體不同部位的皮膚厚薄不一，一般為0.5-4毫米，全身以眼瞼的皮膚最薄，僅有0.5-0.6毫米。皮膚由表皮、真皮、皮下組織三部分組成。皮膚除本身結構外，並有豐富的血管、淋巴管和神經。此外還包括皮脂腺、汗腺、毛髮等附屬器。
由於眼部畸形，缺損往往涉及皮膚組織，而修復這些畸形的缺損又離不開皮膚組織，所以皮膚移植是眼部整形美容外科中最常用的治療措施之一。皮膚移植的範圍廣、內容多，臨床上可依據供體與受體的遺傳學關係、移植方法、移植的位置、移植的組織學和解剖學等情況作不同的分類。如根據供體與受體的關係，可分為自體移植、同種移植和異種移植;根據移植方法的不同，分為游離移植、帶蒂移植和吻合移植。
皮膚的游離移植，通常稱為游離植皮或游離皮片移植。自體皮膚游離植皮，就是通過手術的方法，切取自體某部位(供皮區)的部分厚度或全層厚度的皮片，完全分離，移植到自體的另一處缺損部位(受皮區)，使之重新建立血液循環，並繼續保持活力，以達到整形修復之目的。這種手術稱作游離皮片移植術，臨床上，為了使移植的皮片厚度合適、血運建立完善、成活良好、達到整形修復的目的，必須對皮片的分類、切取、供皮區選擇，移植方法、如何重建血運、保證皮片成活等術前做到心中有數和深入的了解。
自體移植皮片的分類
根據游離皮膚移植片組織解剖學厚度，游離皮片可分為表層皮片、中厚皮片、全厚皮片和含真皮下血管網皮片。
表層皮片
表層皮片組織學上僅包括皮膚的表皮層及少許真皮乳頭層。皮膚極薄，其厚度約0.2-0.25毫米左右。
優點:
1、容易生長成活、抵抗力較強。在條件較差或有輕度感染的肉芽創面上也可存活。
2、供皮區恢復快、不需特殊處理。取皮後7-10天即可自行癒合，元顯著疤痕遺留，需要時可再次或三次供皮。
缺點:
1因皮片所含彈力纖維甚少，成活後攣縮嚴重，有時可比原來面積縮小40%。由於皮膚攣縮，不平甚至導致附近組織移位變形，加之移植皮片顏色深暗，往往達不到功能恢複目的，有礙美觀。
2由於皮片薄，故而經受不住外力的壓迫和磨擦。表層皮片多用於感染的肉芽創面和大面積皮膚損傷修復。在眼部整形美容中，除有時用於修補結膜囊缺損和畸形外，不適於修複眼瞼及其附近皮膚的缺損。
中厚皮片
中厚皮片也稱斷層皮片，相當於皮膚1/3-1/4厚度，厚度約O.3-0.8毫米，包括皮膚表層和較厚的真皮層。其厚度介於表層皮片和全厚皮片之間。由於所含真皮的厚薄不一，故斷層皮片可分為厚、薄兩種。成人中厚皮片約0.3-0.4毫米厚，臨床上，常用於結膜缺損的修復，如無眼球的結膜囊再造，厚的中厚皮片，約0.5-0.8毫米厚，移植的生活力亦較強。具有更能耐受磨擦和收縮性小的優點，可用於修複眼瞼及其附近組織的缺損。
優點:
1、 生活力強。因含有較多的彈性纖維。較厚故成活後收縮性較表層皮片小，質地柔軟，能耐受磨擦，外觀與功能方面遠遠超過表層皮片。
2、因供皮區創面仍然留有真皮組織，其深層毛囊與腺體上皮細胞可以再生，使供皮區創面自行愈台。
缺點：
1、薄中厚皮片成活後顏色仍較暗，收縮仍較大。
2、厚中厚皮片，供皮區創面常遺留增生性疤痕。
全厚皮片
包括皮膚的表層和真皮層，但不含皮下脂肪組織，其厚度視身體部位、年齡、性別而異。其優點是移植成活後，質地柔軟、收縮性小、色澤改變較少。比中厚皮片更能耐受磨擦，其活動性好、功能恢復好、與正常皮膚甚為近似。不足之處是，由於皮片厚，故在血供較差的創面上難以存活;抗感染能力差，對受皮區的創面要求高，必須新鮮無菌，血運豐富;供皮區創面不能自行癒合，必須用縫合或用中厚皮片移植等方法才能閉合，取皮面積受限制，故不適於缺損區較大的創面移植手術。在眼部主要用於疤痕性瞼外翻或畸形的修復，眉毛及睫毛的再造等。
真皮下血管網皮片
真皮下血管網皮片簡稱血管網皮片，其皮片厚於全厚皮片，包括表皮、真皮和真皮下血管網及其間少許脂肪組織。國內自1980年以來不少學者進行了臨床實踐和實驗研究，證明這種植皮技術提高了移植皮膚的成活率和質量，其效果優於以往的全厚植皮。
