內源性peep

肺在平靜呼氣末處於鬆弛狀態,此時肺泡的彈性回縮力與胸廓的向外擴張力相平衡,肺泡內壓與氣道開口處壓力相等,呼氣末肺容積(end expiratory lung volume,EELV)等於正常FRC。慢性阻塞性肺疾病(COPD)和支氣管哮喘重度發作時,由於存在呼氣氣流受限(expiratory flow limitation,EFL),呼氣氣流被迫提前中止,EELV逐漸增加,形成動態肺過度充氣(dynamic pulmonary hyperiflation,DPH)。呼氣末肺泡內壓高於氣道開口處壓力,此時的肺泡內壓即為PEEPi。

簡介

最初由P 和M 於1982 年描述,內源性PEEP ( PEEPi )是指在無外源性PEEP ( PEEPe )使用下,呼氣末肺泡內正壓狀態。正常情況下,呼氣末(FRC )肺容積由彈性回縮力和胸壁相互作用力而決定,這些力正常保持平衡,故呼氣末無氣流流動和壓力分差。PEEPi 的形成有兩個主要機制,健康肺在MV 期間,如呼吸頻率太快或呼氣時間太短,下一次呼吸前,無足夠時間充分呼出氣體,這種效應積累將導致呼氣末氣道正壓形成。故每分鐘通氣量增加的病人(感染、創傷)或接受高I : E 比值的病人有PEEPi 的危險。另一個主要機制導致PEEPi 與肺本身潛在疾病有關,病人氣道阻力或肺順應性增加的病人(哮喘、COPD )是PEEPi 的高危狀態。這些病人因氣道阻塞呼氣困難,在自主呼吸和Mv 情況下易於發生PEEPi 。PEEPi 和PEEPe 有同樣的副作用,更需警惕。呼吸機與周圍壓力相通,測量PEEPi 的唯一途徑是呼氣末堵住排氣孔測量氣道壓。機械通氣的所有患者均應常規監測,特別是高危患者。治療針對病因。調整呼吸機的參數(如降低呼吸頻率或增加通氣量降低I : E )使呼氣時間充足。對潛在疾病的治療有助於恢復(如支氣管擴張)。PEEPe 對氣道梗阻疾病呼氣受限的患者有利於解除氣體捕獲。理論上這可以使氣道張開允許充足的呼氣。一旦PEEPe 接近PEEPi ,會出現嚴重的血流動力學和氣體交換問題。

突破點

首先我們應該明確,限於目前的技術水平,呼吸機上所監測的壓力,不管是PEEP,還是平台壓、峰壓,都是氣道開口壓力Pao,近似等於大氣道壓力Paw,尚無法直接測得小氣道壓力以及肺泡內壓力,而PEEPi是由於呼出氣流受阻導致的氣體動態陷閉,只能影響小氣道和肺泡,所以在正常通氣過程中,機器上監測到的PEEP理論上就應該是設定的外源性PEEP水平,PEEPi對監測值沒有影響。如果經常出現德利醫生所說的那種實測PEEP與預設PEEP不同的情況,說明呼吸機的PEEP閥靈敏度不夠,無法維持應有的PEEP,屬於硬體性能不良所致。此處完全同意卓大夫的觀點。

至於說加用外源性PEEP來“對抗”PEEPi,只是一個通俗的說法,實際上兩者之間並不是簡單的加減關係,這個就會牽涉到很早就提出的“瀑布理論”。所謂瀑布理論,是將PEEPi形容為瀑布的上游,而外源性PEEP比喻為瀑布的下游,當我們增加PEEP的時候,實際上對PEEPi的水平沒有影響(上游的水位不變),而只是縮小了上下游水位的落差,使得驅動水流向下的動力減小;當外源性PEEP達到甚至超過PEEPi的時候整個水位才會上升,氣道壓力升高。這是一個比較形象的比喻。因此,所謂的外源性PEEP“對抗”PEEPi,並不是通過加用外源性PEEP來減少PEEPi,而是通過增加大氣道內的壓力,減少大氣道--小氣道--肺泡的壓力階梯差,從而降低了氣流進入氣道的阻力,改善觸發。

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