病史及臨床表現
一、病史的採集病史的採集對於兒童哮喘的診斷、鑑別診斷、預防、治療和預後均具有重要意義，兒科醫生應全面而詳細的詢問哮喘患兒的現病史、特應性疾病病史、家族過敏史，結合臨床症狀、肺功能和氣道反應性測定等綜合進行判斷，從而依次確定哮喘的診斷、哮喘的嚴重程度、哮喘的類型。兒童哮喘的病史的採集包括以下幾方面：
(一)現病史
在了解患兒發病年齡、發病季節、發病的次數和頻度、每次發病的持續時間和發作的程度、夜間發作的情況、居室的環境和餵養方式等情況的同時，還應重點詢問有無變應性鼻炎的症狀如鼻癢、眼癢、噴嚏、流清涕和鼻塞等症狀，過敏性鼻炎的診斷是協助兒童哮喘確診和分類的重要指標之一。通過詢問現病史可以幫助我們確定患兒或其家長所敘述的症狀是否符合哮喘的發病規律和特點，對兒童哮喘的診斷具有重要意義。詳細的病史詢問還可為發現哮喘的誘因提高重要的線索。
(二)患兒的特應性疾病病史
哮喘患兒常伴有嬰幼兒濕疹、變應性鼻炎等病史，偶伴有蕁麻疹病史，通過了解特應性疾病病史可有助於確定患兒的過敏性體質，對兒童哮喘的診斷和分類有重要意義。
(三)家族過敏史
兒童哮喘往往有較為明顯的家族遺傳傾向，詳細詢問其一、二級親屬的哮喘、變應性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等患病情況，對兒童哮喘診斷和鑑別診斷具有重要的參考價值。
由於患兒往往表達能力較差或無表達能力，許多前驅症狀僅能依靠家屬的傳輸或醫生的觀察，其臨床表現主要有以下幾方面：
(一)發作先兆及早期表現
患兒受到變應原、冷空氣或其他誘因的刺激時，往往首先表現為上呼吸道過敏的症狀，如眼癢、鼻癢、打噴嚏、流清涕等，由於嬰幼兒對癢的表達困難，往往僅表現為揉眼、搓鼻等。進一步的表現為上齶癢、咽癢、乾咳和嗆咳。這些症狀通常在哮喘發作前可持續數小時或數天。
(二)典型發作時表現
突然發作的喘息為兒童哮喘的主要特徵，兒童哮喘的喘息症狀根據哮喘的嚴重程度而有較大的差異.患兒可出現高調喘鳴聲，不用聽診器或相隔一定距離即可聽到。呼吸頻度加快、呼吸困難，嬰幼兒可表現為張口呼吸、鼻翼扇動。許多患兒可伴有咳嗽，一般病初為乾咳，發作消退時咳出白色粘液樣痰.嚴重發作時可表現為煩躁不安、紫紺、面色蒼白、出冷汗。查體可見三凹征、心率加快、雙肺有哮鳴音。進一步加重可出現心力衰竭的表現如頸靜脈怒張、浮腫、肺底中、小水泡音、肝臟腫大。慢性哮喘患兒可見肺氣腫體徵，如桶狀胸、胸部叩診呈鼓音等。
(三)緩解期的表現
在緩解期，哮喘患兒可無任何症狀和體徵，對活動無影響，或僅表現為過敏性鼻炎和咽炎的症狀。少數患兒可有胸部不適，肺內哮鳴音或有或無。長期反覆發作者可有肺氣腫等表現。
我國兒童哮喘的診斷和治療常規（2003年11月修訂）
哮喘是兒童時期最常見的呼吸道慢性疾病之一。2000年調查我國0-14歲城市兒童哮喘的患病率為0.5-3.4%。1994年WHO組織全球30多位專家制訂了“全球哮喘防治的創議”（GINA），並在1998年、2002年相繼修訂，1993年我國兒科呼吸學組相應制訂了我國的“兒童哮喘防治常規”並於1998年修訂。現參照2002年新GINA方案並結合我國國情再次修訂。
[定義]支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎症性疾患。這種慢性炎症導致氣道反應性增高，當接觸多種危險因素時，氣道發生阻塞和氣流受限，出現反覆發作的哮喘、氣促、胸悶或咳嗽等症狀，常在夜間和（或）清晨發作或加劇，多數患兒可經治療緩解或自行緩解。
診斷
一、兒童哮喘（1）反覆發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動有關；（2）發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（5）對於症狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情採用以下任何1項支氣管舒張試驗協助診斷，若陽性可診斷為哮喘；①速效β2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）。在進行以上任何1種試驗後的15~30分鐘內，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前後測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療後上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1>75%者，可做支氣管激發試驗或運動試驗，若陽性可診斷為哮喘。
以下情況注意：
1、一些年幼兒其發病的最初症狀是反覆或持續性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，經常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），並被給予無效的抗生素或鎮咳藥物治療。此時給予抗哮喘藥物治療是有益的，並有助於診斷嬰幼兒期哮喘，故具有以上特點的嬰幼兒還是可以延用嬰幼兒哮喘的診斷名稱。
2、如果病人的感冒反覆地“發展到肺部”，或持續10天以上才恢復，或使用抗哮喘藥物治療後才好轉，則應考慮哮喘。
3、如果按照哮喘治療效果不理想時，應排除支氣管異物、支氣管淋巴結結核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。
（cough Variant Asthma）
（1）持續咳嗽>1月，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣或聞到特殊氣味後加重，痰少，臨床上無感染徵象，或經較長時間抗生素治療無效；（2）支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發作緩解（基本診斷條件）；（3）有個人或家族過敏史、家族哮喘史，過敏原（變應原）檢測陽性可作輔助診斷；（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
[分期與病情嚴重程度評估]
一、哮喘的分期
為了便於規範化治療和管理，根據患兒臨床表現和肺功能，將哮喘全過程劃分為急性發作期（exacerbation）、慢性持續期（persistent）及臨床緩解期（remission）。臨床緩解期是指哮喘患兒症狀、體徵消失，FEV`或PEF≥80%預計值，並維持4周以上。
二、哮喘病情嚴重程度評估：可分3個部分
（1）未經規範化治療的患兒病情嚴重程度評估
包括新發生的哮喘患兒和既往已經被確診為哮喘而長時間未規範套用藥物治療的患兒。一般根據治療開始前1個月內喘息的頻率、程度、肺功能情況進行評估，分為4級（見表46-5）。
表46-5 未經規範治療的哮喘病情嚴重程度分級
日間症狀 夜間症狀 PEF或FEV1占預計值
PEF變異率
一級
輕度間歇 <1次/周
發作間歇無症狀 ≤2次/月 ≥80%
<20%
二級
輕度持續 >1次/周但<1次/天可能影響活動 >2次/月 ≥80%
20~30
三級
中度持續 每日有症狀
影響活動 >1次/周 60~80
>30%
四級
重度持續 持續有症狀
體力活動受限 頻率 ≤60%
>30%
註：① 患兒只要具有某級嚴重程度的一個特點，就可將其列為該級別，即嚴重程度分級按最嚴重一項來確定。
② 任何一級，甚至間歇發作，都可以出現嚴重的哮喘發作
③ PEF變異率：每天早晨和傍晚定時測定PEF，連續7天以上，然後計算每日PEF變異率。
（2）規範化治療期間患兒病情嚴重程度評估
當患兒已經規範化治療期間（一般1個月），哮喘病情嚴重程度的分級，則應根據目前的嚴重程度和目前的治療級別進行綜合判斷。（表46-6）
表46-6 規範化治療期間哮喘嚴重程度分級
目前嚴重程度分級 原先治療級別
輕度間歇（一級） 輕度持續（二級） 中度持續（三級）
重新綜合判斷分級
輕度間歇（一級） 輕度間歇或持續 輕度持續 中度持續
輕度間歇（二級） 輕度持續 中度持續 重度持續
中度持續（三級） 中度持續 重度持續 重度持續
重度持續（四級） 重度持續 重度持續 重度持續
治療
一、哮喘長期控制的標準：
（1）最少或沒有症狀，包括夜間症狀；（2）最少的哮喘發作；（3）肺功能正常或接近正常；（4）體力活動和運動不受限；（5）最低限度地使用緩解藥物；（6）不因哮喘而急診；（7）極少甚至沒有藥物不良反應。
二、哮喘治療的目標：
（1）有效控制急性發作症狀，並維持最輕的症狀，甚至無症狀；（2）防止症狀加重或反覆；（3）儘可能將肺功能維持在正常或接近正常水平；（4）防止發生不可逆的氣流受限；（5）保持正常活動（包括運動）能力；（6）避免藥物的不良反應；（7）防止因哮喘死亡。
三、治療原則：
抗變態反應性炎症治療應越早越好。要堅持長期、持續、規範、個體化治療原則，治療包括：（1）發作期快速緩解症狀：抗炎、平喘；（2）緩解期防止症狀加重或反覆：抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑、避免觸發因素、做好自我管理。
四、長期規範化治療方案
兒童哮喘根據年齡有兩種方案：
根據哮喘的嚴重程度決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質激素時，應在2~3個月的時間較快減量到能控制哮喘發作的本級別中最適有效劑量。在各級治療中，每1~3個月審核一次治療方案，一旦症狀得到控制應鞏固至少3-6個月，然後降級治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如果哮喘沒有得到控制，要立即升級治療，但首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況（避免變應原和其它促發因素）等，此即哮喘的階梯式治療方案。
五、臨床緩解期的處理
為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩定，提高其生活質量，應加強臨床緩解期的處理。
1、鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監測病情變化、記錄哮喘日記。
2、注意有無哮喘發作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現應及時用藥以減輕哮喘發作症狀。
3、病情緩解後應繼續吸入最低的有效維持量的糖皮質激素，輕度哮喘需要至少6個月，中重度哮喘需要1~3年或更長。
4、根據患兒具體情況，包括了解誘因和以往發作規律，與患兒及家長共同研究，提出並採取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸過敏原(變應原)、防止哮喘發作、保持病情長期控制和穩定。
[吸入方法]
是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達病變部位，因此起效迅速，見因所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進入血液循環，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應極輕，故應大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫護人員應訓練指導患兒正確掌握吸入技術，以確保療效。
4歲以下：採用有活瓣的帶面罩的儲霧罐(spacer)吸入壓力定量氣霧劑(pMDl)，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣(空氣壓縮泵)作動力，通過霧化器吸入溶液，不宜用超聲霧化。
4-6歲： 除套用霧化溶液吸入外，可採用有活瓣的儲霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用乾粉吸入器。
6歲以上： 可套用渦流式吸入器(tuberhaler)、準納器(diskus)及鏇轉式吸入器(spinhaler)吸入乾粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術錯誤，套用pMDI時指導正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲霧罐吸入DMDI。
教育和管理
哮喘是一種慢性疾病，通過對患兒及家長進行哮喘基本防治知識的教育，調動其對哮喘防治的主觀能動性，提高依從性，避免各種觸發因素，鞏固治療效果，提高生活質量。同時，加強對醫護人員的教育並更新其哮喘防治知識，也是哮喘防治中不可缺少的環節之一。
一、教育內容：
·哮喘的本質。
·誘發哮喘發作的各種因素，如何尋找及避免。
·哮喘發作的先兆、症狀規律及相應處理。
·做好日常自我監測，掌握呼氣峰速儀的測定方法、記錄及判斷，學會記錄哮喘日記。
·了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、使用方法(特別是吸入技術)及不良反應的預防。
·哮喘加重的徵象、應急措施和急診指征。
二、教育方式
·醫患(親屬)雙方共同制訂治療方案，並可以進行個別諮詢指導。
·通過座談、交流會、講座、夏(冬)令營和聯誼會等進行集中系統的哮喘教育。
·通過廣播、電視、報刊、科普雜誌、書籍等推廣哮喘知識。
·套用電子網路或多媒體技術傳播哮喘防治知識。
哮喘的教育必須注意個體化，遵照循序漸進原則，多次強化，逐步深入。形式必須多樣，尤其是對兒童患者，必須豐富多彩，結合娛樂、競賽、郊遊等，講究實效。對醫師、護士的哮喘教育也不可忽視，特別是基層醫務人員，通過各種途徑提高他們對哮喘的認識水平，來配合對哮喘患兒的日常教育和管理。
三、管理目標
·讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確、全面的認識和良好的依從性，堅持治療，不輕信虛假廣告，不中斷治療，嚴防亂投醫。
·使哮喘患兒及其親屬具有自我控制疾病的能力，預防各種觸發因素，及早控制哮喘發作，減少發作次數，減輕發作程度，將哮喘急診降低至最少。
·使患兒肺功能維持或接近正常水平，提高患兒的生活質量，讓其參加正常的活動、學習、遊戲及體育活動，享受健康生活。
·使藥物個良反應發生率降至最低，甚全沒有。
·防止猝死發生。
四、長期管理的內容
·以醫院專科為基礎，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯誼會等組織。
·通過社區，納入社區醫療慢性病管理範疇，定期監護。
·建立哮喘患者檔案及長期防治計畫。
·通過各種形式進行長期、定期隨訪。
哮喘的長期管理必須在加強哮喘教育基礎上，讓患兒及其親屬能主動與專科醫師、護士合作，建立夥伴關係，定期接受指導和隨訪，樹立專科醫師、護士的信譽至關重要。
急救措施
(1)迅速使患兒脫離過敏原，一旦脫離過敏環境，即使不給任何藥物治療，也可緩解病情。
(2)家長要安慰患兒以解除心理壓力。因哮喘發作時，患兒常有恐懼感，煩躁不安，這些精神刺激因素也可促使發作和症狀加重。
(3)及時給予喘樂寧或舒喘靈氣霧劑吸入，以迅速緩解支氣管痙攣，起到平喘作用。同時可予氨茶鹼4～6mg/kg?次，1日3次口服，或地塞米松2.5～5mg/次，肌注。
(4)針刺天突、定喘、合谷、曲池等穴位，留針10～15分鐘，並可不時捻轉以加強作用。若家長不會針灸，則可以拇指與食指緊壓患兒大椎穴並不斷揉動；或緊壓雙手合谷穴至患兒感到酸脹為止，對平喘也有一定的效。
(5)若出現唇周紫紺說明已缺氧，可將家裡備用的氧氣袋連線鼻導管以吸氧，調整吸氧濃度為25%～40%即可。
(6)小兒哮喘發作較重或呈持續狀態時，必須儘快送到醫院救治。
日常護理
哮喘發作時的控制，固然與治療有關，但根據不同病情，精心護理也很重要。 哮喘急性發作時，患兒憋氣，缺氧，有痰咳不出，因而坐臥不寧，煩躁不安，甚至有瀕死感，這種情緒波動對哮喘者非常不利，護理的首要任務是安慰病人，安定情緒。 可以使病兒取坐位或半坐位，以減少胸部呼吸肌的阻力，從而使呼吸感到通暢。為了減少長時間坐位的疲勞，可在床上放一小桌，上墊軟枕，以便病人伏在枕上休息或睡眠。 應仔細觀察病情變化，注意每分鐘呼吸及脈搏的次數和節律，注意有無紫紺和出汗，隨時準備送醫院。
室內要安靜，空氣要清新、溫暖，保持一定濕度。冬季也要每天短時間開窗流通空氣，有條件可在室內放一加濕器以使空氣濕潤。 急性發作期飲食以清淡、易消化的流質或半流質飲食為宜，多吃水果，避免吃誘發哮喘發作的食物，如海鮮、蝦、蟹等。大便要保持通暢，如有便秘，可沖服蜂蜜水或使用潤腸通便藥物。 家屬應熟悉病兒服用的藥物劑量和方法，及時協助病兒服藥。時常輕拍後背以協助排痰。保持呼吸道暢通，清除鼻垢和鼻腔內分泌物。注意口腔衛生，因發作時常張口呼吸，故每隔5—10分鐘應餵些溫開水，保持口腔黏膜濕潤。
