中國保險監督管理委員會通知
中國保險監督管理委員會關於印發《保險公司非壽險業務準備金基礎數據、評估與核算內部控制規範》的通知
保監發〔2012〕19號
各保監局，各財產保險公司、再保險公司：
為規範保險公司對非壽險業務準備金的管理，督促公司加強準備金評估的內部控制，提高準備金計提的充足性、合理性與科學性，促進公司審慎經營、防範風險，我會制定了《保險公司非壽險業務準備金基礎數據、評估與核算內部控制規範》。現予印發，請遵照執行。
中國保險監督管理委員會
二○一二年三月一日
保險公司非壽險業務準備金基礎數據、評估與核算內部控制規範
第一章 總 則
第一條 為規範保險公司非壽險業務準備金管理，加強準備金評估的內部控制，提高準備金計提的充足性、合理性與科學性，促進保險公司審慎經營、防範風險，根據《企業內部控制基本規範》（財會〔2008〕7號）、《保險公司非壽險業務準備金管理辦法（試行）》（保監會令〔2004〕13號）與《保險公司內部控制基本準則》（保監發〔2010〕69號）制定本規範。
第二條 本規範所指非壽險業務準備金包括償付能力報告中的準備金與財務報告中的準備金。非壽險業務準備金包含未到期責任準備金與未決賠款準備金，其中未決賠款準備金包含已發生已報案未決賠款準備金、已發生未報案未決賠款準備金及理賠費用準備金。保險公司非壽險業務準備金內部控制包括準備金基礎數據的內部控制、準備金精算評估的內部控制以及準備金核算的內部控制三個部分。
第三條 非壽險業務準備金基礎數據、評估與核算管理工作由保險公司董事會或同等權力機構承擔最終責任。保險公司法定代表人對準備金會計信息的真實性負責。準備金基礎數據真實性以及對準備金評估與核算內部控制制度的設計、實施、維護與監控由保險公司總經理負責。
第四條 為確保準備金充足、合理、科學的計提及相關信息準確的披露，保險公司應建立準備金基礎數據、評估與核算內部控制流程，加強管理。保險公司管理層、精算及其他相關職能部門在準備金管理過程中應分級授權，權責分明，分工合作，相互制約：
（一）保險公司負責精算工作的部門應作為準備金評估的職能部門，應負責牽頭研究確定年度準備金評估的假設、方法、模型，選取恰當的發展因子與邊際水平，提出準備金評估結果初步意見，並作為發起部門將準備金評估相關事項會簽相關部門。
（二）保險公司負責財務工作的部門應及時準確提供費用等財務方面的基礎數據，參與準備金評估有關的重大會計政策、會計估計的確定，參與準備金評估流程及內控的設計。保險公司財務部門同時應作為準備金核算的職能部門，負責將保險公司董事會和公司管理層確定的準備金核算結果計入會計分錄，並編制會計報表。
（三）承保、理賠、再保、信息、投資等有關部門作為準備金基礎數據的生產部門，應積極配合準備金評估與核算職能部門的工作，及時準確提供準備金評估所需的數據和資料，並對可能影響準備金評估結果的業務流程變化情況及時通報相關部門。
（四）負責稽核監督工作的部門應加強準備金基礎數據、評估與核算內部控制工作流程的監控和審計，對於發現並查實的違規行為，應協同相關部門及時向合規部門和合規負責人進行通報。
（五）年度準備金評估涉及的重大會計政策、會計估計以及準備金評估的最終結果應當經公司總精算師（精算責任人）和財務負責人會簽後,提交保險公司董事會或總經理辦公會研究決定並形成會議紀要。相關職能部門應當向董事會或總經理辦公會提交不同會計政策和會計估計對公司戰略、財務報表影響的分析報告,供研究決策。
（六）保險公司總精算師（精算責任人）在準備金評估方法、假設、模型與因子選取上應保持專業的獨立性。如果董事會和公司管理層確定的會計政策、會計估計違反監管規定與會計準則有關規定，總精算師（精算責任人）應當向董事會、總經理提出糾正建議，並及時知會財務負責人；董事會、總經理沒有採取措施糾正的，應當向中國保監會報告，並有權拒絕在相關檔案上籤字；若總精算師（精算責任人）未向中國保監會報告，將依法追究總精算師（精算責任人）的責任。
第五條 保險公司應重視與加強準備金基礎數據的質量管理，建立工作流程與內控制度以規範信息系統數據標準以及業務、財務、再保、投資等不同系統間數據的傳輸。承保、理賠、再保、費用、投資等經營活動過程應通過信息系統進行完整的記錄與保存，以保證數據的真實性、完整性、一致性與有效性。相關責任部門在確定或變更系統數據標準之時應通知負責精算工作的部門，以便精算人員及時評估對準備金評估的影響，並確定合適的準備金評估調整方案。
第六條 準備金評估應遵循以下基本原則：
（一）準備金的評估應基於合理的假設並選用恰當的精算方法；
（二）當準備金評估值對財務狀況、盈利情況、償付能力狀況等產生重大影響時，保險公司及公司精算人員應保持更大的審慎性。
第七條 準備金評估結果須由保險公司總精算師（精算責任人）書面確認，評估過程中涉及的程式、數據、過程及最終的結果等相關的工作底稿應加密且進行備份，並為不同級別的人員設定不同的許可權。工作底稿應完整保留準備金評估結果的匯報流程軌跡和公司管理層的決策意見，具體工作底稿規範詳見《非壽險業務準備金評估工作底稿規範》（保監發〔2010〕54號）。
第二章 準備金基礎數據內部控制
第一節未到期責任準備金基礎數據內部控制
第八條 未到期責任準備金評估基礎數據主要包括承保數據、再保險數據及費用數據。
第九條 承保數據包括保費收入、保險起期、保險止期、批改原因、批改時間、批改保費等。保險公司應及時將新簽單業務相關信息準確錄入系統，同時規範批改數據的錄入，不得通過批改方式進行費用支付與賠付支出的處理。
第十條 再保險分出數據包括分出保費、攤回分保費用等，再保險分入數據包括分保費收入、分保費用支出等。保險公司應根據再保險契約、業務進展、再保險交易賬單等及時對再保險交易進行收支處理或在系統中進行再保險預估處理。當實際再保險收支情況與先前預估數據存在較大差異時，再保險部門應通知負責精算工作的部門差異較大的原因及影響範圍。再保險部門應對每年年末的再保險數據進行系統性的跟蹤與清理，防止出現再保險交易長時間未在信息系統中恰當反映的情況。
第十一條 費用數據包括首日費用、維持費用和理賠費用的確認與計量。保險公司應明確首日費用與維持費用包含的範圍及確定方法，保持各類費用分類口徑的穩定性，費用不得在不同分類口徑之間進行混用，當分類口徑發生改變時應按照會計政策的變更進行相關會計處理。保險公司應規範費用科目的核算內容，對當期各項費用據實列支。費用核算應遵循權責發生制要求，嚴格預提、攤銷等會計處理標準。為保證首日費用歸集的準確性，再保前的手續費與佣金應做到跟單核算。
第十二條 承保數據、再保險分出分入數據及費用數據的核算應滿足未到期責任準備金分計量單元的評估要求。保險公司應按照《保險公司費用分攤指引》等要求，建立相應的系統與模型對無法直接歸集到計量單元的基礎數據進行分攤，以保證最終歸集到計量單元的基礎數據準確合理。
第二節 未決賠款準備金基礎數據內部控制
第十三條 未決賠款準備金基礎數據管理主要體現在未決賠案以及已發生已報案未決賠款準備金的管理，重點是嚴格控制系統外已報未立案件、隨意調節案件估損、惡意註銷與零賠付結案，對系統外已報未立案件、案件註銷與零賠付結案進行管理的許可權應上收至總公司。為保證已發生已報案未決賠款準備金核算的及時性和準確性，保險公司應建立、健全未決賠案管理制度，明確未決賠案管理的崗位、職責和許可權，規範理賠各環節作業操作。
第十四條 保險公司應建立獨立的報案中心或報案專線。報案中心或報案專線應保持獨立性，由保險公司總公司統一管理，實現全國性或區域性集中管理，不得授權省及省以下分支機構管理。
第十五條 保險公司報案中心或報案專線在受理保單等信息不明確的案件時，不得拒絕或延遲受理客戶報案，應在報案系統中記錄基本報案信息，並啟動理賠流程；在經過查勘過程確定相關信息後，保險公司應在理賠系統中及時補齊此類案件承保、報案等信息。
第十六條 保險公司應制定相應的重大案件通報制度。對客戶報損或經初步估損確定損失金額超過一定金額的重大案件，保險公司負責理賠管理的部門應及時按該流程通報承保、再保和精算等相關部門。各保險公司可視其業務規模、風險承受能力等因素來確定本公司重大案件的金額標準。
第十七條 受理客戶報案後，保險公司理賠人員應根據現場清點情況、承保條件、過往類似損失情況等，及時對案件進行立案。車險案件原則上應實行報案即立案，保險公司接到報案後應及時在理賠信息系統進行立案處理，系統應設定超過3日尚未立案則強制自動立案功能。非車險案件應於報案後15個工作日內進行立案（契約另有約定的除外）。對於損失金額較大且尚未立案的非車險案件，總公司負責理賠管理的部門應在資產負債表日前及時通報總公司負責精算工作的部門，由其在準備金評估時予以考慮。
第十八條 對沒有在3日內進行立案的車險案件，沒有在報案後15個工作日內進行立案的非車險案件，保險公司應通過理賠系統對案件進行強制自動立案並進行估損賦值，賦值金額參考歷史同類案件的案均結案金額或其他合理統計量。理賠人員完成案件核損後，應在系統中及時更新估損金額。
保險公司應在車險客戶報案15日內對案件是否涉及人傷進行核定。對於車險案件中的財產損失部分，若客戶報案15天后仍未進行核損，保險公司應參考估損延遲在15日以上歷史同類案件案均結案金額中的財產損失值或其他合理值，由系統自動上調原自動賦值金額，在不超過保險金額或責任限額的前提下上調幅度不得低於100%。對於車險案件中的人傷損失部分，若客戶報案30日後仍未進行核損，保險公司應參考估損延遲在30日以上歷史同類案件案均結案金額中的人傷損失值或其他合理值，由系統自動上調原自動賦值金額，在不超過保險金額或責任限額的前提下上調幅度不得低於150%。
案件的系統賦值標準應及時更新，以反映實際賠付標準經驗及趨勢的變化。系統賦值標準更新頻度不得少於每年一次。
第十九條 保險公司應制定明確的估損金額調整制度，由經過授權的理賠人員根據案件的進展情況修改原估損金額，以及時反映案件的最新進展。對於涉及人傷、訴訟的案件，保險公司負責理賠管理的部門應設立專業崗位在每季度末應進行一次系統性的跟蹤與更新，以保證估損數據的及時性。
第二十條 對於重大案件，保險公司負責理賠管理的部門應每季度進行複查，建立與相關分支機構的案情溝通機制，必要時派人實地核實案件最新進展，根據案件進展情況及時調整估損金額。保險公司應建立實施估損調整專項監控授權制度，重大案件需要調低估損金額的，其估損調整許可權應上收至總公司負責理賠管理的部門。
第二十一條 保險公司應加強對追償、欺詐、通融賠付、共保、全損、盜搶等特殊案件的管理，完善系統功能，及時、準確地記錄與調整理賠數據。
第二十二條 保險公司信息系統應保留每件賠案歷次估損額變動的完整記錄，以保證歷史時點估損數據可查驗。
第二十三條 保險公司對理賠流程中的報案受理、人工預估、案件重開、案件註銷、零賠付結案、拒賠等環節應由總公司集中管理，並制定統一的管理流程。
第二十四條 保險公司應建立未決賠案跟蹤機制，對長期未決及異常未決賠案應設立清理機制，建立和健全未決賠案跟蹤管理規範和流程，實現未決賠案管理的常態化、日常化，有效防止未決賠案數據的階段性波動。申請註銷、拒賠及零賠付結案處理應符合以下情形：
（一）對於客戶報錯案、客戶重複報案、不屬於投保險別或險種出險、客戶主動放棄索賠等已報案但未立案案件，應作報案註銷處理；
（二）對於客戶報錯案、客戶重複報案、不屬於投保險別或險種出險但因理賠人員操作失誤等已立案案件應作立案註銷處理；
（三）對於客戶主動放棄索賠、無事故責任且不需賠付的、事故損失小於免賠額的已立案案件，應作零賠付結案處理；
（四）對於已立案但核實不屬於保險責任的案件，應作拒賠處理；
（五）對於上述案件發生的直接理賠費用應在原案件中列支，不得分攤到其他賠案中。
第二十五條 所有註銷、零賠付結案及拒賠案件，必須在具備下列材料後方可進行：
（一）對於客戶報錯案和重複報案的，必須有理賠人員的書面說明材料；
（二）對於不屬於投保險別或險種出險的，需與客戶確認的電話錄音（對方號碼原則上應為客戶報案來電號碼）或保險公司出具的不予受理通知書；
（三）對於客戶主動放棄索賠的，需與客戶確認的電話錄音（對方號碼原則上應為客戶報案來電號碼）或客戶書面聲明材料；
（四）對於無事故責任且不需賠付的，需客戶已提交的標的無責事故認定書或與客戶確認無責放棄索賠的電話錄音；
（五）對於事故損失小於免賠額的，需理賠人員的書面說明材料；
（六）對於拒賠案件，需保險公司出具書面拒賠通知書。
第二十六條 保險公司應加強重開案件的管理，杜絕隨意重開案件。原則上，案件只能由於與客戶相關的外部因素才能進行重開，包括訴訟、後續治療、客戶追加索賠等，且重開時必須有相應的支持性材料，經總公司審批後方可進行。滿足重開條件的案件應在原案件下以多次賠付的方式進行，不得以新立案件號方式處理，同時各公司應記錄並保存重開案件的案件清單。
第二十七條 保險公司應建立未決賠案管理指標體系，對未決數據進行有效監控，並建立相應的績效考核制度。保險公司分支機構的考核和監控指標應包含能夠客觀評價未決賠案管理的指標，保險公司分支機構負責理賠管理部門的關鍵績效考核指標應包含能夠客觀評價賠案處理時效性與未決賠案估損準確性的指標。未決賠案管理指標包括但不限於：報案註銷率、立案註銷率（筆數/金額）、報案立案率、限時立案率（筆數/金額）、報案結案率、零賠付結案率（筆數）、初次估損偏差率（代數/絕對）、已發生已報案未決賠款準備金髮展偏差率、案件重開率（筆數/金額）、案均結案周期、案均估損金額、案均結案金額、理賠人均產能等。
第二十八條 保險公司應保證理賠業務系統與財務系統、再保系統理賠數據的無縫對接，以保證賠案數據在各系統中無遺漏或重疊，保證理賠系統數據及時完整地進入財務系統與再保系統進行帳務處理與再保攤回處理。保險公司信息系統應確保理賠業務系統、財務系統和再保系統間的數據關聯控制，財務系統的相關理賠數據（包括已發生已報案未決賠款準備金）只能由信息系統自動從理賠與再保系統中獲取。
第二十九條 保險公司負責理賠管理的部門應將理賠管理主要措施及變化及時通報負責精算工作的部門，負責精算工作的部門據此在準備金評估時予以考慮。理賠管理主要措施及變化包括但不限於自動立案、理賠減損、賠案清理、異常指標監測和處理、違規事件處理、理賠人力配備的變化、人均產能變化、大案及巨災案件預估情況等。
第三十條 為加強對理賠流程的了解，準確評估理賠指標與賠付模式之間的關係，降低準備金評估結果的不確定性，負責準備金評估的精算人員應定期對理賠制度與流程進行抽樣檢驗或調查，對分支機構的理賠指標真實性進行調查，每年至少進行兩次。
第三章 準備金評估內部控制
第一節 準備金評估內部控制通用原則
第三十一條 精算人員須對準備金評估所採用的基礎數據是否準確反映公司經營狀況、適合準備金評估作出職業判斷，並將判斷結果記錄在準備金評估工作底稿中。當保險公司自身的數據不充分時，精算人員可以採用行業數據；當行業數據同樣缺乏時，精算人員有必要採用一定程度的職業判斷，職業判斷應審慎、穩健，密切結合定價、承保、理賠、再保等方面的經驗。
第三十二條 基礎數據提取流程應通過腳本或系統的方式固定下來，並作為準備金評估工作底稿的重要內容予以恰當記錄。當由於系統設定、財務處理方式或評估要求等發生改變而導致取數邏輯需要調整時，精算人員須對取數方法進行充分的測試，並將其作為工作底稿的一部分予以保存。
第三十三條 精算人員應對評估使用的基礎數據進行校驗，對採用數據的一致性、完整性及準確性作出職業判斷。工作底稿應對校驗過程中所核對的指標、抽取的樣本以及得出的職業判斷進行記錄。
（一）基礎數據校驗應至少包含以下方式：
1.對與準備金評估相關的數據總量、核心財務與業務指標以及理賠管理指標總體合理性的校驗；
2.對準備金評估所使用的保費、賠付、費用、再保數據進行隨機抽查檢驗；
3.對準備金評估所使用的保費、賠付、費用、再保數據中的異常數據進行直接檢驗。
（二）基礎數據校驗應至少包含以下內容：
1.比較準備金評估所使用的保費、賠付、費用、再保數據與財務系統、業務系統、再保系統中的保費、賠付與費用數據的一致性關係；
2.準備金評估所使用的數據完整性核查；
3.案件延遲立案總體情況核查；
4.未決賠案估損充足性總體情況核查；
5.註銷案件、零結案案件、拒賠案件總體情況核查以及上述案件重開的總體情況核查。
第三十四條 精算人員在基礎數據校驗過程中若發現異常數據，應查明異常原因，並根據原因及影響程度在評估基礎數據中對異常數據採取剔除、修正等措施，同時向稽核等相關部門報告。若數據異常對準備金評估結果有重大影響，總精算師（精算責任人）應及時向公司管理層匯報，並向董事會下設審計委員會單獨報告。
精算人員須在準備金報告中披露數據校驗結果。若數據不一致或經過調整後仍不一致時，精算人員應考慮數據缺陷對結果的影響程度並做充分披露。若所有可獲取的數據不能達到法律或監管要求的評估目的，總精算師（精算責任人）應當在準備金報告中進行充分披露，並履行向公司管理層提交改進建議報告的職責。
第三十五條 精算人員在確定評估假設前應仔細分析外部環境和公司內部業務狀況對歷史經驗數據及未來假設選取的影響，根據一次性影響、持續影響等不同情況在確定精算假設時予以考慮。考慮的外部環境和公司內部業務狀況包括但不限於：
（一）產品責任範圍、保單條件及條款、費率；
（二）銷售政策及渠道、承保政策、業務結構；
（三）理賠處理流程、理賠管理措施、賠償標準；
（四）再保契約及條件；
（五）系統設定及規則；
（六）核算流程及制度；
（七）法律法規、監管環境、巨觀經濟、會計政策等。
第三十六條 精算人員在確定應收分保準備金時應考慮再保契約中調整手續費、損失分擔、純益手續費等特殊條款對相關評估假設的影響，採用的賠付率假設基礎應與再保前賠付率假設具有一致性，不得隨意調整假設。
第三十七條 在評估低頻高損案件的準備金時，精算人員應進行更深入的分析。如果歷史數據沒有體現某些重大風險，精算人員應對承擔這些風險所對應的準備金做相應調整。
第三十八條 精算人員須考慮一些特殊業務模式對準備金結果及賠付發展模式的影響，如業務轉讓、業務結清、共保業務、政策性業務等。
第三十九條 若保險公司同時經營事故發生制和索賠發生制的責任險業務，且分開評估對準備金有顯著影響時，精算人員應將兩類業務的經驗數據分開且單獨進行評估。
第四十條 當準備金的評估結果達不到財務報告與監管報表的細緻程度時，精算人員應通過合適的方法將準備金分攤至更細的類別，選擇的分攤基數應具有合理性。
第四十一條 精算人員應對評估結果進行合理性檢查。合理性檢查的內容包括：
（一）根據未到期責任準備金計算出來的當期已賺保費是否與各期保費收入、再保分出保費及費用假設保持很好的吻合性；
（二）根據已報案賠款及案件數，以及與其對應的保費、風險暴露、保單件數等指標計算出賠付率、案均結案金額及損失頻度等指標是否與定價假設、承保和理賠的經驗和期望保持很好的吻合性；
（三）再保前後準備金結果是否與再保契約及案件分布相一致。
第四十二條 準備金評估結果不確定性對核心財務指標與償付能力指標影響重大的，負責精算工作的部門應在提交保險公司董事會或總經理辦公會討論準備金評估結果時詳細披露不確定性的影響。判定不確定性是否影響重大，應包括以下因素：
（一）準備金評估結果不確定性是否會導致償付能力等級的變化；
（二）準備金評估結果不確定性是否會導致當期利潤的盈虧狀況發生逆轉；
（三）準備金評估結果不確定性是否會導致重要監管指標值正常和異常的逆轉等。
第二節未到期責任準備金評估內部控制原則
第四十三條 精算人員在評估未到期責任準備金時，應選用合理的賠付率、費用率假設。預測未到期保單責任的賠付率時，應參考保單已滿期部分的賠付經驗，並充分考慮保單未到期責任部分於評估時點的承保條件與歷史承保條件的變化、未來理賠環境的變化及巨災的影響。預測未到期保單責任的費用支出時，採用的費用假設應能夠覆蓋公司對被保險人的服務所需發生的理賠與維持成本。
第四十四條 精算人員應對未到期責任準備金評估進行充足性測試，充足性測試應充分考慮未來現金流流出的不確定性，確保未到期責任準備金足以覆蓋未到期責任的賠付、費用、退保等現金流出的現值及其對應的風險邊際。充足性測試所使用的退保假設，應區分不同的計量單元對退保的時間分布進行謹慎估計。
第四十五條 保險公司負責財務工作的部門和負責精算工作的部門應通力配合，確保未到期責任準備金評估合理。負責財務工作的部門負責未到期責任準備金評估中費用方面基礎數據的真實性，參與制定未到期責任準備金評估中的費用假設。負責精算工作的部門對未到期責任準備金的評估方法、賠付與費用假設、整體結果的合理性負責。
第三節 未決賠款準備金評估內部控制原則
第四十六條 對於車險業務與單個險種年度再保前未決賠款準備金超過2億的非車險業務，精算人員在評估未決賠款準備金時必須建立已報案賠款和件數的流量三角形，並以此為基礎評估終極賠付，並將評估結果與基於已付賠款和件數的流量三角形的評估結果進行相互校驗。當兩種結果差異顯著時，精算人員應根據承保、理賠等因素的變化謹慎評估，並將相關考慮因素在準備金報告中進行披露。
第四十七條 保險公司應建立再保分出前和再保分出後的賠付流量三角形，以便於準確評估應收分保未決賠款準備金。
當保險公司再保分出部分數據量較大且穩定性較強時，精算人員可直接基於再保分出部分的賠付流量數據得到應收分保未決賠款準備金，否則保險公司可分別根據再保分出前和再保分出後賠付流量得到再保前未決賠款準備金和再保後未決賠款準備金，將得到的再保前未決賠款準備金減再保後未決賠款準備金後即為應收分保未決賠款準備金。應收分保未決賠款準備金評估時一般假定將來的攤回賠款可全部收回，但確有證據表明再保人有違約跡象的除外。
第四十八條 精算人員在評估未決賠款準備金時須選取兩種或兩種以上的方法評估終極賠付，以保證結果的合理性。若數據充足，可使用鏈梯法等；若由於經營時間較短，數據有限，精算人員可參考以往相似業務的經驗數據或外部數據，並選用適當的精算方法來評估，如賠付率法等。
當終極賠付在不同評估方法下存在顯著差異時，精算人員不得為了縮小不同方法間的差異，而有意人為調整發展因子、假設等。
第四十九條 保險公司在評估理賠費用準備金時，間接理賠費用準備金可根據經驗比例進行評估。間接理賠費用的經驗比例應保持相對穩定，但由於理賠流程或者理賠效率顯著變化導致經驗比例發生較大調整時，應評估其調整的合理性並在準備金報告中進行說明。
第五十條 若追償款及殘值在系統中已經明確到具體的賠案，則未來追償款及殘值等應作為流量三角形的減項隨總的未決賠款準備金一起估計，否則應根據經驗比例從總體準備金中扣減。
第五十一條 保險公司應考慮通貨膨脹因素對準備金評估中有關賠付及費用（包括但不限於配件價格、工時費、人傷醫療費用、法律訴訟、工資水平、職場租金等）評估假設的影響。
第五十二條 精算人員應考慮大賠案對歷史賠付發展的影響，根據其出險頻度對大賠案進行剔除與恢復調整。大賠案標準取決於業務類型及相應數據量，精算人員對於大賠案的定義與處理方式應在準備金報告中予以充分說明。
第四章 準備金核算內部控制
第五十三條 保險公司負責財務工作的部門在核算準備金評估結果時，必須綜合考慮所有賠付相關科目的核算方法，包括理賠費用、追償款、預付賠款等，杜絕入賬準備金與現有科目核算存在重複或者遺漏。
第五十四條 保險公司應當將總部直接經營的業務所對應的未到期責任準備金及未決賠款準備金確認至總公司本級報表，將非直接經營的業務所對應的未到期責任準備金及未決賠款準備金確認至所屬分支機構財務報表；當總部不直接做業務時，不得以任何名義在年末以總部本級名義計提準備金。對於無法直接明確到保單的準備金，如已發生未報案未決賠款準備金，精算人員可以採用總量分攤法、分公司逐一評估法或者兩者結合等方法確認總公司及分公司業務的準備金。
第五十五條 精算人員需比較財務入賬結果與精算評估結果之間的差異。若財務入賬結果與保險公司董事會和公司管理層確定的評估結果之間出現差異，保險公司應及時更新財務入賬結果，確保財務報表數據的一致性和真實性。如果財務入賬結果未及時得到更新，總精算師（精算責任人）有義務及時向董事會與保監會報告。
第五十六條 保險公司應每季度對上兩個財務年度末再保前與再保後未決賠款準備金與未到期責任準備金至本季末的偏差進行回溯分析，具體要求另行規定。
第五章 附 則
第五十七條 財產保險公司非壽險業務準備金內部控制適用本規範，再保險公司參照執行。
第五十八條 本規範所涉及的與未決賠款準備金管理相關的理賠指標定義和計算公式詳見附屬檔案。
第五十九條 本規範自2012年7月1日起實施。
附屬檔案：與未決賠款準備金管理相關的理賠指標定義和計算公式
附屬檔案
與未決賠款準備金管理相關的理賠指標定義和計算公式
一、與未決賠款準備金管理相關的理賠指標定義
（一）有效報案
有效報案是指剔除報案註銷後的接報案。
（二）立案案件
立案案件是指理賠人員按照正常立案流程完成立案處理的案件，包括核損立案和手工立案、但不包括系統已自動分配未決金額但尚未立案的案件。
（三）人工預估
人工預估是在沒有進行現場查勘、沒有獲得有效的損失判斷依據的情況下，由理賠人員根據經驗進行估損錄入的過程。
（四）核損
核損是指由理賠專門崗位根據賠案進展對查勘人員、人傷跟蹤人員初次錄入的估損金額進行審核確認的過程。
（五）結案案件
結案案件是指完成結案處理的案件，包括正常賠付、零賠付、拒賠和立案註銷。
（六）案件註銷
案件註銷是指對由於客戶報錯案、重複報案等情況導致該報案無需後續理賠而進行註銷的做法。
（七）零賠付案件
零賠付案件是指對被保險人的賠付金額為零、可正常支付直接理賠費用的案件。
（八）拒賠結案
拒賠結案是指對於不屬於保險責任的已立案案件做出拒絕賠付的決定並就此對案件進行結案處理，拒賠案件可正常支付直接理賠費用。
（九）重開案件
重開案件是指對已做註銷、拒賠或賠付結案的案件，因訴訟或追加索賠等合理原因需要增加賠付的，在原有案件號下進行再次賠付的過程。
（十）已付賠款
已付賠款是指截至評估時點已支付的賠款，等於已決賠款扣除已結案的應付賠款並加上未結案的預付賠款。保險公司若無法產生已付賠款流量三角形，可採用已決賠款流量三角形評估終極賠付。
（十一）已報案賠款
已報案賠款是指評估時點前已決賠款與截至該評估時點的逐案估計產生的已發生已報告未決賠款準備金之和。
（十二）大賠案
大賠案是指單個案件賠付金額超過一定金額並且可能影響賠付經驗的案件。
（十三）低頻高損案件
低頻高損案件是指出險頻度極低、損失極大且顯著影響賠付經驗的案件。
（十四）業務結清
業務結清是指保險契約或再保險契約雙方達成一致提前終止保險或再保險契約的行為。
（十五）報案註銷率
報案註銷率是指統計期間內註銷的未立案案件數相對統計期間內接到的全部報案（不包括非正式報案）件數的比率。
（十六）立案註銷率（筆數）
立案註銷率（筆數）是指統計期間內註銷的已立案案件數相對統計期間內立案件數的比率。
（十七）立案註銷率（金額）
立案註銷率（金額）是指統計期間內註銷的已立案案件在註銷時的估損金額相對統計期間內立案案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和的比率。
（十八）報案立案率
報案立案率是指統計期間內立案件數相對統計期間內有效報案件數的比率。
（十九）限時立案率（筆數）
限時立案率（筆數）是指統計期間內立案延遲（立案時間較報案時間的延遲）在規定時限內的立案件數占全部立案案件數的比率。
（二十）限時立案率（金額）
限時立案率（金額）是指統計期間內立案延遲（立案時間較報案時間的延遲）在規定時限內的立案案件的立案金額之和占全部立案案件立案金額總和的比率。
（二十一）報案結案率
報案結案率是指統計期間內的結案件數相對統計期間內有效報案件數的比率。
（二十二）零賠付結案率（筆數）
零賠付結案率（筆數）是指統計期間內的零賠付案件數相對統計期間內結案件數的比率。
（二十三）初次估損偏差率（代數）
初次估損偏差率（代數）是指統計區間所有結案案件初次估損金額與結案金額之間差異的代數和相對結案金額的比率。
（二十四）初次估損偏差率（絕對）
初次估損偏差率（絕對）是指統計區間所有結案案件初次估損金額與結案金額之間差異的絕對值之和相對結案金額的比率。
（二十五）已發生已報案未決賠款準備金髮展偏差率
已發生已報案未決賠款準備金髮展偏差率是指統計期初已報未決案件在統計期內已報案賠款的變化量占統計期初已發生已報告未決賠款準備金的比率。
（二十六）案件重開率（筆數）
案件重開率（筆數）是指統計期間內重開案件數相對立案件數的比率。
（二十七）案件重開率（金額）
案件重開率（金額）是指統計期間內重開案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和相對統計期間內立案案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和的比率。
（二十八）案均結案周期
案均結案周期是指統計期內結案的所有案件結案時間相對報案時間的平均延遲時長。
（二十九）案均估損金額
案均估損金額是指評估時點未決案件的平均估損金額。
（三十）案均結案金額
案均結案金額是指統計期間內結案案件的案均賠付金額。
（三十一）理賠人均產能
理賠人均產能是指理賠崗位人均的理賠案件量，其中理賠案件量指結案案件量；理賠人數指統計期間內理賠相關崗位的人員數量。
二、與未決賠款準備金管理相關的理賠指標計算公式
（一）報案註銷率
報案註銷率=報案註銷件數/接報案件數*100%
其中“報案註銷件數”指統計期間內註銷的報案未立案案件的數量，“接報案件數”指統計期間內接到的全部報案（不包括非正式報案）的數量。
該指標主要用來了解有效報案情況，監控分支機構的異常註銷情況。
（二）立案註銷率（筆數/金額）
立案註銷率（筆數）=註銷立案件數/立案件數*100%
其中“註銷立案件數”指統計期間內註銷的已立案案件的數量；“立案件數”指統計期間內完成立案處理的案件的數量。
立案註銷率（金額）=∑註銷立案案件在註銷時的估損金額/∑立案案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和*100%
“立案案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和”指統計期間內完成立案處理的案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和。
該指標主要用來監控分支機構是否通過註銷立案降低當期賠付。
（三）報案立案率
報案立案率=立案件數/有效報案件數*100%
其中“立案件數”指統計期間內理賠人員按照正常立案流程完成立案處理（包括核損立案和手工立案、但不包括系統已自動分配未決金額但尚未立案的案件）的案件的數量；“有效報案件數”=接報案件數－報案註銷件數。
該指標主要用來監控分支機構理賠人員人工立案效率（相對報案量）。
（四）限時立案率（筆數/金額）
限時立案率（筆數）=限時立案件數/立案件數*100%
其中“限時立案件數”指統計期間內完成立案處理且立案延遲在規定期限內的案件的數量；“立案件數”指統計期間內完成立案處理的案件的數量。
限時立案率（金額）=∑限時立案案件的立案金額/∑立案案件的立案金額*100%
其中“限時立案案件的立案金額”指統計期間內完成立案處理且立案延遲在規定期限內的案件的立案金額；“立案案件的立案金額”指統計期間內完成立案處理的案件的立案金額。
該指標主要用來監控分支機構理賠人員人工立案效率。
（五）報案結案率
報案結案率=（結案件數/有效報案件數）*100%
其中“結案件數”指統計期間內完成結案處理的案件的數量；“有效報案件數”=接報案件數－報案註銷件數。
該指標主要用來監控分支機構理賠人員結案處理效率（相對有效報案量）。
（六）零賠付結案率（筆數）
零賠付結案率（筆數）=賠付金額為零的案件數/結案件數*100%
其中“賠付金額為零的案件數”指在統計期間內完成結案且賠付金額為零的案件的數量；“結案件數”指統計期間內完成結案處理的案件的數量。
該指標主要用來監控零賠付水平，是否有異常零賠付。
（七）初次估損偏差率（代數/絕對）
初次估損偏差率（代數）=（∑（個案初次估損金額－個案結案金額）∕∑個案結案金額）*100%
初次估損偏差率（絕對）=（∑∣個案初次估損金額－個案結案金額∣∕∑個案結案金額）*100%
該指標主要用於監控首次估損的準確程度。其中計算代數偏差率時，案件之間的估損正負偏差可以相互抵消；計算絕對偏差率時，案件之間的估損偏差不能相互抵消。
（八）已發生已報案未決賠款準備金髮展偏差率
已發生已報案未決賠款準備金髮展偏差率=統計期初已報未決案件在統計期內已報案賠款的變化量/統計期初已發生已報告未決賠款準備金*100%
該指標用來反映統計期初未決賠案估損的及時性及充足性。
（九）案件重開率（筆數/金額）
案件重開率（筆數）=重開案件數/立案件數*100%
其中“重開案件數”指統計期間內對已決案件在原報案號下進行重新立案處理的案件的數量（同一案件多次重開算多件）；“立案件數”指統計期間內完成立案處理的案件的數量。
案件重開率（金額）=∑重開案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和/∑立案案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和*100%
其中“重開案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和”指統計期間內對已決案件在原報案號下進行重新立案後在統計時點上的賠付金額與估損金額之和；“立案案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和”指統計期間內完成立案處理的案件在統計時點上的賠付金額與估損金額之和。
該指標用來通過監控重開案件變化，反映結案流程是否正常。
（十）案均結案周期
案均結案周期=∑（結案時間－報案時間）/結案件數
該指標反映公司案件處理在時間方面的效率，可用於監測分支機構是否人為調整案件處理速度。
（十一）案均估損金額
案均估損金額=∑評估時點未決案件的估損金額/未決案件件數
該指標可用來反映評估時點的估損平均水平。
（十二）案均結案金額
案均結案金額=∑統計期間內結案案件的賠付金額/結案案件件數
該指標用於反映統計期間案均的賠付水平。
（十三）理賠人均產能
理賠人均產能=∑理賠案件量/理賠人數*100%
其中“理賠案件量”指結案案件量，即統計期間內完成結案處理的案件的數量；“理賠人數”指統計期間內理賠相關崗位的人員數量。
該指標用來反映理賠部門案件處理效率。
