保定市城鎮基本醫療保險門診特殊疾病鑑定辦法
第一條為進一步規範我市城鎮基本醫療保險門診特殊疾病管理工作，根據國家、省城鎮基本醫療保險有關規定和保定市人民政府辦公廳《關於加快推進城鎮基本醫療保險生育保險市級統籌工作的實施意見》（保市政辦〔2014〕35號），制訂本辦法。
第二條本辦法所指門診特殊疾病包括門診大病和門診慢性病，參保職工和城鎮居民可申請鑑定的門診特殊疾病病種範圍分別按《保定市人力資源和社會保障局關於印發<保定市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法>的通知》（保人社字〔2015〕26號）和《保定市人力資源和社會保障局關於印發<保定市城鎮居民基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法>的通知》（保人社字〔2015〕20號）所確定的範圍要求執行。
門診特殊疾病種範圍的變化由市人社部門根據基金運行情況和參保人員的需求，在廣泛徵求意見的基礎上提請門診特殊疾病鑑定專家委員會適時調整。
第三條門診特殊疾病鑑定堅持保障重症、統一鑑定、流程透明、公平公正的原則。各級人力資源和社會保障部門要公開申報所需資料、鑑定流程、申報時間和受理地點，並嚴格執行，確保公平公正。
第四條門診特殊疾病鑑定標準按照《保定市城鎮基本醫療保險門診特殊疾病評審鑑定標準》執行。
第五條資料申報時間。
門診慢性病鑑定工作每年各開展一次（參保職工每年4月份申報、參保城鎮居民每年10月份申報），門診大病鑑定工作每季度開展一次。
（一）參保職工、城鎮居民申請辦理門診慢性病的，參保職工於每年4月向所在參保單位（靈活就業人員直接申報）、參保城鎮居民於每年10月向所在社區（學校）報送申報資料；參保單位於每年4月、社區（學校）於每年10月及時進行收集匯總後，向參保地人力資源和社會保障部門集中申報。
（二）參保職工、城鎮居民申請辦理門診大病的，應自每季度末月，參保職工向所在參保單位（靈活就業人員直接申報）、參保城鎮居民向所在社區（學校）報送申報資料；參保單位、社區（學校）應及時進行收集匯總，並於每季度末月25日至月末向參保地人力資源和社會保障部門集中申報。
第六條{資料申報}參保職工和城鎮居民申請辦理門診特殊疾病的，應提交以下材料：
二級以上（含二級）醫院原始病歷複印件；如為門診病歷需提供相應就診證據（掛號、交費依據和檢查檢驗報告等）和至少兩個二級以上（含二級）醫院的診斷證明。
第七條鑑定制度。
（一）門診特殊疾病鑑定實行醫療專家鑑定制度。市人力資源和社會保障行政部門負責統一組織門診特殊疾病鑑定專家：建立全市門診特殊疾病鑑定專家庫，專家庫成員從二級以上定點醫療機構具有副主任醫師以上技術職稱的臨床醫師中擇優選定；接受參保人員申報資料後，根據申報病種情況從專家庫中隨機抽取專家，對參保患者提供的申報資料進行鑑定，鑑定專家要對鑑定結論簽字並對未通過鑑定患者寫明原因。
（二）門診特殊疾病鑑定結果實行公示制度。門診特殊疾病鑑定結果由參保人員所在單位或社區予以公示，公示期限7天。公示後符合條件的由經辦機構將人員病種信息錄入屬地醫保信息系統，參保人員按規定享受門診特殊疾病醫療待遇。公示期有異議的，自公示之日起10個工作日內可向屬地人力資源和社會保障部門補充相關資料提出覆核申請，由市人力資源和社會保障行政部門組織覆核。
第八條4月申報門診特殊疾病並鑑定通過參保患者，當年7月1日享受門診特殊疾病相關待遇；10月申報門診特殊疾病並鑑定通過參保患者，次年1月1日享受門診特殊疾病相關待遇。
第九條參保人員的參保類別發生轉變後（職工轉為城鎮居民參保或城鎮居民轉為職工參保），原有門診特殊疾病待遇可申請轉移接續，經確認核准後方可按規定享受相關待遇。
第十條參保人員提供虛假資料獲得門診特殊疾病享受待遇資格的，造成醫保基金損失的，人社部門將依法予以追回；涉嫌犯罪的，將依法移送司法機關追究刑事責任。
第十一條門診特殊疾病鑑定不收取參保人員任何費用，其鑑定所需辦公用品、專家鑑定及封閉期間食宿等相關費用支出列入財政預算，專款專用。
第十二條本辦法自公布之日起實施，我市之前規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。實施過程中的有關問題由市人力資源和社會保障局負責解釋。
