下頜角截骨術
下頜角肥大的分類：
根據下頜角的形態，可將下頜角肥大分為三類：
1．下頜角後突型；
2．下頜角外翻型；
3．下頜角後突外翻形。
對東方人而言，下頜角肥大突出的最主要原因，包括下頜角過於後突，外翻或兩者兼而有之，治療的重點主要是下頜角肥大截骨上，下頜角截骨手術被認為是目前治療下頜角肥大者首選的也是最有必要的途徑。
下頜角截骨術目前也有二種方式，一是截骨術，二是磨削術
截骨術：切口起自下頜升支前緣咬合平面上外側，沿前庭溝偏頰側5mm至下頜第一雙尖牙，切開黏膜骨膜。利用“脫套”技術骨膜下分離，暴露下頜骨升支的中下部、下頜角和下頜體的後部。按術前設計用小圓鑽標記，用長柄圓鑽和擺動鋸弧形截骨，截透下頜骨外板及部分內板，尚存的部分骨連結用彎形骨鑿鑿開。分離內側的翼內肌的附麗，將截下的下頜角完整取出，截骨線打磨修整至光滑流暢。
磨削術：又稱銑骨術，切口設計及骨膜剝離同前，利用銑頭磨削下頜骨外下側，使之成楔狀改變，故此手術的效果，與前者方法有相當的不同，前者外觀及觸摸均感到到明顯改變，而此方法術後觸摸時可能仍感有明顯的方形下頜骨，但外觀卻無此症狀，故一樣有明顯的手術效果，目前比較流行！
術前準備
1身體健康無重要臟器的器質性病變如：無心臟病無肝炎腎炎肺炎等疾病 2無口腔感染源如：齲齒牙周炎口腔潰瘍等 3女性手術應避開月經期 4還應作術前血尿的常規化驗檢查胸透和心電圖等常規健康檢查 5常規拍攝面部正側位照片以備術後對比和療效評功定有條件的可以做三維頭顱CT拍攝上頜骨X線片了解上頜竇發育程度個別病例應取面模準備測量顴骨需要削除的骨量
手術方式
1手術在全麻或強化局麻下進行
3截骨線設計：根據Kamiishi截骨線設計方法在下頜曲面斷層片或在下頜骨側位片上標出下頜骨升支前緣的垂線與咬合平面的平行線與下頜骨下緣及升支後緣交點的連線為安全截骨線
4截骨：先用裂鑽或瓜形磨頭沿截骨線磨出一骨槽而後用擺鋸將下頜角截除而後用磨頭將截骨後創基打磨平滑
5咬肌肥大者將咬肌中層用組織鉗提起後用7號絲線縫合3～4針牽引線提起牽引線用電刀切除中層咬肌
6徹底止血後縫合切口加壓包紮必要時可放置負壓引流48 h
下頜角截骨術可能發生的併發症
下頜角手術畢竟不是很小的手術，它可能的併發症包括：
下頜骨骨折：
與醫生的操作有很大關係，但患者自身骨質的脆弱性會增加這種風險，可能要頜間固定或其他的及時處理，一般不會遺留嚴重後遺症，但術後恢復時間會增加。
神經損傷：
常見患者術後下唇感覺麻木，最長可達半年，因術中牽拉頦神經所致，是可以恢復的，不用特別擔心。
出血：
與很多因素有關，比較迅猛的見於面動脈破裂，但是及時處理不會引起術後嚴重後果。
下頜角不平滑：
與截骨方式有很大關係，與醫生的經驗及其審美觀均有一定關係，主要是由於角區直線截骨導致的角區與下頜骨體連線處未銜接好導致下頜體部出現一明顯突起．
有文獻報導術後遠期角區骨質有再生，但上般不會恢復至術前狀態，我們認為這往往與術中骨碎屑沖洗不淨有關。
此外還有血腫，感染，雙側不對稱的可能以及術後腫脹．
什麼是下頜角
方臉就是在雙側耳下俗稱腮部的部位膨大突出，正面觀時，面部兩側輪廓垂直向下，與下輪廓線近簡直角相交，使面部下三分之一顯得寬而闊，這就是所謂方臉形，也叫下頜角肥大。
從解剖上講，主要是由於下頜角(下頜角的一部分)骨質發育過大，或者咬肌過度肥厚造成，兩者也可兼而有之，醫學上稱之為下頜角肥大(或良性咬肌肥大)。下頜角肥大一般以雙側為多，單側的也不少見，往往與青少年身體發育期過多吃零食、嚼口香糖(或檳榔)有關，也可能是由於夜間磨牙引起。這些都使提上頜肌群(肌肉、翼肉肌等)過度鍛鍊，刺激下頜角區的肌肉和骨骼發育，最終外觀呈現“方臉畸形”。
下頜角肥大形成的原因
下頜角肥大一般以雙側為多，單側的也不少見。下頜角肥大是如何形成的呢？這往往與青少年身體發育期過多吃零食，嚼口香糖有關，也可能由於夜間磨牙引起。這些都使提頜肌群（咬肌、翼內肌等）過度鍛鍊，刺激下頜角區的肌肉和骨骼發育，最終外觀呈現“方臉畸形”。所以可認為，下頜角肥大的成因有三個。
1 下頜角部的骨性肥大
2 咬肌的過度發育凸出於兩側腮部。具體到每個患者，兩部分病因所引起的影響可能不一樣，骨性為主或肌性為主都有可能。但從臨床經驗上看，兩者往往同時伴發。
3 也有一部分患者是由於遺傳引起，追溯到其父母或親屬往往也有下頜角肥
根據下頜角截骨肥大的形態，可將下頜角肥大分為以下三種類型：①下頜角後突型 ②下頜角外翻型 ③下頜角突外翻型
對東方人而言，下頜角骨質的肥大突出是主要原因，包括下頜角過於後突、外翻或兩者兼而有之，所以治療的重點主要集中在下頜角的截骨整形上，手術被認為是目前治療下頜角肥大者首選也是最有效的途徑。
下頜角整形手術切口選擇
目前較流行的是口內切，各種切口如下：
口外切口：是在下頜角處做一個3-5厘米的切口切除下頜角。優點：手術是在直視下進行，比較安全；不需要複雜的設備、器械，可以同時將咀嚼肌部分切去。
耳後切口：是在耳後做一個3-4厘米切口切除下頜角。優點：切口相對隱蔽，操作相對簡單。
下頜下微切口：就是套用口內外聯合切口插入電鋸的0.5厘米～0.8厘米微小切口完成所有的手術過程，切口在下頜的下面，3～6個月後該切口將不明顯。優點：該方法口內沒有切口，因此手術創傷小、術後恢復快。
口內外聯合切口：套用口腔內3厘米～4厘米切口和下頜下兩個0.5厘米～0.8厘米大小切口，非常方便地去除肥大的下頜角，同時可以切除或磨削下頜骨外板和下頜緣，切除部分咬肌。優點：手術非常方便，許多初學者均採用該方法。下頜下的微切口經過一段時間恢復，痕跡將不明顯。
完全口內切口：是目前最好的手術方法。是套用口腔內3厘米～4厘米切口弧形截除肥大下頜角，同時可以切除或磨削下頜骨外板和下頜緣，可以切除部分咬肌。優點：因為整個手術只有口內切口，體表不會遺留任何手術疤痕，手術創傷相對於口內外聯合切口要小的多，恢復也明顯加快。也是因為口內入路，避免了損傷面部血管、神經的機會。手術的技術要求較高。
術後護理
1術後要求患者必須留院觀察3-5天 2術後頭面罩加壓包紮5至7天中途如無特殊情況不能拆開如拆開後應及時包紮注意檢查有無壓壞皮膚如口內傷口放置引流條則於術後48小時撥除； 3三個月內不得做面部美容按摩不得搓揉術區； 4術後6小時開始用漱口液漱口至拆線； 5術後吃流食至第五天且三個月內儘量避免用力咬較硬東西； 6術後7天拆線少食辛辣刺激食物儘量半流食
下頜角截骨恢復期：
下頜角截骨恢復期面部會有不同程度的腫脹，一般3-7天逐漸消退，術後一周左右即可拆線。但完全消腫需1個月左右，3—6個月咬肌由於附著點位置的改變及肌肉張力的變化，咬肌本身會發生自身重建性萎縮，所以6個月左右時達到最佳效果。
下頜角截骨術前注意事項
1、下頜角截骨術前要拍頭顱正、側位X片，醫生好準確判斷去除的骨量。
2、下頜角截骨術前要保持良好的情緒，保持身體健康，預防感冒。
3、下頜角截骨術前要做好各項全身常規檢查，術前二周應停止服用阿司匹林，維生素E，等活血藥，及活血中藥，月經期間不可做手術。
4、下頜角截骨術前一日應沐浴，洗淨面部，去掉面部的化妝。
5、下頜角截骨術前一周禁止吸菸，術前三天禁止飲酒。
6、 術後飲食需要注意不要吃辛辣刺激的食物
下頜角截骨術術後注意
一、術後頭面罩加壓包紮5至7天，中途如無特殊情況不能拆開，如拆開後應及時包紮，注意檢查有無壓壞皮膚，如口內傷口放置引流條，則於術後48小時撥除。二、術後6小時要用漱口液或淡鹽水漱口，保持口腔衛生直到拆線，10日後可刷牙。
三、在醫生指導下服用消炎藥5天，傷口用彈性繃帶包紮一周。
四、術後局部40度冰敷2小時以上，半臥位。術後3日內忌熱敷，術後求美者須留院觀察3到5天。
五、保持口內清潔，防止術後感染。術後6小時後可以進流食，如牛奶、果汁、肉湯等。12小時後可以進半流食，如酸牛奶、雞蛋羹、麵湯、稀飯等。直到第5天。以後逐漸過渡到正常飲食，但2個月內不應吃過硬的食品，一月內不吃辛辣食品。
六、術後兩月內避免暴力衝擊，不能做面部美容按摩。
下頜角截骨整形相關問題探討
1、是否需同時去除咬肌：臨床研究表明，下頜角截骨術後，肥大的咬肌可自行萎縮。等通過動物實驗證明，下頜角截骨術後由於肌肉附著位置的改變，肌張力發生改變，故在附麗重建的同時，咬肌會自發地發生相應的萎縮，從而變薄變短，體積會相應減小，術後長期組織學觀察可見肌纖維明顯萎縮，橫斷面面積減小呈多角形變。組織化學研究發現下頜角截骨術後肌肉中Ⅰ型肌纖維明顯減少，而ⅡA 型肌纖維和ⅡB 型肌纖維增多，而未作處理的肥大嚼肌中Ⅰ型肌纖維多，Ⅱ型肌纖維少，即術後嚼肌組織通過肌肉纖維類型的改變適應嚼肌體積改變後的功能要求。發現肥大的嚼肌標本Ⅰ型肌纖維明顯增加Ⅱ型肌纖維則明顯減少。閆炳智通過動物實驗發現，術後實驗組與對照組血清肌酸激酶活性急劇升高，但恢復至術前水平兩組所需時間有明顯不同，由肌纖維萎縮造成的肌酸激酶活性的變化要歷經很長一段時間，說明下頜角弧形截骨術後咬肌會相應萎縮。許多學者的研究表明:截骨術後,咬肌由於附著點位置的改變及肌張力的變化，術後咬肌本身會發生自身重建性萎縮。因此下頜角一次性弧形截骨術不需要行咬肌的部分切除，這樣可明顯減少術中出血，避免損傷面神經，減少了術後開口受限及咀嚼不適等併發症。
2、雙側對稱性的問題：對稱性涉及兩個方面，一方面對術前雙側對稱的下頜角肥大，手術治療後仍需保持面部對稱，去骨的範圍和量要以正常下頜骨的形態為依據，對稱性截骨與術者的經驗和技術直接相關。路海軍等用廢X光片剪出兩側下頜角截除的模型，做為術中截骨的參考。王俠等按所需截骨的大小形態製作有機玻璃截骨模板，並在模板上貼上制動裝置以保持穩定。張菊芳將厚約3mm帶孔狀白色可塑性塑膠板，按需截下頜骨大小製成導引板。另一方面對術前已存在不對稱者，術後應使之恢復對稱。對於輕度不對稱者，如果患者下頜角角度平直，甚至向後增生，可採用雙側下頜角弧形截骨整形術;如果患者側方下頜角形態良好，僅需縮窄面部的寬度，可採用雙側下頜骨外板截骨術，術中通過調整下頜角的截骨量及下頜骨外板的截骨範圍，必要時可配合下頜下緣修整，力求面部對稱。對於術前面部明顯不對稱者，有兩種手術方案：一種為僅行單側下頜角弧形截骨術或下頜骨外板截骨術。另一種方案則是針對雙側面部輪廓均需修整的患者，不僅需不等量的截除兩側下頜角區骨質以縮小骨量上的差異，而且還需要配合一側的下頜骨外板截骨術以進一步縮小下頜骨整體的寬度。
3、對口腔生理功能的影響：最大咬合力、最大開口度和最大前伸度常作為觀察和評價口腔生理功能的三項客觀指標，閆炳智等研究發現雙側下頜角弧形截骨術後短期內三者均明顯低於正常值，但3個月後恢復至正常範圍，無明顯臨床意義，認為下頜角弧形截骨術儘管由於術後咬肌會發生相應的萎縮而變薄變短，但是它對口頜系統的結構不會產生不可逆轉的破壞，對口頜系統的生理功能無明顯長期的不良影響。
下頜角肥大整形術目前已成為顱頜面外科的熱點和重點研究方向之一。對下頜角肥大的形態結構進行了詳細的研究，尤其是三維CT的臨床套用提供了更為直觀的手段，使術前診斷和手術設計更加準確;截骨方法從直線截骨、多次直線截骨到一次連續弧形截骨，更加注重下頜骨的整體塑形;新的微型手術器械的開發套用使手術的併發症較前大為減小。但對於下頜角去除後創面骨質再生的組織學及形態學觀察、下頜角截骨術後對下頜骨骨折(特別是下頜角區)發生率的影響、咬肌在下頜骨附著位置的改變對咬牙合關係是否有影響等一系列問題尚需進一步研究和探討。
下頜角截骨術後飲食
防止下頜角截骨術後感染，下頜角截骨術後兩天內禁食，主要靠輸液維持生理需要。48小時後開始進流食，如：牛奶、果汁、肉湯等。72小時後可以進半流食，如：酸牛奶、雞蛋羹、爛麵湯、稀飯等。以後逐漸過渡過到正常飲食，但一個月內不應吃過硬的食品，也不宜大笑。病人除了不用擔心下頜角截骨術中的不適外，下頜角截骨術後的疼痛也是完全可以避免的。目前有先進的;微泵;止痛儀器，能在下頜角截骨術後48小時內持續、微量地給予止痛藥，使病人的恢復處於一個愉快的心態。
風險係數
風險相對磨骨手臉來得更大,它是將肥大的下頜角和骨外版用往復鋸、直角擺鋸等將骨頭全層截開或者是矢狀截開,一旦用力過猛就會骨折,手術結束以後可以看見截下的骨頭,同時可對比雙側是否對稱,手術效果比較好,這種手術必須是要有臨床經驗的資深醫師來完成。
