手術名稱
三處髂骨截骨術
分類
骨科/先天性畸形手術/先天性髖關節脫位的手術治療/骨盆截骨術
ICD編碼
77.3903
概述
1973年，由Steel創用三處髂骨截骨術，將髖臼上方的髂骨、恥骨支和坐骨支3個部位進行截骨，使髖臼折塊游離，能更充分地旋轉，重新置放覆蓋股骨頭，建立一個符合解剖關係的穩定的髖關節。
適應症
三處髂骨截骨術適用於其他方法治療失敗的7～17歲髖脫位病人。因操作複雜，創傷廣泛，又不能改變髖臼大小和深度，一般不宜作為首選。對年齡大，股骨頭覆蓋不全的半脫臼或已發生外側骨性關節炎，用此截骨術旋轉髖臼較易覆蓋完全。
禁忌症
1.全身情況不良和手術區域皮膚有感染病灶。
2.股骨頭達不到髖臼相對平面的位置。
3.頭大臼小，關節面不一致。
4.髖關節活動度明顯受限。
5.年齡過大。
術前準備
1.牽引 術前進行患肢牽引是很必要的。除非同時行股骨縮短術。牽引能使：①攣縮的軟組織鬆弛，手術容易復位；②復位後股骨頭穩定，防止因肌肉攣縮而產生再脫位；③減輕術後股骨頭與髖臼之間的壓力，防止軟骨面受壓迫而壞死及股骨頭無菌性壞死。
除3歲以下和股骨頭向上移位輕者可採用皮膚牽引外，一般均採用克氏針脛骨結節下骨牽引，對年齡大脫位高者宜採用克氏針股骨髁上牽引。牽引時抬高床腳10～20cm，作為對抗牽引。牽引方向應取患髖輕度屈曲、與軀幹的縱軸相一致或輕度內收位牽引。若將患肢放在外展位牽引，股骨頭抵在髂骨上而受到阻擋，不能牽引下降。當股骨頭牽至髖臼平面時，患髖可逐漸外展和伸直，以牽拉攣縮的軟組織。牽引的重量開始用2～3kg，以後逐漸加重，一般不超過7～8kg。牽引時間為2～4周，如股骨頭下降不夠，可適當延長時間。病兒的年齡、病變各不相同，所需的牽引重量和時間也各異。牽引過程中應注意測量兩下肢的長度，檢查腹股溝部是否可觸及股骨頭，牽引2周后每周在牽引下攝X線片1次，以確定股骨頭的位置。待股骨頭下降到髖臼平面並維持1～2周后即可進行手術。如採用同時股骨縮短的術式，術前可不需牽引治療。
2.做好全身情況和手術區皮膚準備。
3.備血 如估計手術困難大或需同時加做其他手術者，應配血300～600ml。
4.術前必須自行排空膀胱或留置導尿。
麻醉和體位
全身麻醉或基礎麻醉加硬膜外麻醉或基礎麻醉加骶管麻醉。
仰臥位，患側臀部和背部墊高使身體向健側傾斜30°。
坐骨截骨取仰臥位，髖關節和膝關節屈曲90°，既無外展、內收，也無旋轉。
手術步驟
1.坐骨截骨
在臀紋上1cm處做一切口長7～8cm，切口與股骨長軸垂直。向外側牽開臀大肌，在坐骨結節處顯露膕繩肌起始部。在該處銳性剝離較表淺的股二頭肌，顯露半膜肌與半腱肌之間的間隙。坐骨神經位於其外側，注意保護，一般不會損傷。在半膜肌和半腱肌肌起部之間插入一彎形止血鉗，緊貼坐骨骨面，進入閉孔，抬起閉孔內肌和閉孔外肌，使止血鉗端從坐骨的下緣露出。將骨刀指向後外側，與坐骨垂直面成45°，完全切斷坐骨。將股二頭肌肌起部回復原位。臀大肌縫至深筋膜，縫合皮膚。
2.髂骨和恥骨截骨
更換手術衣、手套和手術器械，重新消毒鋪單，經髖關節前方進路，從髂骨翼翻開髂肌和臀肌，剝離縫匠肌。自髂前上棘剝離腹股溝韌帶的外側附著，並向內側翻轉。自骨盆內側骨膜下剝離髂肌和腰肌，如此可保護股部的神經和血管束。切斷髂腰肌肌止的腱性部分，顯露恥骨結節。骨膜下剝離恥骨肌，在恥骨結節內1cm處緊貼恥骨穿入一把彎止血鉗至閉孔內，穿閉孔筋膜，使止血鉗的尖端從恥骨下緣穿出。若恥骨特別厚，可在恥骨下緣穿入第2把止血鉗，使其向上觸及第1把止血鉗。將骨刀對準後內側，與垂直面成15°，切斷恥骨支。按前方進路方法完成開放復位，並按Salter法完成髂骨截骨術。
3.髖臼部分的旋轉和固定
完成髂骨、恥骨和坐骨截骨後，自骨盆內壁分離其骨膜和筋膜，游離髖臼段。用巾鉗夾持髂前下棘，向前向外、向下旋轉至能覆蓋股骨頭的位置。將從髂骨嵴取下的三角形骨塊嵌入髂骨截骨處張開的間隙中，並用2根克氏針固定。重疊縫合關節囊及分層縫合傷口。
術中注意要點
1.截骨時勿損傷重要組織 髂骨截骨時注意勿損傷坐骨神經及臀上動、靜脈；坐骨截骨時勿損傷陰部內動、靜脈和神經；恥骨截骨時勿損傷閉孔動、靜脈和神經。
2.髖臼旋轉方向應向前、向外、向下，才能起到良好覆蓋股骨頭的作用。
術後處理
三處髂骨截骨術術後石膏固定時間要延長至8～10周，12～14周三處截骨處完全癒合後才可開始扶拐下地行走。4～6個月後可獨立行走。
