嚴重急性呼吸綜合徵
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| 劉虹(副主任醫師) | 天津市傳染病醫院感染科 |
| 西醫學名： 嚴重急性呼吸綜合徵 英文名稱： SARS 其他名稱： 傳染性非典型肺炎，非典 | 主要症狀： 發熱，咳嗽，頭痛，肌肉酸痛 主要病因： 病毒感染 傳染性： 有傳染性 |
目錄
•病原學
•流行病學
•病理改變
•臨床表現
•診斷鑑別
•疾病治療
•疾病預後
•展開
•病原學
•流行病學
•病理改變
•臨床表現
•診斷鑑別
•疾病治療
•疾病預後
•展開
病原學
2003年4月16日，WHO宣布，一種新型冠狀病毒是SARS的病原，並將其命名為SARS冠狀病毒。（SARS-coronary virus,SARS-CoV）。該病毒很可能來源於動物，由於外界環境的改變和病毒適應性的增加而跨越種系屏障傳染給人類，並實現了人與人之間的傳播。該冠狀病毒為單股正鏈RNA 病毒，基因組含29736個核苷酸，其中編碼聚合酶蛋白 la\lb、 棘蛋白(S)、小膜蛋白(E)、膜蛋白(M)、核殼蛋白(N)的基因已被證實。SARS病毒有包膜，表面有棘突，對熱、乙醚、酸均敏感。該病毒的抵抗力和穩定性要優於其他人類冠狀病毒。
流行病學
傳染源
目前已知患者是本病的主要傳染源。在潛伏期既有傳染性，症狀期傳染性最強，極少數患者剛有症狀時即有傳染性，少數“超級傳染者”可感染數人至數十人。恢復期糞便中仍檢出病毒，此時是否有傳染性，仍待研究。共同暴露人群中，部分人不發病。
傳播途徑
密切接觸是主要傳播途徑。以近距離飛沫傳播和直接接觸呼吸道分泌物、體液傳播多見。氣溶膠傳播，即通過空氣污染物氣溶膠顆粒這一載體在空氣中作中距離傳播，是經空氣傳播的另一種方式，嚴重流行疫區的醫院和個別社區爆發即通過該途徑傳播。
易感人群
人群普遍易感。SARS具有顯著的家庭和職業聚集特徵,主要流行於人口密度集中的大城市。醫務人員、患者家人、與病人有社會關係的人為高危人群。早期，醫務人員的發病數多、比例高，隨著醫院內感染控制措施的落實，醫務人員發病明顯減少
SARS 的傳播模式：（1）醫護人員通過診療、護理病人被感染。特別是氣管插管、口腔檢查時容易感染。（2）家庭成員通過探視、護理病人或共同生活被感染。（3）因與病人住同一病房被傳染。（4）個別也有未明確直接接觸患者而發病。
病理改變
肺臟大體解剖主要為肺實變。從香港和加拿大的肺活檢及屍檢資料發現，不同部分的肺組織可見到早期及機化期瀰漫性肺泡損傷(DAD)。早期改變為肺水腫及透明膜形成，符合早期急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）表現。之後出現肺泡腔內細胞性纖維黏液樣機化滲出物，與極化性肺炎一致。肺間質可見單個核細胞浸潤。部分患者肺泡內可見胞質內富含空泡的多核肺細胞，電鏡下未見病毒顆粒。其他表現還有局灶性肺泡出血、小氣道內可見炎性壞死碎屑等。未見細胞核內或胞質內病毒包涵體。病理標本用多種免疫組化方法亦未發現病毒抗原成分，提示SARS的組織損傷不是病毒直接損傷，而是由於病毒誘發的細胞因子或其他因子造成的繼發性損傷，為臨床使用皮質激素治療提供了依據。部分患者出現淋巴結腫大，脾臟腫大等改變，但相對缺乏特異性。
臨床表現
潛伏期2～10天。
臨床分期
1.早期：一般為病初的1～7天。起病急，以發熱為首發症狀，體溫一般>38℃，半數以上的患者伴頭痛、關節肌肉酸痛、乏力等症狀，部分患者可有乾咳、胸痛、腹瀉等症狀；但少有上呼吸道卡他症狀，肺部體徵多不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音。X線胸片肺部陰影在發病第2天即可出現，平均在4天時出現，95%以上的患者在病程7天內出現陽性改變。
2.進展期：多發生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發熱及感染中毒症狀持續存在，肺部病變進行性加重，表現為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動後明顯。X線胸片檢查肺部陰影發展迅速，且常為多葉病變。少數患者(10%～15%)出現ARDS而危及生命。
3. 恢復期：進展期過後，體溫逐漸下降，臨床症狀緩解，肺部病變開始吸收，多數患者經2周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數重症患者可能在相當長的時間內遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院後2～3個月內逐漸恢復。
併發症
休克、心率紊亂或心功能不全、腎功能損害、肝功能損害、DIC、敗血症、消化道出血等。
診斷鑑別
醫技檢查
1.1 實驗室檢查
1.11 外周血白細胞計數一般不升高，或降低，常有淋巴細胞減少，可有血小板降低。 1.12 部分患者血清轉氨酶、乳酸脫氫酶等升高。
1.13 病原診斷--早期可用鼻咽部沖洗/吸引物、血、尿、便等標本進行病毒分離和聚合酶鏈反應(PCR)。平行檢測進展期和恢復期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽轉或出現4倍及4倍以上升高．有助於診斷和鑑別診斷，常用免疫螢光抗體法(IFA)和酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測。
1.2 胸部X線檢查早期可無異常，一般l周內逐漸出現肺紋理粗亂的間質性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變為磨玻璃影及肺實變影。可在2～3天內波及一側肺野或兩肺，約半數波及雙肺。病灶多在中下葉並呈外周分布。少數出現氣胸和縱隔氣腫。
1.3 CT可見小葉內間隔和小葉間隔增厚(碎石路樣改變)、細支氣管擴張和少量胸腔積液。病變後期部分患者肺部有纖維化改變。
診斷依據
2.1 有與SARS患者密切接觸或傳染給他人的病史。
2.2 起病急、高熱、有呼吸道和全身症狀。
2.3 血白細胞正常或降低。
2.4 有胸部影像學變化．
2.5 SARS病原學檢測陽性。
2.6 排除其他表現類似的疾病，可以做出SARS的診斷。
2.7 診斷：結合上述流行病學史、臨床症狀和體徵、一般實驗室檢查、胸部X線影像學變化，配合SARS病原學檢測陽性，排除其他表現類似的疾病，可以作出SARS的診斷。
鑑別診斷
3.1 應注意與流感鑑別，根據當時、當地流感疫情及周圍人群發病情況，無SARS流行病學依據，卡他症狀較突出，外周血淋巴細胞常增加，發病早期投以奧司他韋有助於減輕發病和症狀，必要時輔以流感和SARS的病原學檢查，可以幫助做出鑑別。
SARS的臨床診斷
4.1 根據病例的流行病學資料、症狀與體徵、實驗室檢驗、肺部影像學檢查綜合判斷進行臨床診斷，一旦病原確定，檢測方法特異，即建立確診根據病例的流行病學資料、症狀與體徵、實驗室檢驗、肺部影像學檢查綜合判斷進行臨床診斷，一旦病原確定，檢測方法特異，即建立確診例的定義。
疑似病例：1.1+2+3或1.2+2+3+4
臨床診斷病例：1.1+2+3+4或1.2+2+3+4+5
SARS重症病例診斷標準
5.1 SARS病例符合下列標準的其中1條可診斷為SARS的重症病例：
5.11 多葉病變或X線胸片48小時內病灶進展>50%
5.12 呼吸困難，呼吸頻率>30次/分
5.13 低氧血症，吸氧3-5升/分條件下，SaO2< 93%，或氧合指數<300mmHg。
5.14 出現休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合徵）。
疾病治療
目前該病還缺乏特異性治療手段。強調在個體治療過程中診斷病人的不同情況採取應對措施。臨床上以對症治療和針對併發症的治療為主。治療總原則為早期發現，早期隔離，早期治療。所有的患者應集中隔離治療，疑似患者和確診患者應分別治療。在目前治療尚不明確的情況下，應避免多種藥物長期大劑量的聯合使用。
1.監測病情
多數病人在發病2周后進入進展期，應密切觀察病情變化，檢測症狀，體溫，呼吸頻率，血氧分壓，血象，胸片，心肝腎功能等。
2.一般和對症治療
臥床休息，避免勞累，注意保持水電解質平衡，咳嗽劇烈者給予鎮咳處理。
2.1發熱超過38.5℃者，可給予物理降溫，如冰敷，乙醇擦浴，降溫毯等。兒童禁用水楊酸類解熱鎮痛藥。
2.2出現氣促或者PO2<70mmHg，或SpO2<93%給予持續鼻導管或面罩吸氧
3.糖皮質激素的套用 有以下指證之一者即可套用
①有嚴重中毒症狀，高燒3日不退。
②48小時內肺部陰影進展超過50%。
③有急性肺損傷或出現ARDS。
一般成人劑量相當於甲潑尼龍每天80-320mmHg，必要時可適當增加劑量，大劑量套用時間不宜過長。應同時套用制酸劑或胃黏膜保護劑，還應警惕骨缺血改變和繼發性感染，包括細菌和（或）真菌感染，以及原已穩定的結合病灶進展或擴散。
4.早期抗病毒藥物 目前尚無針對性藥物，早期可試用蛋白酶類抑制劑類藥物如洛匹那韋（lopinavir）以及利托那韋（ritonavir）等。
5.增強免疫功能的藥物 重症患者可試用增強免疫功能的藥物，如胸腺肽，丙種球蛋白等，但是尚無肯定療效，不推薦常規使用。恢復期患者血清的臨床療效尚待評估。
6.心理治療 對疑似病例，應安排合理收住條件，減少患者對院內交叉感染的擔憂。對確診病例，要加強關懷與解釋，引導患者加強對本病的自限性和可治癒的認識。
7.重症患者的治療
儘管大多數SARS患者的病情可以自然緩解，但仍有30%左右的患者屬於重症病例，可能進展至急性肺損傷或ARDS。對這部分病人必須嚴密動態觀察，加強監護，及時給予呼吸支持，合理使用糖皮質激素，加強營養支持和器官功能保護。注意水電解質平衡，預防和治療激發感染，及時處理併發症。有條件者，儘可能收入重症監護病房。
8.使用無創正壓機械通氣（NPPV）的套用指證：①呼吸頻率>30次/分；②吸氧5L/min條件下，SpO2<93%。禁忌症為：①有危及生命的情況下，應緊急氣管插管；②意識障礙；③嘔吐、上消化道出血④氣道分泌物多和排痰障礙；⑤不能配合NPPV治療；⑥血流動力學不穩定和有多器官功能損害。
模式使用持續氣道正壓通氣（CPAP），壓力水平一般為4-10cmH2O;吸入氧流量為一般為5-8L/min;維持血氧飽和度>93%，或壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP），PEEP水平一般為4-10cmH2O,吸氣壓力水平一般為10-20cmH2O.NPPV應持續套用，暫停時間不宜套用30分鐘，直到緩解為止。
若病人不接受NPPV或氧飽和度改善不滿意，應及時進行有創通氣治療。若病人出現休克或MODS，給予相應支持治療。在MODS中，肺，腎衰竭，消化道出血和DIC發生率較高。臟器損害愈多，病死率愈高，2個或2個臟器以上衰竭的病死率約為69%。早期防治中斷惡性循環，是提高治癒率的重要環節。
疾病預後
大部分患者都可以經綜合治療後痊癒，少數患者可進展至ARDS甚至死亡。根據我國衛生部公布的資料，我國患者的病死率為10.7%，根據WHO公布的資料，全球平均病死率為10.88%。重型患者，患有其他嚴重基礎疾病的患者病死率明顯升高。少數重症患者出院後隨訪發現肺部有不同程度纖維化。
疾病預防
一 控制傳染源
SARS的傳染源主要是患者，因此在疫情流行期間及早隔離患者是疫情控制的關鍵。要做到早期發現，早期隔離，早期治療。
二 切斷傳播途徑
SARS的傳播主要是通過人與人之間傳播，因此切斷這一途徑是控制SARS的關鍵。應選擇合格的專科醫院作為定點收治醫院。建立健全預防院內感染制度，避免醫務人員的感染。合理使用防護用具。
三 保護易感人群
目前滅活疫苗正在研製中，已進入臨床實驗階段。醫護人員和其他人員進入病區時，應注意做好防護工作。
專家觀點
SARS病毒不大可能在短期內被“消滅”和自動消失，SARS在人類再次出現的可能性很大。再次發生SARS疫情的時間， 主要與病毒侵襲人類的時間有關，不一定表現為冬春高發。動物攜帶病毒的季節性分布、人類接觸感染動物的機會等都將影響再次發生疫情的時間。動物仍然是病毒的可能來源，人群對SARS病毒仍然普遍易感。
SARS對人類的威脅以及危害將是長期的，再次發生疫情，甚至較大規模流行的可能性依然存在，從某種程度上說，散發的、來自動物的病毒引起的病例是防不勝防的，但其蔓延傳播情況與人口密度、人口流動以及採取的預防控制策略以及措施密切相關。
從2002－2003年防治工作的經驗、醫院內感染控制工作已得到了加強、診斷試劑等已開始套用，有利於及時發現病人。所以，SARS是可防可治的。
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