手術名稱
高位顳下頜關節成形術
別名
顳下頜關節高位成形術；high position arthroplasty of TMJ；high position temporomandibular arthroplasty；superior position arthroplasty of temporomandibular joint；superior position arthroplasty of TMJ
分類
口腔科/顳下頜關節手術/真性顳下頜關節強直手術
ICD編碼
76.5 01
適應症
高位顳下頜關節成形術適用於病變局限於關節窩與髁狀突之間的關節強直。
禁忌症
1.假性或關節外強直。
2.關節強直合併化膿性中耳炎，待炎症控制後方可手術。
術前準備
1.常規作雙側關節X線檢查，明確病變部位、性質和範圍，並需查明無關節外粘連性病變，以便作好術前設計。
2.注意檢查外耳道有無分泌物，患中耳炎者應先作治療。
3.計畫在術中放入插補物者，事先備好插入材料，消毒備用。常規配血備用。
麻醉和體位
1.病變局限的成年病人，可選用局麻。
2.病變廣泛或兒童病人，宜用全麻，採用清醒鼻腔盲探插管，並作好氣管造口準備。
3.仰臥位，頭偏向對側。
顳下頜關節手術徑路
進入顳下頜關節手術途徑有許多種，但基本手術進路有耳前、耳後、耳周、口內和頜下切口。理想的切口要求顯露充分，不損傷面神經，並最少損害容貌。術者必須熟悉解剖，了解每一切口的特點，根據病變的性質、範圍和手術類型作出選擇。
（1）耳前切口：耳前切口是暴露顳下頜關節的主要途徑，接近髁狀突，易於進入和直接暴露關節，特別對關節外側面和前面的顯露較好，是最常用的一種切口。缺點是解剖路線通過富於血管及面神經分布區，影響手術野的暴露，且有損傷面神經顳支及顴支的危險。另外遺留耳前瘢痕，對面容有一定的影響。耳前切口形式有各種變異，但基本皮膚切口都位於關節後耳麵皮膚交界處，切口下端不超過耳垂附著，以防損傷面神經乾，切口的上端以不同角度向顳部髮際內和耳前延伸，如耳前垂直切口、角形切口、拐杖形切口、問號形切口及倒“L”形切口等。
①耳前垂直切口：
A.切口設計：切口線自耳輪腳開始，沿耳前褶皺向下至耳垂附著處，必要時切口線上端可再往上延伸。
B.切開與翻瓣：沿切口線切開皮膚及皮下組織，作皮下潛行分離，向前翻開皮瓣約2cm，並縫合固定到前方皮膚上以作牽引。
C.顯露關節囊：在切口內沿外耳道軟骨與腮腺筋膜之間向深部分離，暴露出顴弓根部。然後移動下頜骨，觸及髁狀突的位置後，繼續作鈍性解剖，顯露關節窩外側緣與關節囊。此時淺面重要結構，包括顳淺動靜脈、腮腺和經過這個區域的面神經分支，都被牽拉到前方而不致損傷。
②耳前角形切口：
A.切口設計：先用亞甲藍在皮膚上域出髁狀突、關節窩、關節結節及顴弓的骨性標誌，再沿耳前褶皺作垂直切口線，上平顴弓，下不超過耳垂，然後在顴弓平面作一水平切口線，此切口與垂直切口上端成直角或鈍角，長約2.5cm左右。
B.切開與翻瓣：沿切口線切開皮膚，自腮腺筋膜淺面剝離，向前下翻開皮瓣，可將皮瓣縫合固定於前方皮膚上。垂直切口不宜切開太深，注意勿損傷顳淺動、靜脈及耳顳神經，顯露後可將其拉向後方。向下分離深部組織勿超過耳垂標誌，以防損傷面神經乾。
C.解剖面神經、顯露關節囊：同皮膚水平切口一致切開腮腺嚼肌筋膜，沿此切口用鈍分離法解剖面神經顳支與顴支，覓見後，即沿神經走向從腮腺實質中予以游離，用橡皮片將其牽拉向前方保護之。再與皮膚垂直切口一致切開腮腺嚼肌筋膜，自腮腺內分出顳淺動、靜脈及耳顳神經並拉向後方，此時若遇到面橫動脈則需切斷結紮，然後向前下翻開腮腺及其筋膜組織瓣，即可顯露顳下頜韌帶及關節囊。
③耳前拐杖形切口：
A.切口設計：自耳輪腳沿耳前褶皺向下作一垂直切口，下端止於耳垂附著處，再由此切口的上端向前上髮際內作一斜切口，長約2.5cm，兩切口夾角約120°～150°，轉彎處使呈弧形。
B.切開與分離：沿切口線切開皮膚與皮下組織，在顳部將切口加深至顳筋膜，在垂直切口內自外耳道軟骨和腮腺後緣之間作鈍性分離，將顳淺血管自腮腺上極分出，牽至傷口後方或予以切斷結紮，即可向前推開腮腺，顯露關節囊後面。
C.掀起筋膜組織瓣、顯露關節囊：自顴弓根處斜向前上與皮膚切口一致切開顳筋膜淺層，自顳筋膜深淺兩層之間向下分離至顴弓上緣，切開顳筋膜淺層在顴弓外側面的附麗，再用骨膜剝離器自骨面向下剝離，剝開腮腺嚼肌筋膜在顴弓下緣的附麗，再繼續向下分離，即可掀起包含顳筋膜、顴弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其淺層結構的組織瓣，充分顯露顳下頜韌帶及關節囊，面神經分支在此組織瓣內而得到保護。
（2）耳後切口：切口自耳郭上附著髮際處開始，旁開耳郭后褶皺3～5mm，向下延伸至乳突尖。切開皮膚、皮下組織及耳後肌，深至乳突筋膜及其上方顳筋膜的淺面。在此平面圍繞外耳道向前分離，通過鈍性和銳性解剖，顯露外耳道上面和下面，於骨性和軟骨外耳道交界處將其完全切斷。然後在耳後切口的上面切開顳筋膜，自顳肌表面向前下分離到顳筋膜深淺兩層分叉處，抬起顳筋膜淺層及其在顴弓上緣的附著處，再切開顴弓根處骨膜，向前下剝離，分開附著在顴弓下緣的腮腺嚼肌筋膜即可顯露顳下頜韌帶及關節囊。
耳後切口瘢痕隱蔽，很少有面神經顳支損傷的危險，對關節手術能提供良好的顯露，但可引起外耳道狹窄及耳軟骨感染，臨床上已很少套用。
（3）耳周切口：耳周切口自耳屏前向上，至耳輪上附著處轉向後，沿耳郭附著根部向後下至乳突尖。切口上後部分可直接切到骨面，自骨面向前下剝離，暴露顴弓根部及關節窩。軟骨性外耳道很容易自骨膜游離，除其最下緣外，均可游離到與骨性外耳道接合處。切口耳前部分，在無血管平面直接加深到軟骨性外耳道。耳前和耳後切口分離至骨膜後，在顴弓根上方相連線，將關節凹淺面組織拉向前方以暴露關節囊淺面，由於耳被拉至後下方，而獲得關節區有效暴露。
耳周切口實際為耳後和耳前切口的聯合，具有耳後切口的優點，但不切斷軟骨外耳道，避免了外耳道狹窄和軟骨感染的危險。
（4）口內切口：切口由咬平面上方1cm，沿下頜升支前緣垂直向下，再向前延伸至下頜第3磨牙頰側。全層切開至骨面，向上翻轉黏骨膜瓣直到顳肌附著處。然後向後作骨膜下剝離，顯露升支外側面及髁狀突頸部，再將升支後緣牽拉器置入，推開保護軟組織，以顯露手術區。
口內途徑顯露關節，手術安全，不需作皮膚切口，但顯露不充分，並需要充足的光源和適宜的牽拉器，可提供髁狀突頸部截開和髁狀突切除手術的顯露。
（5）改良頜下切口：典型的頜下途徑（Risdon法）對髁狀突頸部手術難以施行垂直操作，而將下頜升支後途徑與頜下途徑結合，則有助於顯露，下面介紹這種改良頜下切口。
自耳垂下後1cm處開始，平下頜升支後緣，向下繞下頜角，再距下頜下緣1.5cm處平行向前，至嚼肌附麗前2cm處作一弧形切口。切開皮膚、皮下及頸闊肌，在下頜角或角前切跡處，解剖出面神經下頜緣支，結紮剪斷頜外動脈及面前靜脈。然後沿胸鎖乳突肌和腮腺之間，於腮腺筋膜外作銳性分離，使腮腺與胸鎖乳突肌及深面組織分開，再切開下頜下緣骨膜及嚼肌附麗，用骨膜剝離器自骨面向上剝離，並切斷升支後緣骨膜。由於腮腺下極已被游離，當向上牽拉升支外側軟組織瓣時，腮腺亦隨軟組織瓣向上翻起，而使向上牽拉的阻力減小，這樣下頜升支上部及髁狀突則可得到較好的顯露。
手術步驟
1.切口及顯露
作耳前拐杖形切口，顯露關節囊（詳見“顳下頜關節手術”），再在關節囊表面作T形或角形切口，自骨面剝離，充分顯露骨粘連病變區及周圍正常結構。
2.截骨
在相當關節窩平面以下與髁狀突頸部之間截除0.5～1cm左右一段骨質，根據骨粘連病變範圍儘可能高位截骨，一般取骨球最厚處的下方作為截骨線。先用鑽在載骨處鑽上兩排小孔，然後用峨眉鑿、平鑿由淺入深鑿去鑽孔之間的骨質。當接近內側骨板時，再用骨鑿將其震開，然後牽拉下頜骨向下，用咬骨鉗咬去顱側斷端增厚的骨質。
3.修整截骨間隙
用咬骨鉗修整骨斷端，使下頜升支斷端呈圓突狀，特別注意除去內側緣骨刺，使截骨間隙深淺面寬度一致。
4.放置插補物
有人主張形成寬截骨間隙使兩斷端不再接觸，不在截骨間隙內放置插補物。但多數學者主張在截骨間隙內放置插補物，其目的是：①隔離骨斷面，防止骨斷端再粘連，減少復發；②充填截骨間隙，恢復下頜升支高度，防止開。
髁狀突頸部截骨可插入不同的自體組織和異質材料，間置方法隨插入物而有不同，舉例如下：①顳筋膜瓣間置法：由耳前拐杖形切口弧形部分向上作一輔助切口，翻開頭皮，以顳淺動脈為蒂，形成5cm×3cm帶淺筋膜的顳筋膜瓣，將此瓣翻轉，游離端朝下，插入截骨間隙內，並與間隙深面及前後組織縫合固定使骨斷面得以隔離。②矽橡膠間置法：術前製備好矽膠帽，帽的高度約為1.5cm左右，消毒備用。用時稍加修剪，套在髁突斷端上，用鋼絲結紮固定。也可用薄的矽膠片包繞髁狀突斷端，或將矽膠塊修剪成適當形狀，襯墊於截骨斷面之間。由於矽橡膠不與組織相結合，且在其周圍有一層纖維被膜形成，從而起到隔離骨斷面的作用。③鈦板間置法：術前取2.5cm×2cm鈦板一塊，厚約1mm左右，在板的一端鑽兩個孔，修剪四角，消毒備用。手術時將鈦板按新形成的關節窩形狀成形，彎折有孔的一端，使鋼板與關節窩及關節窩外側緣貼合，用螺釘將鈦板固定於關節結節及關節窩外側緣上，或用鋼絲結紮固定。另外，鈦板間置可與顳筋膜瓣插入同時套用，以隔離斷面。
5.縫合包紮
沖洗、止血，分層縫合傷口，加壓包紮。必要時安置橡皮片引流。
術中注意要點
1.作耳前切口顯露時，要防止損傷面神經顳支及顴支。在解剖上，此兩支穿出腮腺上緣越過顴弓時，位於顴弓骨膜、顳筋膜淺層及顳淺筋膜三層混合的緻密纖維組織之中，再在顳部淺筋膜內穿行向上。因此，必須在顳筋膜淺層和顴弓骨膜的深面向下翻瓣，面神經顴、顳支方可得到保護。
2.髁狀突周圍血管豐富，頜內動脈走行於髁頸與蝶下頜韌帶之間，與髁頸僅隔以骨膜，在髁頸部位截骨，要特別注意以下幾點，以防損傷頜內動脈：①用骨鑿鑿骨要遵循正確操作方法，切忌在一處鑿骨太深或用暴力敲擊，以防穿通深面損傷血管；②接近內側骨板時，用寬剝離器墊在髁頸內側，保護深面血管，以防骨鑿失控滑脫刺破血管；③用咬骨鉗咬骨時，應先剝離骨膜，推開深面軟組織，切忌撕扭，以防撕破血管。如果不慎損傷頜內動脈，出血相當兇猛，因為強直關節尚未斷離，無法顯露鉗夾血管，需緊急用碘仿紗條填塞出血部位，同時快速輸血，保持血壓穩定。然後再將截骨處斷開，拉開下頜骨，覓出頜內動脈，予以縫扎，必要時需先結紮頸外動脈。
3.關節窩與顱中窩僅以薄骨板相隔，關節窩頂壁腦面的前內側有腦膜中動脈通過。高位截骨要注意：①截骨平面以顴弓為標誌，顴弓下緣相當於顱底平面，切骨應低於顴弓下緣；②鑿骨時，骨鑿切勿垂直於顱底，禁用暴力敲擊；③修整關節窩，宜用磨頭打磨，避免用骨鑿去骨，以防發生顱底骨折，損傷腦膜中動脈，引起顱內血腫。
術後處理
高位顳下頜關節成形術術後做如下處理：
1.嚴密觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢，及時抽吸口咽部及鼻腔內分泌物，注意觀察有無下頜後退或舌後墜引起的呼吸道阻塞現象，必要時作氣管造口。
2.觀察神志、瞳孔變化，注意有無顱腦損傷體徵，發現異常情況，立即請神經外科會診。
3.常規套用抗生素（靜滴或肌肉）5～7d，預防傷口感染，術後第1～2d可套用地塞米松5～10mg，霧化吸入3/d，有喉水腫徵象者增加霧化次數。
4.術後24h抽出引流條，6～7d拆除縫線。
5.術後流食3～5d，以後改半流食，術後1周開始練習開口活動，堅持半年。
6.為減輕或防止雙側關節強直術後開，可在磨牙面上墊橡皮，頜間牽引2周左右。
併發症
1.呼吸道梗阻 關節強直病人口咽腔狹小，截骨手術後，特別是雙側關節強直的病人，由於下頜後退，咽腔更縮小，術後若未清醒即拔除麻醉插管，極易因舌後墜而發生窒息。另外小兒病人，由於盲探插管損傷或手術時間較長，也容易發生喉頭水腫而引起呼吸道阻塞。因此必須完全清醒方可拔管，同時作好氣管造口準備，並積極防治喉水腫，避免呼吸道阻塞發生。
2.術後開及下頜偏斜 關節強直截骨後，由於升支變短，支點前移，下頜骨向後上旋轉，雙側病人則發生開，單側者主要表現下頜向患側偏斜。開可通過頜間牽引改善，下頜偏斜可戴用斜面導板矯正。
3.術後傷口感染 關節強直手術如果發生感染，易導致術後復發，因此術前必須做好皮膚準備，術中嚴格無菌操作，積極預防傷口感染髮生。術後要嚴密觀察傷口，注意局部腫脹消退情況，有感染徵象應及時處理，如全身改用廣譜抗生素靜滴，局部引流積血、積液等。如果傷口已經化膿，應及時引流，對插入異質材料者，應予以取出。
4.關節強直復發 據文獻報導，復發率在10%～25%之間。復發以術後1～2年內最多，以後隨時間的延長，復發的機會趨於減少。復發原因尚不完全明了，但與病人年齡、手術方式、技巧等有密切關係。
