馬蹄形膿腫

馬蹄形膿腫又稱全馬蹄形肛周膿腫,較為少見,男性多見,多數為20~40歲的青壯年。其多由坐骨直腸窩膿腫未及時診治發展而來,特點是常從單側臀部紅腫起病,很快蔓延至整個臀部,尾骨側多見,少見會陰側。疼痛劇烈,多伴有全身高熱症狀,膿腫破潰或切開後常形成肛瘺。常見的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌,偶有厭氧性細菌和結核桿菌,常由多種病原菌混合感染引起。

病因

坐骨直腸窩感染後,若未能及時切開引流,感染從一側環形向括約肌間隙、肛提肌上間隙或對側坐骨直腸間隙發展,形成複雜的馬蹄形膿腫。

中醫稱為肛癰,其病因為過食辛辣肥甘、醇酒等物,損傷脾胃,濕熱內生,下注大腸,蘊阻肛門;或肛門破損染毒,致經絡阻塞,氣血凝滯而成;或肺腎陰虛,濕熱痰濁下注,凝聚肛門,郁久熱勝肉腐,發為本病。

臨床表現

馬蹄形膿腫為多個間隙的複合感染,感染範圍大而深。發病時首先表現為患側出現持續性脹痛,逐漸加重,繼而為持續性跳痛,坐立不安,排便或行走時疼痛加劇,可有排尿困難和里急後重現象,逐漸蔓延至對側。也有早期單側症狀不顯著,雙側起病時方表現出明顯局部紅腫熱痛症狀。全身感染症狀明顯,發熱為最常見的臨床症狀。早期局部體徵不明顯,以後出現臀部廣泛紅腫,局部觸診或肛門指診時有深壓痛,甚至波動感。

檢查

根據肛周表現或全身感染症狀結合直腸指診,一般診斷並不難。血常規常提示白細胞及中性粒細胞有不同程度的增加。肛周皮膚進針穿刺抽出膿液即可確診。必要時可作直腸超聲協助診斷,有助於了解感染範圍的大小、位置及與肛周肌肉間的關係。

診斷

1.臨床症狀

肛周持續性劇痛,受壓或咳嗽時加重;可有全身乏力,發熱等感染表現。

2.體徵

肛旁皮膚有明顯紅斑,伴硬結和觸痛,可以波動感,為肛周膿腫;直腸指診,患側有壓痛性腫塊為坐骨直腸窩膿腫;直腸上部的前側壁外有壓痛,隆起為骨盆直腸膿腫;直腸指診在直腸後壁有壓痛,隆起和波動感,為直腸後壁膿腫,高位肌間膿腫,肛周外觀無特殊,直腸指診在肛管上端或下端捫及表面光滑,卵圓形,邊緣整齊,質硬,壓痛的腫塊,或有波動者為高位肌間膿腫。

3.肛門鏡檢

有時可看到開口,若在周圍加壓,還可見到膿液自開口流出。

肛周皮膚進針穿刺抽出膿液即可確診。肛周膿腫擴張到坐骨直腸窩時,易與血栓性外痔相混淆,應注意鑑別。

治療

1.非手術治療

①抗生素治療:可聯合選用2~3種對革蘭陰性桿菌有效的抗生素;②溫水坐浴;③局部理療;④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時引起的疼痛。

2.手術治療

膿腫切開引流是治療馬蹄形膿腫的主要方法,一旦診斷明確,應及早切開引流。

目前常用的手術方式有:①膿腫切開引流術;②膿腫切開根治術;③膿腫一次切開掛線術;④分期手術。

馬蹄形膿腫病變範圍大,一期引流,擇期行肛瘺手術為常用手術方式。一次根治多採用主灶切開對口引流術。主灶切口位置選擇很重要,是能否一次性根治的關鍵點。根據“索羅門定律”並結合臨床,多選擇尾骨正後方略偏向一側做主灶切口,根據感染範圍在雙側臀部分別做對口引流。多留置引流管或引流條,術後需進行規律換藥、沖洗膿腔以達到引流目的。

預後

1.一期癒合

發病後及早切開、通暢引流。準確尋找並處理肛隱窩(即內口)的感染,可達到一期癒合,不形成肛瘺者,無需再次手術。

2.反覆手術

肛瘺未規律、及時診治的患者,膿腫有自行破潰的可能。破潰後膿液流出,局部腫痛及全身發熱症狀可緩解,感染範圍逐漸局限,最終形成肛瘺。行單純引流術而未能徹底處理內口者,也會形成肛瘺,需再次手術。

3.全身性感染

本病引起的全身發熱中毒症狀明顯,如不能早期及時治療,最終可導致全身性膿毒血症和敗血症。診斷及治療方面的延誤(大多數延誤時間為1周以上)和患有相關疾病(糖尿病、肥胖、惡性腫瘤、AIDS、結合及免疫損害)是引起全身性感染的主要因素。

預防

少食辛辣、肥甘、醇酒等物;生活規律,避免熬夜及過度勞累;積極治療相關病變,如肛竇炎、直腸炎等;患病後儘早治療,防止病變範圍擴大。

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