手術名稱
顱骨骨髓炎手術
分類
神經外科/顱腦炎性疾病手術
ICD編碼
01.2501
概述
顱骨骨髓炎開始時炎症可局限於板障內，局部表現有紅腫熱痛，全身發熱，白細胞增高。若炎症不及時控制，感染繼續擴散，可形成骨膜下、硬腦膜外、硬腦膜下或腦膿腫。若治療不徹底而遷延至慢性期，可形成反覆的創口感染，竇道形成，長期不愈，甚至排出死骨片。在急性期應該用足夠大劑量的抗生素治療，若已形成膿腫，則切開引流，感染局限後應行手術，徹底清除死骨、肉芽組織及竇道壞死組織。
適應症
顱骨骨髓炎手術適用於：
1.顱骨骨髓炎已形成頭皮或骨膜下膿腫者。
2.慢性顱骨骨髓炎，多次引流、清創不愈，提示病變骨質或硬腦膜外膿腫或肉芽組織清理不徹底，應行徹底手術。
3.鼻源性、耳源性和血行性顱骨骨髓炎，除清除病變骨質手術外，對原發感染灶亦應進行處理。
4.骨瓣開顱術後，局部感染引起顱骨壞死，應將壞死骨瓣摘除。
5.開放傷顱骨粉碎骨折引起顱骨骨髓炎，經顱骨X線攝片證實者，術中應同時注意清除各類異物。
術前準備
1.詳細了解有無感染向顱內擴展。
2.術前應行竇道細菌培養及抗生素藥物敏感試驗。術前3天開始套用有效抗菌藥物，損傷性顱骨骨髓炎術前應注射破傷風抗毒血清。
麻醉和體位
可用頭皮普魯卡因局部浸潤麻醉、區域阻滯麻醉或全身麻醉。手術體位大多數可採用仰臥位或側臥位；若手術位置需要，在必要時也可採用俯臥位，但體位應以做到便於充分顯露病灶為原則。
手術步驟
1.切口
頭皮切口應根據病變的不同部位與範圍大小而設計。一般原則是，要求能充分顯露感染顱骨，又能保證頭皮血液供應，最後縫合時皮膚不要過於緊張以免造成壞死。同時，還應注意美觀。一般多選用“S”形切口或馬蹄形切口。
2.顯露病變顱骨
沿切口線方向，切開頭皮，將皮膚竇道部距創緣0.2cm切除，並行創口細菌培養，充分顯露出病變顱骨。
3.病灶顱骨的處理
必須全部切除，充分暴露出病變顱骨四周的正常顱骨與正常硬腦膜，達到充分清除壞死組織、肉芽組織、死骨、骨膜下積膿、板障內積膿與周圍的象牙樣變骨質。清除病變顱骨的方法是在病變顱骨骨髓炎區行顱骨鑽孔，用咬骨鉗將病變骨分塊咬除，或在鄰近正常顱骨處鑽孔，咬除一圈骨質一併去除病變顱骨。
4.清除硬腦膜肉芽組織
去除病變顱骨後，應同時一併清除異物、死骨和肉芽組織。硬腦膜上的肉芽組織套用刮匙輕柔、細心地刮除，若組織較厚，亦可小心用刀片削除瘢痕化組織，但避免切破硬腦膜，一旦發現切破，隨即縫補。感染處清除後，應另換消毒巾，清潔器械，於骨創外咬除到顯露正常硬腦膜1cm處，用含青黴素、鏈黴素粉劑的骨蠟塗布止血，並反覆以每500ml生理鹽水內溶解8萬～16萬U慶大霉黴素液沖洗創口，常規行細菌培養。
5.創口處理
清創止血後，傷口內再放入青黴素20萬U與鏈黴素0.3～0.5g粉劑，常規放橡皮空心引流，全層間斷縫合切口。若有急性感染可能，可部分縫合切口或將切口敞開，填塞碘仿紗條或浸有抗生素紗條，包紮創口。
術中注意要點
1.病變顱骨必須全部切除，即咬除所有粗糙、灰暗、無光澤的骨質，直至板障出血的健康顱骨。
2.硬腦膜外肉芽組織一併清除，必須顯露出病變四周的正常硬腦膜，藉以清除硬腦膜外感染灶或膿腫。
3.應儘量避免切破硬腦膜，一旦切破硬腦膜，隨即及時縫補。
術後處理
1.注意引流管的通暢，一般在術後48h拔除。若分泌物多，亦可推遲至3～4d拔除。
2.切口癒合後，缺損顱骨應在1年後進行修補為宜。
併發症
1.全身或局部感染。
2.因清創過程中止血不徹底或引流不暢，可能引起頭皮下積血而形成血腫，易導致術後局部感染，應及時檢查和處理。
3.清創不徹底，易遺留炎性肉芽組織、死骨與異物，可導致炎症的再發生與膿腫形成，應及時檢查和處理。
4.術後體溫上升，創口流液，並有頭痛等全身性中毒症狀出現時，就考慮有顱內炎症之可能，應及時作腰穿，以明確診斷，積極治療，並行全身用藥及鞘內給藥。
5.若有腦脊液漏，應及時行手術修補。
